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第67章周围神经损伤教学要点熟悉上肢神经（臂从、正中、尺、梯神经）损伤的特点；下肢神经（股、坐骨、胫、腓总神经）损伤的特点。了解周围神经概论、神经损伤分类及特点、临床表现与诊断、治疗。重点难点剖析一、概论（一） 周围神经概论周围神经分为脑神经、脊神经、自主神经。它是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施万鞘组成。其中有12对脑神经和31对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇合出椎间孔后即接受交感神经支，由神经根分出的后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。颈1、2、3、4神经的前支构成颈丛。颈5、6、7、8及胸1的前支构成臂从。腰1〜3神经前支及腰4神经前支的一部分构成腰从。腰4神经前支的一部分，腰5及龈神经的前支构成龈神经丛。（二） 神经损伤的分类神经传导功能障碍指神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经传导功能障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复。神经轴索断裂指神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远端。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，恢复较差。3.神经断裂指神经完全断裂，临床表现为神经完全损伤，临床处理需手术吻合。（三） 损伤神经的变性和再生1.神经的变性一瓦氏变性即轴突和诡鞘的分解吸收以及施万细胞增生等现象。这•退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。2.神经的再生一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。神经损伤后24h，在电镜下已经可见纤维的神经支芽，而伤后1周开始向远侧生长。如神经两端不连接，近侧再生的神经元纤维组织迂曲呈球性膨大而形成假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每口1〜2mm的速度向远侧生长。（四） 临床表现与诊断运动功能障碍神经损伤后，所支配肌肉的主动运动、肌张力和反射均消失。感觉功能障碍神经损伤后，所支配皮肤的触觉、痛觉、温度觉等感觉均消失。神经营养性改变神经损伤后，支配区的皮肤早期出现皮肤潮红、皮温高等表现，后期出现皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。可做出汗试验判断神经损伤和功能的恢复，方法有：（1）碘淀粉试验：在手指掌侧涂2.5%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后做适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色。（2）曲三酮指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指或足趾范围，然后投入1%曲三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。神经干叩击试验（Tinel征）指当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩局部皮肤，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。神经电生理检查肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度及观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。（五）治疗原则是尽可能早的恢复神经的连续性。1.闭合性损伤多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，多能自行恢复。可临床观察，但不超过3个月。开放性损伤尽可能一期神经缝合。若伤曰感染，应在伤曰愈合后2~3个月进行。周围神经损伤的手术方法有：（1） 神经缝合法包括外膜缝合法和束膜缝合法。适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤。（2） 神经移植术适用于神经缺损过大，不能直接缝合者。可取自体腓肠神经作游离移植，也可采用多股移植神经行电缆式缝合。（3） 神经松解术适用于神经受牵拉、压迫、慢性磨损，神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成者。（4） 神经移位术适用于神经近端毁损严重无法修复者，可采用切断功能不重要的神经，将其近端移位至功能重要的损伤神经远端进行缝合，以恢复肢体功能。（5） 神经植入术适用于神经远端损伤严重无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌组织内。二、上肢神经损伤（―）臂丛神经损伤多由上肢受严重牵拉所致。临床可分为上臂丛、下臂从和全臂从损伤。上臂丛包括颈5、6、7,损伤后表现为：三角肌麻痹致肩外展障碍和肱二头肌麻痹致屈肘障碍。下臂丛包括颈8、胸1,损伤后表现为：尺神经及部分正中神经、椀神经麻痹，致手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹。全臂丛损伤表现为：整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。治疗原则：开放性损伤、手术伤及药物伤，早期手术探查；闭合性牵拉伤，可根据损伤情况决定临床观察或手术，但观察不超过3个月，若无明显功能恢复即应手术探查。（二）正中神经损伤可分为低位损伤（腕部）和高位损伤（肘上）。低位损伤（1） 运动三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90°，不能用指腹接触其他指尖，大鱼际萎缩、拊指内收形成猿手畸形。（2） 感觉手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、食、中指、环指饶侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能。（3） 营养改变手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。高位损伤（1） 运动方面除上述低位损伤的运动障碍外，尚有旋前圆肌、饶侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌椀侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。（2） 感觉与营养改变同前。根据不同的损伤机制采用手术缝合、肌腱转移术等治疗措施。（三） 尺神经损伤在腕部，尺神经易受到割裂伤；在肘部，尺神经可受直•接外伤或骨折脱臼合并伤。临床表现：（1） 运动尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩、不能向尺侧屈腕及屈环、小指掌指关节。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于栈侧二蚓状肌的对抗作用，食、中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“0形，小指与拇指对捏障碍。（2） 感觉手尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。可根据损伤情况，作减压、松解或吻合术等。（四） 梯神经损伤饶神经在肱骨中下1/3交界处紧贴肱骨，此处肱骨骨折时，槎神经易受损伤。骨痂生长过多或椀骨头脱臼也可压迫椀神经，手术不慎也可损伤此神经。临床表现：（1） 运动上臂槎神经伤时，各伸肌如肱三头肌、肱梯肌、梯侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。前臂背侧栈神经伤多为骨间背神经损伤，肱三头肌、肘后肌不受影响，椀侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。（2） 感觉栈神经损伤后，手背横侧半、栈侧两个半指、上臀及前臂后部感觉障碍。治疗时可根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。如缺损多则作神经移植术。三、下肢神经损伤（一） 股神经损伤临床较少见，多为手术伤。临床表现为股四头肌麻痹致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。可手术修复。（二） 坐骨神经损伤多由股部或臀部外伤引起，有时骸关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤，药物注射性损伤亦可见。临床表现：（1） 运动完全断裂时膝以下肌肉全瘫，致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。行走时呈跨越步态。但绳肌一般影响不大。如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。（2） 感觉膝以下除小腿内侧隐神经供给区外感觉均消失。（3） 营养有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。尽早手术探查，根据情况行松解或修复手术。（三） 胫神经损伤股骨联上骨折及膝关节脱位可致胫神经损伤。引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。损伤多为挫伤，可自行愈合，观察无效应手术探查。腓总神经损伤股骨下段骨折或膝部损伤时可致腓总神经损伤。导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形。以及伸趾功能丧失，呈屈曲状态，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。治疗：此处损伤位置表浅，神经均可触及，应尽早手术探查。同步综合练习一、选择题A型题患者，男性，16岁，1个月前右肘前方刀刺伤，经清创缝合，创口愈合，但右手逐渐呈猿手畸形，不能握笔写字。其病变为以下哪一项()尺神经损伤B.正中神经损伤屈拇短指肌断裂D.屈拇短指肌粘连E.右手诸关节废用性强直患者，男性，28岁，因打架被他人用刀砍伤右大腿及臀部，检杏发现坐骨神经缺损6cm长，采取哪一种处理方式最恰当()两断端游离，伸骸屈膝位尽量将两断端缝企游离腓肠神经移植修补带血管游离腓肠神经移植修补放弃神经修补，矫形鞋矫正放弃神经修补，右踝关节融合3.下列哪项检查异常与自主神经功能无关()腹壁反射消失B.表皮脱落指甲增厚、裂隙D.碘淀粉反应阳性E.毛细血管充盈迟缓尺神经损伤可出现()“虎口”背侧皮肤感觉消失掌侧及背侧骨间肌萎缩食、中指屈指伸肌麻痹手的第二蚓状肌麻痹猿手畸形下列哪项检杳常用于周围神经损伤的诊断与修复水平的判断()A.Tinel征B.Thomas征C.食指指鼻试验D.Hoffmann征腹壁反射患者，男性，25岁，40天前因锐器刺伤左肘前方，经清创缝合，创口已痊愈，但左手逐渐呈猿手畸形，不能握笔写字。诊断为正中神经损伤，应该采取如下何种治疗措施()手术探查修补B.局部物理治疗C.电刺激治疗D.激光治疗E.药物治疗肱骨中段骨折，根据哪项可诊断为并发椀神经损伤()患肢垂腕、垂指，虎口背侧感觉丧失拇指不能内收，夹纸试验异常手掌横侧感觉迟钝，拇、食、中指不能屈曲肘关节不能屈曲，前臂槎侧感觉丧失上肢不能外展，肩部感觉迟钝患者，男性，18岁，右大腿中段后侧被刀刺伤，跛行3个月，考虑为神经损伤。下列的一系列体征中，哪一条与该病人的情况不相符合()右小腿内侧皮肤感觉消失右侧主动伸膝正常右足下垂右足底感觉消失巳彬斯基征(-)患者，男性，26岁，右肱骨外伤骨折，右手垂指、垂腕，肱栈肌麻痹，骨折保守治疗3个月愈合，仍垂指、垂腕，但肱椀肌肌力恢复接近正常。此时的治疗方案是()继续观察槎神经松解术正中神经探查术屈腕肌移位重建伸腕、伸指旋前圆肌移位重建伸腕、伸指B型题拇指不能外展“虎曰”部皮肤感觉消失伸掌指关节障碍伸腕障碍拇指不能内收患者，男性，2。岁，右槎骨茎突部位刀砍伤，引起槎神经浅支损伤，在体格检杳时应发现以上哪一体征()患儿，女性，7岁，由母亲牵左手下楼时，突然踩空滑倒，其母用力牵拉患儿左手，随后出现椀骨脱位伴椀神经深支损伤，体格检查时应发现以上哪一体征()无神经损害定位体征平片发现颈肋及锁骨下动脉造影结果舌肌肌电图异常Tinel征阳性颈部软组织压痛依据上述哪些表现有助于下列疾病诊断腕管综合征()肌萎缩侧索硬化症()A.银又样畸形B.猿手畸形纽扣畸形D.鹅颈畸形E.爪形手畸形患者，女性，18岁，1个月前左肘尺侧被刺伤，当时只行局部伤口清创缝合，以后出现左手畸形，肌电图提示尺神经完全性损伤，杏体应能发现哪一种典型的畸形()患者，男性，25岁，2个月前右前臂上部被风扇切割，作清创缝合后伤口愈合良好，但右手感觉运动障碍，肌电图提示正中神经损伤，查体应能发现怎样的畸形()C型题腰13神经前支腰4神经前支一部分两者都有两者都无腰丛的组成中有・()17廉丛的组成中有()X型题颈丛的神经组成中有()A.C2B.C3C.C4D.C5周围神经损伤后为观察其修复情况，下列哪些检查有意义()A.神经干叩击试验B.电刺激试验肌电图检查D.神经传导速度神经损伤后期支配区皮肤的表现为()A.皮肤潮红B.无汗C.光滑D.萎缩二、 名词解释瓦氏变性2.假性神经瘤3.神经胶质瘤4,Tinel征阳性5.碘淀粉试验三、 填空题臂丛由、、、及的前支构成。神经缝含法包括、。周围神经分为、和。股神经损伤临床表现为股四头肌麻痹致伸直障碍和感觉障碍。神经纤维由、和组成。臂丛神经损伤临床可分为、和。胫神经损伤一般由、所致。上臂从损伤后表现为：三角肌麻痹致和肱二头肌麻痹致。四、 简答题简述神经损伤的分类、临床表现及处理。简述颈、臂、腰、龈各神经丛的组成。简述低位正中神经损伤的临床表现。简述坐骨神经损伤的临床表现。五、 论述题试述周围神经损伤的治疗。参考答案及解析一、选择题A型题B2.C3.A4.B5.A6.A7.A8.A9.AB型题B11.C12.D13.C14.EBC型题C17.BX型题ABC19.ABCD20.BCD【解析】考点：周围神经损伤的治疗。周围神经损伤可采用神经缝合术、神经移植术和神经植入术等。该患者坐骨神经缺损较长达6cm，可采用|'|体神经游离移植术和带血管游离神经移植修补术。其中后者效果更佳，它可以保持移植神经有良好的血运，更有助于较长神经缺损移植术的成功。4.【解析】考点：尺神经的功能支配与槎神经、正中神经的区别。本题A“虎口”背侧皮肤感觉消失是饶神经损伤的表现；C、D、E是正中神经损伤后的表现。选项B是尺神经损伤的表现。尺、槎、正中神经的支配区域详见相关章节。【解析】考点：正中神经损伤的治疗。本患者左肘前方被锐器刺伤已40天，正中神经损伤的表现明显，症状呈进行性加重，因此应尽快行手术探查，修复神经。其他治疗效果不佳。10-［解析】考点：梯神经深、浅支损伤的不同。槎神经深支伤后槎侧腕长伸肌功能尚存在，故无垂腕畸形，其他伸肌均瘫痪。表现为：拇指及其他手指下建，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后等。槎神经浅支伤后表现为：“虎口”部皮肤感觉障碍。1617.【解析】考点：腰龈丛的构成。腰丛由腰1~3神经前支及腰4神经前支的一部分构成。龈神经丛由腰4神经前支的一部分，腰5及龈神经的前支构成。腰龈丛均包含有腰4神经前支的一部分。【解析】考点：周围神经损伤的诊断方法。神经干叩击试验用于了解神经再生的情况；电刺激试验用于观察神经与其支配的肌肉的电反应，是一种客观和无损伤的检查方法；肌电图检查对神经损伤的诊断和恢夏期的观察有价值;神经传导速度是利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离，可用于判断神经损伤的程度、部位、神经再生及恢复的情况。【解析】考点：外周神经损伤后自主神经功能障碍的表现。神经损伤早期支配区皮肤由于血管扩张而温度增高、潮红；后期因血管收缩而温度降低、苍白、皮肤萎缩、发亮、变薄，汗腺停止分泌而干燥。二、 名词解释瓦氏变性：神经损伤后出现的轴突和髓鞘分解吸收以及施万细胞增生等现象。假性神经瘤：神经损伤后如果神