临床路径病历表

#—门诊号：—门诊号：住院号：到达急诊科时间：—年—月—日—时—分PCI开始时间：—年—月—日—时—分出院日期：—年—月—日，实际住院日：—天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性别：—年龄：发病时间：—年—月—日—时—分溶栓开始时间：—年—月—日—时—分住院日期：—年—月—日标准住院日10-14天□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测主□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测主□描记并评价“18导联”心电图要□开始急救和常规治疗诊疗工时间到达急诊科（0—10分钟）作□□□□重点医嘱□□□□□□□描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”到达急诊科（11—30分钟）急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施急性心肌梗死护理常规特级护理、卧床、禁食镇静止痛静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗从速准备和开始急诊PCI治疗实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）建立静脉通道血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作□□□□□□□建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静劇服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□□□□急性心肌梗死护理常规完成护理记录特级护理观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程配合监护和急救治疗配合急诊PCI术前准备做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录护士签名医师签名□无□有，原因:1.2.白班小夜班大夜班□无□有，原因:1.2.白班小夜班大夜班注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达急诊科（31—90分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作□做好患者"急诊室4上导管室*上CCU”安全转运准备□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗□重症监护和救治□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院□监护、急救和常规药物治疗□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓和介入并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□预防感染（必要时）□实验室检杳□梗死范围和心功能评价□危险性评估重点医嘱急性心肌梗死护理常规特级护理密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程持续重症监护（持续心电、血压等监测）吸氧准备溶栓、直接PCI治疗中的救治实施溶栓治疗实施直接PCI治疗长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□特级护理□卧床、吸氧□记录24小时出入量□流食或半流食□保持大便通畅□镇静止痛□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯1吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知□心电图□感染性疾病筛查□床旁胸部X光片□床旁超声心动图主要护理工作□急性心肌梗死护理常规□特级护理、完成护理记录□配合溶栓治疗监护、急救和记录□配合直接PCI观察、监护、急救和记录□做好转运回CCU的准备□急性心肌梗死护理常规□特级护理、护理记录□实施重症监护□配合急救和治疗□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药□抽血化验□执行医嘱和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作继续重症监护急性心梗和介入并发症预防和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充继续重症监护心电监测上级医师查房:梗死面积和心功能再评价完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱：急性心肌梗死护理常规特级护理或I级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧记录24小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯1吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：急性心肌梗死护理常规I级护理床上或床旁活动半流食或低盐低脂普食保持大便通畅间断吸氧记录24小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：心电图心肌损伤标志物主要护理工作配合急救和治疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者转出CCU至普通病房配合医疗工作生活与心理护理?□配合康复和二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录急性心肌梗死“常规治疗'完成上级医师查房记录上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG'□完成择期PCI梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估确定患者是否可以出院康复和宣教如果患者可以出院：通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如患者不能出院：请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：急性心肌梗死护理常规II级护理床旁活动低盐低脂普食B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：急性心肌梗死护理常规II级护理室内或室外活动低盐低脂普食B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应丿术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：血、尿便常规凝血功能生化检查心电图、心脏超声、胸部X光片长期医嘱：急性心肌梗死护理常规III级护理室内或室外活动低盐低脂普食B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）冃口口服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应丿调脂治疗：他汀类药物主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动II级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动II级预防教育出院准备及出院指导协助患者办理出院手续出院指导II级预防教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

轮状病毒肠炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD-10：A08.001）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：4-7天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-7天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□病情告知□如患儿病情重，需及时请示上级医师□上级医师查房□整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□注意防治并发症□上级医师查房，同意其出院□完成出院小结□出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目，间隔时间，观察项目等重点医嘱长期医嘱：□腹泻护理常规□饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□病重者予呼吸、心电监护，吸氧□口服补液盐：按需供给□肠道菌群调节剂□胃肠粘膜保护剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规，CRP，肝肾功能，电解质□大便轮状病毒检测□必要时做血气分析、大便乳糖检测□根据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱□按照脱水程度予以补液□高热时降温处理长期医嘱：□腹泻护理常规□饮食□服补液盐：按需供给□肠道菌群调节剂□胃肠粘膜保护剂临时医嘱：□必要时复查血气分析、电解质□根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法□高热时降温处理□必要时查心电图、心肌酶谱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□入院护理评估□入院宣教□定时测量体温□严格记录出入液量□每日护理评估□定时测量体温□严格记录出入液量□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

支原体肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□病情告知□如患儿病情重，应及时通知上级医师□上级医师查房□根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理□注意防治并发症□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）□上级医师查房□上级医师查房，同意其出院□完成出院小结□出院宣教重点医嘱长期医嘱：□肺炎护理常规□饮食□抗生素□止咳祛痰剂□雾化吸入治疗□对症治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规CRP、肝肾功能□血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验X线胸片□必要时血气分析、心肌酶谱长期医嘱：□肺炎护理常规□饮食□抗生素□止咳祛痰剂□雾化吸入治疗□对症治疗□心肌酶谱异常者加护心肌治疗□肝功能异常者保肝治疗临时医嘱：□必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、肺功能、胸部CT长期医嘱：□肺炎护理常规□饮食□抗生素□止咳祛痰剂□雾化吸入治疗□对症治疗□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗□肝功能异常者继续保肝治疗临时医嘱：□复查血常规、CRP、肝肾功能□复查胸片出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□入院护理评估□入院宣教□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温□观察体温波动及一般状况□观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）□观察患儿一般状况□观察体温波动□观察咳嗽程度□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名

带状疱疹（不伴有并发症）临床路径表单适用对象：第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历□完成初步的病情评估和治疗万案□患者或其家属签署“告知及授权委托书”□上级医师查房□根据实验室检查的纟口果，完成病情讦估并制订治疗计划□必要时请相关科室会诊□签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）重点医嘱长期医嘱：□皮肤科护理常规□普食□抗病毒剂□止痛药□营养神经药□局部药物治疗□物理治疗（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查□胸片、心电图□肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。（必要时）□创面细菌培养及药敏试验（必要时）长期医嘱：□免疫增强剂（必要时）□止痛药（必要时）□糖皮质激素（必要时）临时医嘱：□相关科室会诊（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制定护理计划，填写护理纪录□静脉取血（当天或明晨取血）□指导病人进行心电图、胸片等检查□观察患者病情变化□填写护理纪录□创面护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗万案□观察并处理治疗药物的不良反应□患者或其家属签署''自费用品协议书”“输血治疗同意书”（泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗