上消化道出血专题知识宣讲专家讲座

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第1页定义(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引发出血，也包含胃空肠吻合术后空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第2页上消化道出血最常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第3页病因(Etiology)食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第4页RefluxEsophagitis(Esophagealerosions)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第5页Mid-esophagealdiverticulum(tractiontype)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第6页Sherryspots(redcolorsign)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第7页BleedingEsophagealVarices上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第8页MalloryWeisssyndrome上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第9页病因(Etiology)胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)血管瘤(Angiomaofstomach)Dieulafoysyndrome

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第10页胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第11页GastricAngiodysplasias上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第12页病因(Etiology)十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第13页Duodenalulcerwithvisiblevessel.Duodenalulcerwithoozebleeding.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第14页Bigduodenalulcerontheposteriorwallwithhematinpigmentatthebaseandeasybleedingmucosa.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第15页Multiplepepticulcerationsoftheduodenalbulbwithatypicalappearance.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第16页病因(Etiology)空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡(Jejunalulcer)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第17页病因(Etiology)胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)胆囊或胆管癌胆总管引流造成压迫坏死上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第18页病因(Etiology)胰腺疾病：胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿---溃破累及十二指肠

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第19页病因(Etiology)全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病(Connectivetissuedisease)血管性疾病急性感染如流行性出血热上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第20页临床表现

(ClinicalManifestation)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第21页呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)上消化道出血后都有黑粪幽门以上部位出血，常有呕血幽门以下部位出血普通只有黑粪呕血颜色取决于出血速度和量黑便呈柏油样，粘稠发亮上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第22页失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)出血量大，速度快，循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压↓、皮肤湿冷、烦躁不安、意识含糊，严重－休克，尿量↓上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第23页贫血和血象改变急性大量出血后

3～4h才出现贫血，出血后

24～72h血液稀释到最大程度急性出血患者为正细胞正色素性贫血出血

24h内网织红细胞増高，

4～7天可高达

5%～15%上消化道大量出血

2～5h，WBC(10～20)×109/L,血止后

2～3天才恢复正常上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第24页发烧(fever)上消化道大量出血后24h内发烧，<38.5℃，连续3-5天可能与周围循环衰竭→贫血→体温中枢功效障碍相关上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第25页氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，24－48小时达高峰(<14mmol/L)，出血停顿后3－4天正常。2)肾前性氮质血症：大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑3)肾性氮质血症：大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第26页诊疗(Diagnosis)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第27页上消化道出血诊疗依据呕血、黑便或仅黑便除外假性呕血除外食物所致黑便除外药品所致黑便下消化道出血可诊疗为上消化道出血上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第28页出血部位出血颜色食道出血：呕血为主，鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红胃出血：表现为呕血、黑便或仅有黑便少许呕血---咖啡色或混有食物

大量呕血---暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第29页出血量预计大便潜血阳性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250－300ml出血量<400ml：普通无全身症状400－500ml：可出现症状中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第30页继续出血或再出血判断重复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见显著改进，或虽暂时好转而又恶化Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数连续増高补液与尿量足够情况下，BUN连续或再次増高上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第31页试验室检验血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高便潜血：阳性胃管抽吸液：潜血试验阳性肝硬化时WBC、BPC下降上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第32页辅助检验急诊内镜检验首选诊疗方法出血后24h内进行阳性率94％内镜下诊疗内镜下治疗

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第33页辅助检验选择性动脉造影放射性核素99m锝标识RBC扫描呑棉线试验小肠镜检査上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第34页画像１：静脈瘤の早期です。白色の直線状の静脈瘤です。画像２：やがて静脈瘤は太くなり血流が増して青く見えるようになります。画像３：太くなった静脈瘤は蛇行して走行するようになります。画像４：さらに進行すると静脈瘤の一部が結節状に盛り上がります。破裂の危険が高くなります。画像５：静脈瘤の表面にミミズ腫れ様の発赤（矢印の部分）が見られます。「ＲＣサイン陽性」という現象で、これも静脈瘤破裂の危険が高い兆候です。画像６：これも「ＲＣサイン陽性」の一種で血まめ様の発赤所見がみられます。これも静脈瘤破裂の危険が高い兆候です。上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第35页Gastricvarices上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第36页Squamouscellcarcinomaoftheesophagus上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第37页esophagealvaricesblooding上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第38页ulcerblooding上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第39页Endoscopicimagesfromapatientwithiron-deficiencyanemia.Severalangiodysplasiaswerefound.Observeablood-dropcoveringoneofthelesions.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第40页X线钡餐检验：出血停顿，病情稳定后进行放射性核素检验：99mTc标识RBC,连续扫描发觉腹腔内异常放射性浓集区为阳性选择性腹腔动脉造影：出血量>0.5ml/分适应证：原因不明急性消化道出血临床考虑内镜不能抵达病变部位不能接收急诊内镜，又需明确诊疗辅助检验上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第41页ABC食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损

A．轻度曲张B．中度曲张C．重度曲张上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第42页胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第43页吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置6－8h后取出，检验血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。普通进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠>70cm，有时血染点不显著，可做潜血检验。外科手术探查：适应证：不能明确出血原因、部位出血不止、进行性贫血、血压下降显著大出血、快速输血、血压不上升辅助检验上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第44页判别诊疗上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第45页判断上消化道还是下消化道出血判别关键点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第46页病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有)呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有呕血与咯血判别上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第47页

上消化道出血动物血猪肝铋剂铁剂炭粉中药黑便(Melena)上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第48页治疗标准补充血容量抗休克止血治疗病因治疗上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第49页普通治疗禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧马上建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志改变观察呕血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第50页禁食Fasting食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停顿后2－3天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停顿后12－24小时进食无呕血者，普通不禁食

上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第51页补充血容量紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加紧失血性休克血红蛋白低于

70g/L或血细胞比容低于

25%上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第52页补液量是否充分判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足---颈静脉充盈良好不足---颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8－12cmH2O<6加紧输液

10慎重

>15输液过量尿量：正常人酶小时尿量25－50ml到达---入量足够仍少---补液不足上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第53页药品止血治疗血管加压素(vasopressin)作用机制是经过对内脏血管收缩作用，降低门脉血流量，降低门脉及其侧支循环压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是

0.2-0.4U/min静脉连续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油

0.6mg,毎

30分钟

1次上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第54页药品止血治疗生长抑素(somatostatin)使用方法为首剂

250μg静脉缓注继以

250μg/h连续静脉滴注奥曲肽(octreotide)首剂

100μg静脉缓注继以

25～50μg/h连续静脉滴上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第55页药品止血治疗口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100mlNS，每次50ml，应用2-3次灌洗：8mg+100mlNS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白

500－1000U，口服或灌注孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第56页药品止血治疗抑制胃酸分泌机理：pH>6时易止血；适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎药品：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（PPI）：Omeprazole(Losec)，

Lansoprazole(Takepron)等上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第57页抑酸治疗H2Receptorantagonists(H2RA)Drugs

Intensity

Direction

Cimetidine

1

400mg,qid,IV

Ranitidine

4-10

50mg,qid,IVFamotidine

20-50

20mg,qid,IVNizatidine

4-10

150mg,qid,IV上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第58页Protonpumpinhibitor(PPI)DrugsDirectionOmeprazole

40mg,bid,IVPantoprazole

80mg,bid,IVEsomeprazole

40mg,bid,IV抑酸治疗上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第59页内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）向出血处喷洒药品：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血处注入药品：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第60页硬化剂：5％鱼甘油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2-3ml内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第61页Theuseofametallichemoclipasamechanicalmethodtopreventre-bleedingcanbeagoodalternativeforvisiblevessels.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第62页Left:AsmallvesselwithanadherentclotseenattheGEjunctioninapatientpresentingwithhematemesis.Right:Thelesionwascoagulatedwiththeheaterprobewithformationofasuperficialiatrogeniculcerthereafter.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第63页Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第64页HemoclippingADieulafoylesionontheanteriorwalloftheantrumwithactivebleeding上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第65页HemoclippingSequentialimagesdemonstratingthehemoclippingtechniqueinthiscaseusedtopreventfurtherbleedingfroma

post-polypectomyulcerinthestomach.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第66页EIS上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第67页EIS上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第68页EVL上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第69页其它治疗微波止血激光止血电凝止血上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第70页三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。解释工作准备石蜡油、检验漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停顿24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超出72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第71页Balloon

tamponade

modified

Sengstakan-Blakemoretube:Immediatecessationofbleedingmorethan85%ofpatientsWidespreadavailableRecurrenthemorrhageupto50%afterdeflationAstopgapofdefinitetreatmentFromRikkersLF:Portalhypertension.InGoldsmithH[ed]:PracticeofSurgery.Philadelphia,Harper&Row,1981,pp1-37.200ml150ml上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第72页其它治疗腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检验同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述上消化道出血原因进行治疗。上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第73页介入治疗严重消化道大出血,无法进行内镜治疗不能耐受手术选择性肠系膜动脉造影进行血管栓塞治疗上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第74页EndoscopicvaricealligationAfteridentifyingthetargetvarix,endoscopicsuctionisactivatedandthevarixsuctionedintotheligatingcylindertofinallyreleasetheelasticring.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第75页Activebleedingfromavarixinthedistalesophagus(left).Thebleedingwasstoppedafterrubber-bandligation(right).Superficialulcerationsappearingafewdaysafterligationtherapy.Elasticringsstillremaininginnecrosedareas.Scarringoftheesophagusasaresultofendoscopicvaricealtreatment.Asmallremainingvarixisseenonthelowerrightpicture.上消化道出血专题知识宣讲专家讲座第76页InjectionSclerotherapyofEsophagealVaricesAtpresent,injectionsclerotherapyislessfrequentlyused.Itisagoodaltern