临床工作中医务人员的自我保护

PAGE2PAGE5临床工作中医务人员的自我保护第一阶段：临床期间的注意事项医疗纠纷发生的原因虽然十分复杂，涉及到医疗过程中的每一个环节，但是要真正的避免医疗纠纷也是有可能的。大量的纠纷案件证明，纠纷很少发生在危重复杂病人和新近开展的疑难技术项目上。很少见到因脑干手术、脑瘤手术、心脏手术而发生医疗纠纷的。相反恰恰越是常规手术、常见病，如阑尾摘除手术、取内固定的钢板、妇科的卵巢输卵管手术、正常的孕产等平时被看作是单纯的简单的疾病，越容易出现问题。因此防范医疗纠纷既要重视危重疑难病人，又要重视一般的常见病。往往后者更容易出现问题，这并不是疾病本身的复杂性而是重视程度问题以及思想意识上的认识问题。清代著名中医聂继模在一次家书中告诫其当县令的儿子时这样说，“无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。”把这位著名的老中医的告诫用于医患纠纷的防范也具有深刻的现实意义。越是自己认为简单的、比较熟悉的疾病，越要重视，绝不能因为简单而麻痹大意。除了思想意识上重视以外，在临床及实际操作过程中，也要强调方法和技巧。1、病史询问要全面细致病史是病历的重要组成部分，是诊治疾病的依据，临床医生对疾病的正确诊断来自对患者病史的调查和对症状体征检查结果的认识，在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确诊断结论的基础。临床上许多疾病的表现，都是有普遍性和典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的。同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得不典型，在晚期又可能表现得典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而变得不典型。因此在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽视对疾病的全面分析，否则就容易发生误诊。以甲状腺功能亢进症为例，老年患者较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型。不但症状体征不典型，并且变化多端，有些甚至根本没有症状或症状十分轻微，不足以引起重视。转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型特征，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体也可能出现类似的表现。如果仅凭此特征而诊断，容易发生误诊。上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的三联症，但是某些肝癌病人也可以以此三联症为最初表现就诊。如果面对三联症不再全面审查，后果是可想而知的。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史调查和认真地体检及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。2、临床辅助检查宜繁不宜简临床辅助检查是诊断疾病的重要手段，也是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。目前辅助检查主要包括两大部分：一是影像系统，包括超声，X线，CT，核磁共振及各种造影，这些检查都可以留下疾病变化的图像及大小形态特征。二是实验室检查，主要包括对血液及其体液、排泄物的检查，所提供的是定性、定量分析。这些指标不但对判定疾病的程度有重要意义，而且在处理医患纠纷过程中也是不可缺少的数据。从防范医疗纠纷方面讲，辅助检查比单纯的病史了解、症状体征观察更客观，并且会留下当时疾病病理变化的客观图像及有关数据。这些数据有可保存性及与后续变化的对比性。从纠纷的应诉方面讲，这些资料是可贵的证据，是其他症状体征无法比拟的。因此要防止医疗纠纷从医学角度讲辅助检查是不可缺少的，不能因为诊断已经明确而省略辅助检查项目，更不能把辅助检查项目看作是可有可无的事情。在目前的情况下，不但要检查而且要全面细致，对检查的结果要妥善的保存，对连续性的检查结果要按时间顺序编排序号，以作为举证的依据。由于目前辅助检查项目多，设备先进，检查费用也较高，在以往，如通过病史询问和对患者症状体征的观察，基本上可以做出推测性的初步诊断。但在目前情况下，由于医患双方利益冲突加剧，很难把握那一个患者会提出质疑，那一个患者不会提出质疑。因此只有从诊断一开始就注意预防纠纷的发生，注意收集有关的证据，才能在医疗纠纷中处于主动地位。3、初步诊断的疾病种类宜多不宜少疾病的诊断是一个动态过程，无论多么高明的医生对某一疾病的认识都不是一次完成的，都需要一个反复认识的过程。有些复杂的疾病需要反复多次，甚至还要组织讨论、会诊，进行各方面的检查。这时会对疾病得出一个初步的结论，在临床上叫做初步诊断。初步诊断不是最后的结论。因为疾病还在变化之中，最后的结论这时尚不能确定，还需要进一步的观察。这时病人家属急于知道诊断结果，会向医生多次询问。这时要注意话不要说得太满，医生可以把初步的诊断告诉病人或家属，但是作为经治医生应该知道这个诊断并不是最后的结论，在后续的诊断过程中还可能随时纠正这个诊断，但是病人和病人家属缺乏对医学知识和对诊断规律的了解，常常会把初步的诊断当作结论性的。万一在后续的诊断中出现了与初步诊断不相符的现象，患者就会把初步诊断的名称与最后诊断不符当作了误诊，从而推断所应用的治疗方案存在着失误，并以此提出纠纷。要避免这种情况，一是在初步诊断时，最好做出几个可能性最大的诊断，不要盲目地下肯定性的结论。这样不仅可以给医生自己提供更广泛的思考空间，为后续的诊断提供条件，也可以给病人比较宽的思想准备空间，不至于把病情想得过于简单，一旦病情变化而缺乏应有的思想准备。二是不要把话说的太肯定，百分之百，这是不可能的。诊断的正确率，全世界的公认数据是70%左右，复杂疑难疾病的误诊率在40%以上。这些数据医生不但要掌握，而且要随时告诫自己，在向患者及家属交待病情时，千万要留有余地，否则就会使得自己陷入被动。在临床工作中，在疾病的早期无论做出的初步诊断是一个或是几个，都不影响治疗。因为早期的治疗常常带有试探性，多为对症治疗，这种治疗既缓解和减轻病人的痛苦，又通过这些治疗来进一步验证初步的诊断，这是临床医学采取的一举多得的方法。但是对非医务人员来说，他并不理解这种方法的科学性，他可能用最初和最后的诊断名称不符来提出问题，而法律人士不了解医学的特殊性，也会以概念定义前后不符作为判定是非的依据。因此在目前情况下，要避免纠纷，就应当在法律的框架下，在初步诊断时把疾病范围扩大，初步诊断一定要做出几个可能性最大的诊断。4、选择治疗方案要遵循常规在目前举证责任倒置的情况下，要防止发生医疗纠纷，应该强调经验性而限制探索性，也就是说在提出治疗方案时，要紧紧的遵循以往的经验，特别是权威性的教科书和常规。按照常规和教科书做事，虽然会存在着某些统行医意识的影响，在这部分医生看来，病人是一个缺乏医学知识的有病机体，只要对患者有益，医生都可以按照职业伦理的要求去做，并不认为这是错误的。但随着现代医学的发展，社会的进步，人们在治病的同时，还要求自己受到尊重。既要治好病，还要尊重患者的权益，这是现代医学的一大特点。因此告知患者病情，尊重患者的知情同意权就显得十分重要。告知的内容是十分广泛的，有时候医生会以自己工作忙、没时间为借口而忽略了认真详细的告知。实际上，这种想法是不对的，没有理解告知的价值和意义。不能把告知当作一件可有可无的事情。因为这是病人比较注重的权益，是对患者的尊重，只有告知与知情，才能够得到患者的配合。从这一点讲，告知和知情是防范医疗纠纷的重要内容。举例来说，目前各医院都有格式化的术前谈话记录，在术前医生常常会向患者家属和患者本人介绍手术的有关问题。但实践证明这些表格的许多内容已经过时，并且所涉及的内容比较简单，专业术语比较多，对患者告知的风险覆盖面大，笼统而肤浅，虽然也经患者家属签字，但一旦出现问题，患者家属对术前这些谈话，会以医生没有仔细说明，听不懂，不明白为由，给予否认和推翻。一份完整、含量高的术前谈话记录应当包含如下内容：对疾病所做的诊断、还可能存在的诊断、将要采取的治疗方法及存在的优点和不足；危险的程度及可能出现危险的种类；手术方案有几种，术者是谁，助手是谁；需要手术的时间，手术后可能出现的并发症、后遗症，恢复的程度，不实施手术可能会发生的后果；手术者对术中不确定因素把握的程度，发现了不确定因素有何对策，需要患者和家属配合的地方；患者和家属在签字时，需要表明态度，并且最好是逐条表明。不能笼统地在手术单上就写一个名字，而没有态度，不能仅写同意完事。双方都应该有明确的态度。许多医疗纠纷是由于医疗费用问题而引发的，这些纠纷如果有及时的告知就有可能避免。因为随着医学的发展，许多医生只顾给患者检查，而大多数检查结果又多是阴性，难免会引起患者的不满。但是，如果在检查前，医生主动向患者介绍，为什么要检查，检查可以排除哪些疾病，有几种检查方法，各种检查方法的优缺点是什么等供患者选择。即使出现阴性的检查结果，或者一时未能弄清诊断，由于是患者自行选择的，无论检查结果是否有价值，也许患者无话可说。但是，如果医生不向患者主动介绍，而是强迫命令式地让患者做一系列的检查，而检查结果又是令人失望。患者面对高额的检查费用，难免会有想法，一旦这种不满的想法超越了自身心理承受的程度，就可能提出纠纷，以实现心理上的平衡。今年，

天津市为了保障患者的知情同意权，出台了《天津市卫生行业医患沟通制度》，规定今后各医疗机构的每一份病历中都将有医患沟通记录，患者出院后2周至1个月内也将享受到就诊医院的电话随访或问卷调查。医护人员介绍病情将尽可能利用人体解剖图或实物标本、多媒体讲解等方式方便患者了解。天津市还将集中培训应用型临床药师，协助临床医师帮患者选药和合理用药。天津市卫生局要求医师在接收住院患者时不仅要向患者介绍自己的姓名、职称、职责,还要详细、全面询问患者的现病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。当患者病情发生变化，进行有创检查和有风险处置，医保患者使用医保目录外的诊疗项目或药品，使用贵重药品，发生欠费且影响治疗，手术前、麻醉前、输血前等等情况，医护人员都将与患者进行及时沟通。对于风险大、治疗效果不佳以及考虑预后不良的患者，将由科主任、教授、主任医师主持召开科内会诊、院内会诊或院外会诊，由上一级医师、科主任一级的人员共同参与患者沟通，并将会诊意见及下一步的治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属同意。患者诊断不明或病情恶化时，医护人员要相互讨论，统一认识后由责任医师和上一级医师一起给家属进行解释，以避免病人和家属产生不信任和疑虑。7、预后结论要留有余地无论什么疾病都有一个预后的问题，预后有自然预后，有经过治疗之后的预后，影响预后的因素也是多方面的。如疾病的性质、疾病诊断治疗的时机、病人的状况都会直接影响到预后。医生关注的是不断观察治疗效果，排除影响预后的因素，力争有一个最好的预后，而患者及其家属关心的是结果到底如何？对中间过程，如治疗效果的观察、治疗方案的选择、病情转归过程等并不关心。在医生与患者和家属的交流过程中，特别是在回答有关预后的询问时要有分寸。一是多向患者及家属介绍医疗过程，介绍影响预后的因素，以争取患者的认同感；二是对肯定性的结论，最好的方法是逐步回答，不要过早的盲目做结论。因为影响疾病预后的因素是多方面的，有些因素当时也许已经知晓，而有些因素可能还未发现，只要有一个因素在起作用，就可能影响到预后。所以说预后的结论既不能早，又不能过于的肯定。8、注意其他小细节（1）判别患者态度，及时采取措施。医生在诊疗过程中，应当根据病方家属对待医生的态度上，及时感觉发生纠纷的危险，要学会区分医疗纠纷的高危人群，对这类人要重点防范，要特别注意言行。一旦有情况及时告知上级医生或科主任。共同预测事态可能的发展，采取对策，避免与患者家属发生直接的正面冲突。管床医生应与病人保持接触，对家属提出的疑问予以解答。发现病人或其家属有不满情绪时，要及时反省自己有什么做的不足的地方，及时改正，如不能消除病人的不满，要及时请上级医师出马，争取把纠纷消灭在萌芽之中。如果已经发生正面冲突，比如争吵、哭闹等，科主任应负责向家属进行解释说明，切忌认为自己没有错误而主动与家属发生正面冲突，或为避免冲突而远离病人。（2）要了解患者及家属意图，做好沟通。如果有家属提出疑问，可作针对性回答。不要与患者及家属争执，纠缠。在争议的初期，不要轻易承认什么，比如说，“这事我们确实存在过错”等等。也不要态度暧昧，回答问题要留有余地，不要随便就给对方书面答复。讲话要注意，把病情说的严重没有错，一定不能讲“没事”“不要紧”之类的话，须知一个普通感冒也可能合并病毒性心肌炎死人。病有一分，要讲十分，对病危病人，要反复交待病情，要让家属丢掉幻想，要让其有“死马当活马医”的感觉。对病情尚稳定的病人，也要交待可能的并发症，如咯血病人可能因窒息致猝死。患者有什么不舒服，一定要随叫随到。有时你可能忙于更紧急的事，但是在稍微有空闲时，一定要到床边去看他。你看过病人之后病人出事，和你没看病人出事性质是完全不同的。（3）记录要详尽，该写的一定要写。努力做到滴水不漏，如果患者不执行，要入病程记录并于医嘱停止执行。上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并遵照执行，切勿班门弄斧。危重者要下病危通知书让家属签字，病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。不管怎样的病历都记得要写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。2002年11月26日《健康报》“卫生与法”栏目，刘洋先生以“莫因熟人忽略手术签字”为题介绍了一个这样的案例。某孕妇在怀孕42周时，因腹痛住进被告医院，经医生检查后，认为应当立即接受剖腹产，但孕妇及家属