下肢动脉闭塞治疗及病例分享

下肢动脉硬化闭塞症

定义定义：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。发病相关危险因素及合并疾病吸烟、高脂饮食、少运动...冠心病糖尿病高血压病脑血管病变高脂血症高同型半胱氨酸血症肾脏血管病变慢性肾功能不全炎性指标（CRP）......背景1、外周动脉疾病（PAD）是血管外科及内分泌科常见疾病。2、下肢动脉硬化闭塞症（ASO）在45-69岁人群的发病率约为5.3%，70岁以上人群发病率为15%-20%。3、糖尿病可使下肢ASO发病率提高2-3倍，糖尿病患者糖化血红蛋白每增加1%相应ASO风险增加26%，糖尿病患者CLI风险高于非糖尿病者，截肢风险更较之高7-15倍临床表现：症状症状：取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常等。发展后可出现间歇性跛行、静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状主髂动脉闭塞的男性患者常有性功能障碍。临床表现：体征体检有缺血肢体肤色苍白、皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟临床表现：体征严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，肢体动脉灌注突然减少，可出现“5/6P”症状ASO诊断流程ASO诊断流程

临床表现分类治疗评估治疗评估急性下肢缺血诊疗流程左下肢股浅动脉闭塞

病例分享性别：男

体重：70kg

年龄：62岁入院时间：2020-07-03

出院时间：2020-07-17主诉：反复左下肢疼痛不适5月余，加重2天现病史：患者自诉于5个月前无明显诱因出现左下肢行走后疼痛不适,一直未治疗，近两天左下肢疼痛加重，患者昨日来我院就诊，彩超提示：左侧股浅动脉内低回声团块：考虑斑块形成并闭塞可能。拟“左下肢动脉闭塞”收住我科。病后患者精神、纳食、睡眠可,大小便正常,近期体重无明显改变。入院基本情况既往史：既往体健,否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认有“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染病病史,无药物过敏史,无食物过敏史},{无输血史,预防接种史不详}。烟酒史：长期吸烟，一天60支；长期喝酒，一天半斤家族史：否认家族性遗传病史,家族中否认有急慢性传染性疾病患者。入院基本情况体格检查：左下肢皮肤干燥，皮温降低，大隐静脉扩张迂曲伸长，局部无明显肿胀，未见溃疡及脓性分泌物，无皮肤感觉异常，无肌力减退，可触及双下肢足背动脉搏动。Trnedelenburg试验阴性，Perthes试验阴性，Pratt试验阴性。入院基本情况彩超：左侧髂外、股、腘、胫前、胫后动脉探查：左侧下肢股浅动脉内径增宽，壁毛糙增厚，管腔内充满低回声团块填充，彩色多普勒未见明显血流信号通过，余下肢动脉走行自然，内径正常，内壁光滑，内中膜厚度0.7mm，管腔透声尚可。CDFI显示：血流通畅，充盈尚可，频谱正常。左侧髂外、股、腘、胫前、胫后静脉探查：走行自然，管壁光滑，管腔内径正常，未探及实性回声，探头加压可压闭。CDFI:血流通畅。valsalva试验未见反流。结论：左侧股浅动脉内低回声团块：考虑斑块形成并闭塞可能。入院诊断：左下肢动脉闭塞

20-07-0309:47血脂系列（7项）：;20-07-0309:47血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：D-二聚体0.30mg/L、纤维蛋白原2.12g/L、凝血酶时间14.7s、国际标准比值0.94、凝血酶原时间11.3s、活化部分凝血酶32.0s;20-07-0309:47血常规静脉（五分类）：白细胞数目6.01×109/L、红细胞数目4.57×1012/L、血小板数目199×109/L;20-07-0309:47尿常规（尿液分析尿沉渣定量）：镜检白细胞52.0个/ul;20-07-0309:47感染性疾病筛查全套：梅毒螺旋体抗体阴性(-)、丙肝抗体阴性(-)、人免疫缺陷病毒抗体阴性(-)、戊型肝炎IGM阴性(-)、戊型肝炎IGG阴性(-)、乙肝表面抗原阴性(-)、乙肝表面抗体阴性(-)、乙肝E抗原阴性(-)、乙肝E抗体阴性(-)、乙肝核心抗体阴性(-)、乙肝前S1抗原阴性(-)入院用相关检查入院后相关检查2020-04-15大肝功能（12项）：总胆红素12.40umol/L、直接胆红素3.80umol/L、间接胆红素8.60umol/L、总蛋白79.50g/L、白蛋白42.50g/L、球蛋白37.00g/L、白球比1.15、丙氨酸氨基转移酶45.00U/L、天门冬氨酸氨基转移酶39.00U/L、碱性磷酸酶65.00U/L、ｒ谷氨酰基转移酶25.00U/L、总胆汁酸3.80umol/L、胆碱酯酶9003U/L、乳酸脱氢酶236.00U/L、α-羟丁酸脱氢酶199.00U/L、肌酸激酶139.00U/L、肌酸激酶同工酶11.00U/L、尿素氮3.4mmol/L、肌酐82.0umol/L、尿酸273.0umol/L、胱抑素C0.9mg/L、空腹葡萄糖6.09mmol/L、甘油三酯1.78mmol/L、总胆固醇5.20mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.15mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.21mmol/L、脂蛋白(a)155.70mg/L、载脂蛋白A11.26g/L、载脂蛋白B1.59g/L、钾3.87mmol/L、钠136.00mmol/L、氯105.00mmol/L、钙2.30mmol/L、镁0.84mmol/L、磷0.50mmol/L20-04-1509:39肌钙蛋白测定（TnI）：末端B型脑钠肽前体测定84.0ng/l、肌钙蛋白I测定<0.010ng/ml。心电图提示：1.窦性心动过缓2.STI、avL、V4、V5、V6呈水平型入院后相关药物治疗0.9%氯化钠注射液250ml+前列地尔注射液10ug静脉点滴西洛他唑胶囊100mg一天两次

患者于2020-07-06在局麻下行下肢动脉造影术。术中提示：左侧股浅动脉起始部闭塞，由股深动脉向其供血区代偿，左侧腘动脉、胫前动脉、胫腓干，胫后动脉、腓动脉未见狭窄，右侧髂内动脉起始部狭窄，约30%-40%，右侧股浅动脉见多发斑块，右侧胫腓干狭窄，狭窄率约40%，右侧腓动脉见多发斑块，其余动脉大小、形态、走向正常，未见异常血管团影。修正诊断：1、左侧股浅动脉闭塞2、右下肢动脉硬化伴多发性狭窄

术后继续给予0.9%氯化钠注射液250ml+前列地尔注射液10ug静脉点滴；西洛他唑胶囊100mg一天两次治疗诊疗过程

股浅动脉术前造影孙强副主任医师：汇报病史：患者，吴贤柱，男，62岁，因反复左下肢疼痛不适5月余，加重2天入院。患者自诉于5个月前无明显诱因出现左下肢行走后疼痛不适,一直未治疗，近两天左下肢疼痛加重，患者昨日来我院就诊，彩超提示：左侧股浅动脉内低回声团块：考虑斑块形成并闭塞可能。拟“左下肢动脉闭塞”收住我科。病后患者精神、纳食、睡眠可,大小便正常,近期体重无明显改变。查体：

左下肢皮肤干燥，皮温降低，大隐静脉扩张迂曲伸长，局部无明显肿胀，未见溃疡及脓性分泌物，无皮肤感觉异常，无肌力减退，可触及双下肢足背动脉搏动。Trnedelenburg试验阴性，Perthes试验阴性，Pratt试验阴性。2020-07-06在局麻下行下肢动脉造影术提示：左侧股浅动脉起始部闭塞，由股深动脉向其供血区代偿。右侧髂内动脉起始部狭窄，约30%-40%，右侧股浅动脉见多发斑块，右侧胫腓干狭窄，狭窄率约40%，右侧腓动脉见多发斑块。病例讨论

病例讨论梁坚主治医师：患者诊断明确，目前主要治疗方法有2种，一种是药物抗凝治疗，一种是介入手术治疗，但是患者股浅动脉，建议行左股浅动脉慢性闭塞开通+球囊扩张血管成形+（备支架植入术），但手术有相应的风险，必须告知患者及家属。

病例讨论林小平科主任副主任医师：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断：1、左侧股浅动脉闭塞2、右下肢动脉硬化伴多发性狭窄

，为进一步治疗，拟明日在局部麻醉下行左侧股浅动脉闭塞开通+球囊扩张血管成形+支架植入术。手术方式及相关并发症：1、麻醉意外，造影剂或其他药物过敏（皮疹、喉头水肿、休克等），严重者出现脏器功能衰竭；2、穿刺部位血肿、血栓形成，导管途径血管损伤、感染。腹膜后血肿可以致休克；

3、导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞；

4、术中遇到其他难以预料的情况，如心、脑血管意外（心律失常。心梗、脑出血或梗塞的发生等），造成生命危险；

病例讨论5、血管内膜损伤导致血管夹层、血管撕裂、血管穿孔、破裂、严重致残或危机生命；6、术中血栓形成、栓塞，血管附壁血栓或斑块脱落、血管痉挛，导致脑梗，严重致残或危及生命；7、术中血栓碎裂或脱落，导致肺栓塞，严重致残或危及生命；

8、支架术后需长期抗血小板治疗，有可能并发颅内出血以及全身多脏器出血，血小板白细胞下降（适用于支架植入患者）；

9、术中血栓破裂或脱落，严重致残或危及生命；

10、术中、术后支架变形、移位、折断、支脚穿透血管壁；11、术中因机器故障或其他原因（如穿刺困难）终止造影；

12、其他不可预知情况

病例讨论应急预案：如出现腹膜后血肿致休克，予输血、补液等扩充血容量，如出现心脑血管意外，立即终止手术，予抢救治疗。如果术后出现假性动脉瘤，可能需要择期行假性动脉瘤修补术。林小平副主任医师总结：拟明日请上海市第六人民医院赵振副主任医师、上饶人民医院介入科主任邹文革会诊左侧股浅动脉闭塞开通+球囊扩张血管成形+支架植入术。有手术指征，无绝对手术禁忌征，完善相关术前准备，等待手术。

1、于2020-07-11在上海市上海市第六人民医院赵振副主任医师、上饶市人民医院邹文革副主任医师指导下行左侧股浅动脉闭塞开通+球囊扩张血管成形+支架植入术。手术顺利。2、术后2小时复查血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：活化部分凝血酶33.7s、凝血酶原时间12.5s、国际标准比值1.04、凝血酶时间14.3s、纤维蛋白原2.17g/L、D-二聚体1.33mg/L。基本正常。3、术后6小时使用低分子肝素：6000单位q12h。三天后停改用硫酸氢氯吡格雷片(波立维）75mgqd；西洛他唑胶囊100mgbid诊疗过程4、20-07-1411:10血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：活化部分凝血酶31.8s、凝血酶原时间11.9s、国际标准