疼痛科诊疗风险防范及处理

疼痛科诊疗风险防范及处理总则

医疗意外或并发症存在任何一个临床学科的医疗实践中。“慢性疼痛不会致命，但疼痛治疗有可能会致残或致命”。需确保一旦发生安全事件时，能迅速启动安全应急预案，采取有效措施以保护患者、工作人员及周围环境的安全。药物相关风险和并发症1.非甾体抗炎药的胃肠道副作用2.局部麻醉药的神经损伤、中毒反应、过敏反应3.糖皮质激素的神经损害、代谢紊乱、器官损伤4.抗生素的过敏反应、神经损害、器官损伤非甾体抗炎药

高龄（大于65岁）

大剂量NSAIDS治疗（定义为处方推荐的最大剂量）

联合用药（同时使用低剂量阿司匹林、糖皮质激素和抗凝剂）

既往病史

合并疾病（心血管疾病、肾病）

HP感染及吸烟大于等于2

中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识（2019）非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017）危险因素

相关风险

消化道风险-非选择性NSAIDS。COXIBs合并低剂量阿司匹林时，胃肠道优势不明显

心血管风险-COXIBs较非选择性具有更大心血管安全隐患（2016FDA塞来昔布布洛芬双氯芬酸钠、2017荟萃分析心血管风险患者建议非选择性）

血小板功能的影响-非选择性与COXIBs无差异

其他-肝、肾、心理、哮喘、COX2在骨愈合中必不可少中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识（2019）非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017）

注意事项

告知、剂量个体化

胃肠道风险：COX-2抑制剂＋PPI、米索前列醇

选用一种，逐渐加量，足量2-3周后无效可更换，有效后逐渐减量，不能两种同时使用

心血管风险（口服小剂量阿司匹林）：对乙酰氨基酚或萘普生

肾功不全：避免用

肝功不全：肝功能监测慎重

华法林、肝素等抗凝剂或血小板减少：避免用非选择性中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识（2019）非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议（2017）局麻药1.误入动脉-主要因素。2.个体特征（年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等）。对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏。星状神经节阻滞时，注射1%利多卡因1.5ml后很容易引起严重的呼吸抑制及意识消失。主要因素1.中枢神系统兴奋-早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；

严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。临床表现2.中枢神经系统抑制-由大脑皮质逐渐至延髓,其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失，最终导致呼吸、循环衰竭。3.心血管的毒性反应：心肌抑制低血压控制剂量临床表现1.镇静药物：抗惊厥2.回抽3.安全剂量4.警惕先驱症状，如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。5.吸氧6.开放静脉有效循环预防1.表现：皮肤潮红、荨麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。2.处理：吸氧，开放静脉，肾上腺素、苯海拉明、氨茶碱、地塞米松过敏反应-极为少见1.治疗药物为多种药物的混液，患者出现疼痛加剧，局部有发热感，大约12h后逐渐消失。2.严密观察病情变化，对症处理。局部药物吸收痛糖皮质激素

分类及剂型

弱效-氢化可的松-抗炎强度1

中效-曲安奈德-抗炎强度5

强效-地塞米松-抗炎强度30

强效-倍他米松-抗炎强度25-30

糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用-中国专家共识（2017）

分类及剂型

水溶剂型：地塞米松磷酸盐、倍他米松磷酸盐、甲泼尼龙醋酸盐起效快、作用时间短

混悬剂型：曲安奈德（2-3周不宜多次注射）、复方倍他米松（4周以上可多次应用）

乳糜剂型：地塞米松棕榈酸酯（2周以上可静脉注射副作用小）

粉针剂型：甲强龙和曲安奈德糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用-中国专家共识（2017）

配伍及疗程

1.颈段、胸段硬膜外腔及神经根阻滞中不具备影像监测，不推荐使用混悬制剂

2.硬膜外腔治疗中，中长效激素的使用6个月内不超过3次，短效不超过5次

3.关节腔内激素注射治疗3个月1次，最长可连续2年

4.交感神经阻滞不推荐应用激素糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用-中国专家共识（2017）

1.肌肉及滑囊注射：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因+得宝松1ml或地塞米松3-5mg，1次/2-4周共3-5次

2.关节腔注射：1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+得宝松0.5-1ml或曲安奈德10-40mg，3个月不超过1次

3.颈段、胸段硬膜外：1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+地塞米松5-10mg，1次/2-4周共3次

4、腰段硬膜外：1%利多卡因或2%罗哌卡因+得宝松1ml或曲安奈德10-40mg，1次/2-4周共3次

5.骶管注射：0.5%利多卡因或0.1%罗哌卡因+得宝松1ml或曲安奈德10-40mg，1次/2-4周共3次

糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用-中国专家共识（2017）配伍及疗程

不良反应

1.注射部位出血、感染

2.误入血管或蛛网膜下腔

3.肌腱和韧带损伤/断裂软组织钙化

4.皮下组织萎缩、色素减退

5.高血压、高血糖、面部潮红、兴奋、睡眠障碍、过敏反应糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用-中国专家共识（2017）设备与操作禁忌症的掌握1.带有心脏起搏器的病人，因为TENS电流容易干扰起搏器步调2.刺激颈动脉窦3.妊娠妇女的腰及下腹部4.局部感觉缺失5.对电过敏者经皮电刺激（TENS）禁忌症绝对禁忌症：1.出血性疾病2.血栓形成-易造成栓子脱落3.生长痛患儿4.严重认知障碍和精神病患者冲击波整体因素相对禁忌症：低能量冲击波可以应用1.严重心律失常患者2.严重高血压、血压控制欠佳3.安装心脏起搏器4.恶性肿瘤已多处转移5.妊娠女性6.感觉功能障碍？？冲击波整体因素1.肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者2.体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者3.骨缺损大于2cm的骨不连患者4.关节液渗漏患者冲击波局部因素禁忌症1.局部血肿、淤紫、点状出血2.治疗部位疼痛反应增强3.治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退冲击波不良反应1.血小板功能障碍综合征2.重度血小板减少症3.血流动力失稳4.败血症5.局部感染6.不愿接受风险患者PRP

绝对禁忌症1.NSAIDS药物停药未超过48小时2.1个月内患处曾注射糖皮质激素3.全身皮质激素治疗停药未超过两周4.吸烟5.最近发烧或其他疾病6.癌症-造血系统或骨转移7.血红蛋白小于10g/dl8.血小板计数小于105/ulPRP

相对禁忌症1.24小时内治疗部位不要接触水2.1周内不要蒸桑拿、按摩3.1周内不要服用阿司匹林类药物4.1个月内不要行激光类治疗PRP

注意事项1.椎间盘外：25mg/l10ml2.软组织：20mg/l3-10ml3.关节腔：20mg/l15-25ml臭氧治疗

用量1.加热时注意观察，避免烫伤2.起针后局部压迫，避免血肿3.针刺部位保持干燥，3天内不与水接触4.穿刺部位3天内每天消毒换药1次银质针

注意事项1.蚕豆病2.毒性弥漫性甲状腺肿3.严重凝血障碍4.不稳定性心血管病、急性心肌梗死5.急性酒精中毒6.贫血7.水电解质紊乱8.癫痫9.枸橼酸钠过敏等大三氧

绝对禁忌症1.月经期2.未成年人3.年龄上无严格限制，大于80岁可选用直肠灌注大三氧

相对禁忌症1.治疗期间不建议口服维生素和抗氧化剂2.可能增加血管紧张素酶抑制剂降压作用3.不推荐抗凝药物使用期间进行大三氧4.可能加重银屑病症状5.慢性肾衰合并糖尿病患者，可能诱发高血钾大三氧

相关药物影响1.年龄大于70岁2.全身情况较差3.手术无效、疼痛复发4.带状疱疹神经痛5.三叉神经痛射频

适应症1.结核、细菌感染2.