库欣综合征专题知识

库欣综合征专题知识库欣综合征专题知识第1页21.掌握库欣综合征主要病因。2.病理生理关键点、临床特征和治疗方法。

讲授目标和要求库欣综合征专题知识第2页3讲授主要内容定义临床表现诊疗和判别诊疗治疗库欣综合征专题知识第3页4肾上腺左右各一，位于肾上方，左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形，两侧共重10-15千克，从侧面看，腺体分为肾上腺皮质、肾上腺髓质，周围个别为皮质，内部是髓质。库欣综合征专题知识第4页5库欣综合征专题知识第5页6库欣综合征专题知识第6页7类固醇激素合成

胆固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮质酮皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮雄烯二酮睾酮11-去氧皮质醇皮质醇雌酮雌二醇①②③④⑦②③④②⑦②⑤⑤⑧⑧⑥⑥胆固醇侧链裂解酶（P450scc）3β-羟类固醇脱氢异构酶（3β-HSD）17α-羟化酶（P450c17，羟化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21α-羟化酶（P450c21）11β-羟化酶（P450c11）17β-羟类固醇氧化还原酶（17β-HSD)芳香化酶（P450aro）⑨11β-羟类固醇脱氢酶

皮质素⑨

皮质素⑨库欣综合征专题知识第7页8库欣综合征（Cushing

syndrome）为各种原因引发肾上腺分泌过多糖皮质激素（以皮质醇为主）所致病症总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH)分泌亢进所引发临床综合症，称为库欣病（Cushingdisease

）。一、定义库欣综合征专题知识第8页9二、病因分类1.依赖ACTHCushing综合征

Cushing病异位ACTH综合征2.不依赖ACTHCushing综合征（病因在肾上腺本身）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH双侧肾上腺小结节性增生不依赖ACTH双侧肾上腺大结节性增生库欣综合征专题知识第9页10库欣综合征临床类型：1.经典病例2.重型（癌肿所致）3.早期病例（高血压为主）4.以并发症为主者5.周期性或间歇性三、临床表现

库欣综合征专题知识第10页11

机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成降低;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布。经典病例:1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、微血管易见等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。库欣综合征专题知识第11页12

2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下瘀斑。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。库欣综合征专题知识第12页13

3)糖代谢紊乱：

外周组织糖利用降低肝糖输出增多糖异生增加糖耐量受损继发性(类固醇性)糖尿病库欣综合征专题知识第13页144)电解质紊乱：

机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)

库欣综合征专题知识第14页15

5)心血管病变

造成高血压原因：Cortisol盐皮质样作用；容量扩张；血管活性物加压反应增强（去甲肾上腺素）；血管舒张受抑制。库欣综合征专题知识第15页166）全身及神经系统肌无力、不一样程度神经、情绪反应。可有类偏狂。7）对感染抵抗力下降免疫功效抑制抗体形成受阻中性粒细胞吞噬减弱库欣综合征专题知识第16页17

8)血液改变多血质:(RBC、血红蛋白增多)血小板、白细胞、中性粒细胞数增多淋巴细胞降低库欣综合征专题知识第17页189)性腺功效障碍

机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大-肾上腺皮质癌？)。男性性功效低下：阴茎缩小,睾丸变软。库欣综合征专题知识第18页19库欣综合征临床表现库欣综合征专题知识第19页201、依赖ACTH库欣综合征(1)依赖垂体ACTHCushing病库欣综合征中最常见(70%)

好发年纪为20～40岁女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm,蝶鞍受累达10%～15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功效失调(垂体无腺瘤，ACTH细胞增生)

四、各种类型病因及临床特点

库欣综合征专题知识第20页21肿瘤组织病理特点:(1)可有各种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多造成双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生库欣综合征专题知识第21页22肿瘤组织功效特点:(1)垂体ACTH瘤并非完全自主性,大剂量DXM可抑制其分泌(2)可受CRH兴奋库欣综合征专题知识第22页23(2)异位ACTH综合征(ectopicACTHsyndrome)

垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引发(有些还可分泌CRH----促ACTH释放激素)。占库欣综合征10%。分型：1）迟缓发展型2）快速进展型库欣综合征专题知识第23页24异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)

双侧肾上腺增生库欣综合征专题知识第24页25常见原因(按发病率次序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤库欣综合征专题知识第25页26(1).肾上腺皮质腺瘤特点:占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整单个多见,少数为多个起病缓,病情不重多毛及雄激素增多程度轻（腺瘤外其它正常肾上腺皮质组织萎缩）肾上腺肿瘤肉眼：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界。2、不依赖ACTH库欣综合征库欣综合征专题知识第26页27(2)肾上腺皮质癌

占Cushing’ssyndrome5%以下重量>100g，腺瘤直径≥5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺临床症状重:高血压、低血钾(皮质醇、DOC增多相关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)

库欣综合征专题知识第27页28(3)不依赖ACTH双侧性肾上腺小结节性增生

又称原发性色素性结节性肾上腺病(primarypigmentednodularadrenocorticaldisease,

PPNAD)

多为儿童或青年库欣综合征表现或为家族性发病Carney综合征：家族性，显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等。肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)ACTH降低大剂量DXM不可抑制(自主分泌)库欣综合征专题知识第28页29(4)不依赖ACTH双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重量可达24～500g结节直径>0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM抑制不显著抑胃肽、LH/HCG等受体在肾上腺皮质细胞上异位表示，使其产生过量皮质醇库欣综合征专题知识第29页30库欣综合征专题知识第30页31诊疗步骤：是否为库欣综合征是否依赖ACTH库欣综合征病因

五、诊疗及判别诊疗库欣综合征专题知识第31页32

（一）诊疗依据临床表现：1)有经典症状、体征者，可依据外观作出诊疗。最有价值体征：满月脸、多血质、紫纹。2)症状不经典者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意判别。库欣综合征专题知识第32页331）血生化：血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2）影像学检验：

X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩充肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤

MRI:垂体结节或肿瘤试验室以及特殊检验库欣综合征专题知识第33页34左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标识物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影。肾上腺皮质腺瘤碘化胆固醇核素扫描

(后位观)静脉注射放射性药品5天后摄影库欣综合征专题知识第34页35(1)正常血浆皮质醇昼夜节律8am：165～441nmol/L4pm：55～248nmol/L12N：55～138nmol/L下午是早晨40%-60%夜间是下午20%-40%

3）糖皮质激素异常测定异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间能够高于白天。库欣综合征专题知识第35页36(2)尿代谢产物测定

24h尿游离皮质醇(freecortisol)(24hUFC)

血浆游离皮质醇肾小球滤过，大部肾小管重吸收，小部随尿排出,即尿游离皮质醇。不受昼夜分泌节律影响。具较大诊疗价值。异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌显著升高。库欣病及腺瘤轻度或显著升高。正常值：130～304nmol/24h。最少2次尿检以提升测定结果可信度。库欣综合征专题知识第36页3724h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)(尿-17羟皮质类固醇）

皮质醇和可松四氢代谢产物

24hU17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h

异常：>55μmol(20mg)/24h

库欣:≧70μmol(25mg)/24h库欣综合征专题知识第37页38

24h尿17-KS(17-ketosteroid)（尿17-酮皮质类固醇）是肾上腺皮质激素及雄激素代谢产物。男性尿17-KS1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺女性主要来自肾上腺以及极少许来自卵巢异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌显著升高库欣综合征专题知识第38页394)血浆ACTH测定

ACTH起源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区分。正常值：8am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)库欣综合征专题知识第39页40

5）地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验原理：正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体ACTH分泌，使血、尿皮质醇降低，但在库欣综合征时，这种负反馈受到抑制。为何选择地塞米松？①作用强大(>强松40倍)而用量小；②其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定；③地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定。④用于判别不一样原因所致皮质醇增多症库欣综合征专题知识第40页41目标：判别肥胖与库欣综合征。方法：1.两日法：对照日（2天取平均值）晨8时留24小时尿备查（24hU17-OHCS或24hUFC），然后给予地塞米松0.5mgq6h,或0.75mg,q8h，连续2天。服药后第二天留24小时尿查上述化验。

2.午夜法：试验日早上8时抽血备查（皮质醇），晚上0时口服地塞米松1mg，次日晨8时抽血查ACTH和皮质醇。结果：正常人或单纯肥胖者24hU17-OHCS,24hUFC、皮质醇抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数24h尿17-羟皮质类固醇不能抑制到对照值50%以下，或尿游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下，血浆皮质醇不能被抑制到对照值50%以下，为阳性。

小剂量地塞米松抑制试验库欣综合征专题知识第41页42目标：判别库欣病，异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌。方法：两日法：口服地塞米松2mg,q6h，连续2天。测定试验前及后第2天24hU17-OH或24hUFC,第2天被抑制至对照值50%以下者，表示被抑制。午夜法：测第1日血浆皮质醇作为对照，午夜口服地塞米松8mg，次日晨血皮质醇降低50%以上为被抑制。结果：库欣病患者，多数能被抑制，少数不能被抑制。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制。

大剂量地塞米松抑制试验库欣综合征专题知识第42页43库欣综合征专题知识第43页44六、判别诊疗1.肥胖症（高血压糖耐量减低腹部条纹）尿游离皮质醇不高，可被小剂量地塞米松抑制血皮质醇昼夜节律正常2.假性Cushing综合症血尿皮质醇增高不被小剂量地塞米松抑制酗酒伴肝损害戒酒1周后，血尿皮质醇恢复正常抑郁症无Cushing综合症临床表现

库欣综合征专题知识第44页451.Cushing’sdisease治疗(1)微腺瘤经蝶窦切除（首选），创伤小，并发症少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功效不足，需补充糖皮质激素七、治疗库欣综合征专题知识第45页46（2）未能摘除或不能作垂体手术者病情重肾上腺一侧全切，另一侧全切或次全切，术后激素替换，垂体放疗(直线加速器)。如不作垂体放疗，可能发生Nelson综合征。库欣综合征专题知识第46页47Nelson综合征指个别库欣病患者在两侧肾上腺全切除或次全切除后，全身色素增深，蝶鞍扩充，出现垂体瘤者，为垂体少见ACTH腺瘤。原因是行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺皮质激素对腺垂体抑制作用突然消失，造成垂体功效亢进，其中促黑激素增加，造成全身皮肤粘膜黑色素从容，血浆AcTH增高。轻症或儿童放疗+阻滞皮质激素合成药品库欣综合征专题知识第47页48(3)垂体大腺瘤：开颅切除肿瘤+放疗（4）药品治疗（影响神经递质）

1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂（D2受体激动剂），抑制ACTH、PRL和GH。库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停5～20mg/d。

2)血清素抑制剂赛庚啶使用方法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程3～6月。

3）Y-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠（5）未奏效者阻滞肾上腺皮质激素合成药品，必要时双侧肾上腺切除，术后激素替换

库欣综合征专题知识第48页492.肾上腺腺瘤手术治疗切除肿瘤。术后6至12个月为肾上腺皮质功效恢复期。糖皮质激素替换治疗:

氢化可松20～30mg/d,或可松25～37.5mg/d，逐步减量,维持时间为6至12个月。3.肾上腺腺癌手术切除或用阻滞皮质