脓毒症诊断治疗新进展课件

脓毒症诊断治疗新进展脓毒症诊断治疗新进展1主要内容脓毒症相关定义脓毒症的诊断2012年拯救脓毒症运动指南介绍主要内容脓毒症相关定义2感染

指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶菌血症指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体

血液内繁殖并随血流在全身播散败血症以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够准确，不宜再使用这一

名词脓毒症相关定义感染脓毒症相关定义3全身炎症反应综合症

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：体温＞38.3℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白细胞总数＞12×109/L，或＜４×109/L，或杆状核＞0.10全身炎症反应综合症

(Systemicinflamma4脓毒症（Sepsis）由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征

其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展

细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性脓毒症（Sepsis）由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症5脓毒症相关定义严重脓毒症（Severesepsis）严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血压，

有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍脓毒性休克（Septicshock）：严重感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转，

可伴有血流灌注异常脓毒症所致组织灌注不足

定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿脓毒症相关定义严重脓毒症（Severesepsis）6TheinterrelationshipbetweenSIRS,sepsis,andinfection.SIRSisacommonresponsetomanyinitiatingcircumstanceInfection,SIRSandSepsisTheinterrelationshipbetween7septicshockMOFseveresepsissepsisSIRS

Infection脓毒性休克的全过程MODSsepticshockMOFseveresepsisse8脓毒症的发生率SepsisisamajorcauseofmorbidityandmortalityamongadultandchildrenThemortalityrates25to30%for

severesepsis40to70%forsepticshock750,000casesofsepsisayearintheUnitedStatesEstimatedcost$1.97脓毒症的发生率Sepsisisamajorcaus9脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§1750110130300211000215000脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenter10

美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势

美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势

11CritCareMed2012;40:754–7613个器官障碍患者的比例增加1.2倍CritCareMed2012;40:754–76112心脏,肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升心脏,肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升13住院病死率和住院日明显下降住院病死率和住院日明显下降14总住院费用增加57%总住院费用增加57%15201229个国际组织69位委员636篇参考文献200815个国际组织55位委员341篇参考文献200411个国际组织44位委员135篇参考文献拯救脓毒症战役(survivingsepsiscampaign)201220082004拯救脓毒症战役(surviving16已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征发热(体温>38.3°C)低体温(体温<36°C)心率>90bpm或超过按年龄校正的正常值的两个标准差气促神志改变明显水肿或液体正平衡(>20mL/kg/24hr)无糖尿病史患者出现高血糖(>140mg/dL或7.7mmol/L)

脓毒症的诊断标准已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征脓毒17确诊或可疑感染，且满足部分下列标准炎症指标白细胞升高(>12×109/L)白细胞减少(<4×

109/L)白细胞计数正常但未成熟形态>10%血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD脓毒症的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准炎症指标白细胞升高(>118确诊或可疑感染，且满足部分下列标准血流动力学指标

低血压（收缩压[SBP]<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)脓毒症的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准血流动力学指标脓毒症的诊19确诊或可疑感染，且满足部分下列标准器官功能不全指标低氧血症(PaO2/FiO2<300)急性少尿(给予足够液体复苏后，尿量<0.5mL/kg/hr且至少持续2小时以上)血肌酐上升>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血障碍(INR>1.5或APTT>60s)肠梗阻(无肠鸣音)血小板缺乏(<100x109/L)高胆红素血症（总胆红素>4mg/dl或70μmol/L）脓毒症的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准器官功能不全指标脓毒症的诊20确诊或可疑感染，且满足部分下列标准组织灌注指标

高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑脓毒症的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准组织灌注指标脓毒症的诊断21严重脓毒症的诊断严重脓毒症=脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍（因感染所致以下任意一项）脓毒症所致低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平上限即使给予足够液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr且至少持续2小时以上非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250血肌酐水平>2.0mg/dL或176.8μmol/L血胆红素>2mg/dl或34.2μmol/L血小板计数<100x109/L凝血障碍（INR>1.5）严重脓毒症的诊断严重脓毒症=脓毒症所致的组织低灌注或器官功能22脓毒症的治疗（2012SSC）初期复苏

一旦确定组织灌注不足即应实施液体复苏(EGDT)最初6小时复苏目标：

中心静脉压8–12mmHg

平均动脉压(MAP)≥65mmHg

尿量≥0.5mL/kg/hr

中央静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度分别为70%或65%

血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平脓毒症的治疗（2012SSC）初期复苏23脓毒症液体复苏中关注的几个问题用什么液体进行复苏--晶体，人工胶体，白蛋白，血制品？补液的速度补液的量复苏的终点

血乳酸，尿量脓毒症液体复苏中关注的几个问题用什么液体进行复苏247000例患者2009.10-2012.132家ICU澳大利亚和新西兰医院患者都需要液体复苏采用6%HES和0.9%NS液体90天死亡率和并发症NEnglJMed2012;367:1901-117000例患者NEnglJMed2012;367256%HES和0.9%NS组90天死亡率的影响两组间病死率无显著差异（18.0%比17.0%P=0.27）6%HES和0.9%NS组90天死亡率的影响两组间病死率266%HES和0.9%NS组对肾脏功能的影响肾损伤的发生率存在显著差异（P=0.004)6%HES和0.9%NS组对肾脏功能的影响肾损伤的发生率276%HES和0.9%NS组对其他脏器功能的影响NEnglJMed2012;367:1901-116%HES和0.9%NS组对其他脏器功能的影响NEng28多中心前瞻双盲随机平

行对照临床试验13个大学医学院和13个

非大学医学院的26家综合ICU6%HES(130/0.4)组与乳

酸林格式液组90天后全因病死率各种并发症NEnglJMed2012多中心前瞻双盲随机平NEnglJMed201229HES组:202/398（51%)vs.林格氏液组:173/400

(43%)HES组:202/398（51%)vs.林格氏液组:1730脓毒症诊断治疗新进展课件31结论与乳酸林格氏液相比，使用6%HES(130/0.4)进行液

体复苏对于ICU患者并无益处HES导致患者90天生存率降低HES导致患者生存90天后肾脏替代治疗比例增加HES使用引起患者急性肾损伤并使出血风险性增加严重脓毒症患者应结合实际情况采用合适液体进

行液体复苏结论与乳酸林格氏液相比，使用6%HES(130/0.4)32液体复苏的晶体和胶体选择严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B)严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用

羟乙基淀粉(HES)(1B)如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液

复苏时，建议使用白蛋白(2C)如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐

初始快速输液时输注晶体液>30mL/kg（其中部分可以

为等量白蛋白）(1C)液体复苏的晶体和胶体选择33推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用

抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)

开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一

组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48小时的血管内

置管处抽取血液样本(1C)

病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D-葡

聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源(UG)

脓毒症的诊断推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用脓毒症的诊断34脓毒症的治疗（2012SSC）抗生素治疗1.确诊为脓毒性休克(1B)及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C)时，应在1小时内静脉使用有效抗生素进行治疗脓毒症的治疗（2012SSC）抗生素治疗35脓毒症的治疗（2012SSC）2a.早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体(细菌和/或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中2b.抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度Grade1B脓毒症的治疗（2012SSC）2a.早期经验性抗感染治疗36脓毒症的治疗（2012SSC）3.对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗Grade2C脓毒症的治疗（2012SSC）3.对无感染证据的脓毒37脓毒症的治疗（2012SSC）4a.合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者以及合并多重耐药菌(如不动杆菌和假单胞菌)感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗对于合并呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者，建议将广谱β内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症对肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者，可将β内酰胺类抗生素和大环内脂类抗生素联用Grade2B脓毒症的治疗（2012SSC）4a.合并中性粒细胞减38脓毒症的治疗（2012SSC）4b.经验性联合用药时间不应超过3–5天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗5.抗生素治疗疗程一般为7–10天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞缺乏)的患者可能需要适当延长疗程Grade2BGrade2C脓毒症的治疗（2012SSC）4b.经验性联合用药时39脓毒症的治疗（2012SSC）对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗7.已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗(UG)Grade21CUG脓毒症的治疗（2012SSC）对由病毒感染引起的严重脓毒症40脓毒症的治疗（2012SSC）

感染源控制1.对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后12小时内采取干预措施以控制感染源2.当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施Grade1CGrade2B脓毒症的治疗（2012SSC）感染源控制Grade1C41脓毒症的治疗（2012SSC）严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施(如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流)4.建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内器材UGUG脓毒症的治疗（2012SSC）严重脓毒性休克的患者需要控制42脓毒症的治疗（2012SSC）血管升压药

1.血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压(MAP)达到65mmHg

2.将去甲肾上腺素作为首选血管升压药

Grade1CGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）血管升压药Grade1CG43脓毒症的治疗（2012SSC）

3.当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)

4.可在去甲肾上腺素(NE)基础上加用血管加压素(0.03U/min)，以升高MAP或减少NE用量

Grade2BUG5.不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物Grade1A脓毒症的治疗（2012SSC）3.当需要使用更多的44脓毒症的治疗（2012SSC）6.仅对特定患者(有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉)建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药

7.除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克：应用去甲肾上腺素引起的严重心律失常(b)持续的高心输出量和低血压(c)当正性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用去氧肾上腺素进行抢救治疗Grade1CGrade2C脓毒症的治疗（2012SSC）6.仅对特定患者(有较低45脓毒症的治疗（2012SSC）正性肌力药物治疗

1.存在下列情况时，以20μg/kg/min的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍(b)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足征象

2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法Grade1CGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）正性肌力药物治疗Grade46脓毒症的治疗（2012SSC）皮质激素

1.对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松200mgGrade2C脓毒症的治疗（2012SSC）皮质激素Grade2C47脓毒症的治疗（2012SSC）当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的氢化可的松

剂量

对于无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗

当给予氢化可的松时，采用连续静脉输注Grade2DGrade2DGrade1D脓毒症的治疗（2012SSC）当不再需要血管升压药时，逐渐48脓毒症的治疗（2012SSC）血液制品

1.一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况(如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病)，我们推荐当血红蛋白水平下降至<7.0g/dL时，输注红细胞，使成人血红蛋白水平维持在7.0–9.0g/dL

2.不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特殊

治疗Grade1BGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）血液制品Grade1BG49脓毒症的治疗（2012SSC）在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正

4.不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克Grade2DGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）在无出血或有计划的侵入性操作50脓毒症的治疗（2012SSC）对于严重脓毒症患者当血小板计数<10,000/mm3

(10x109/L)且无明显出血时，建议预防性输注血小板如果病人有较高的出血风险，当血小板计数<20,000/mm3

(20x109/L)时，我们建议进行预防性血小板输血活动性出血、外科手术或侵入性操作需要较高的血小板计数(≥50,000/mm3

[50x109/L])Grade2D脓毒症的治疗（2012SSC）对于严重脓毒症患者Grade51脓毒症的治疗（2012SSC）免疫球蛋白

1.对于成人严重脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉给予免疫球蛋白Grade2B脓毒症的治疗（2012SSC）免疫球蛋白Grade2B52脓毒症的治疗（2012SSC）脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气

1.根据脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的预测体重，将潮气量定为6mL/kg

2.监测ARDS患者的吸气末平台压，并把被动通气患者的最初平台压高限设置为≤30cmH2OGrade1BGrade1A保护性的肺通气策略脓毒症的治疗（2012SSC）脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征5354HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”

“babylung"2.可复张区或湿区3.实变区54HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.5520406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%CT肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units5520406080100Pressure[cmH2O]156PEEP—

肺复张与

低氧血症改善GattinoniL,al.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

肺复张的目的Openthelungandkeepthelungopen56PEEP—

肺复张与

低氧血症改善GattinoniL脓毒症的治疗（2012SSC）Grade2C

3.建立一定的呼气末正压通气(PEEP)，以防止呼气末肺泡萎陷

4.对于脓毒症引起的中度至重度ARDS患者，采用较高水平PEEP而非较低水平PEEP的治疗策略

5.对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张

疗法Grade1BGrade2COpenthelungandkeepthelungopen脓毒症的治疗（2012SSC）Grade2C3.建57脓毒症的治疗（2012SSC）

6.在有经验的单位，脓毒症所致ARDS的患者，如果PaO2/FiO2≤100mmHg应采取俯卧位对于机械通风的脓毒症患者，应将床头保持抬高30-45度之间，减少误吸风险并防止发生VAP

8.可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致ARDS患者，使用前应仔细地考虑NIV对这些患者的益处并权衡其风险Grade2BGrade2BGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）6.在有经验的单位，58脓毒症的治疗（2012SSC）

9.制定一套合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患者，应定期进行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，患者同时满足以下条件：可唤醒b)血流动力学稳定(未使用升压药)c)没有新的潜在严重疾病d)只需低通气和低PEEPe)使用面罩或鼻导管给氧即可满足FiO2要求如果自行呼吸试验成功，应考虑拔管Grade1A脓毒症的治疗（2012SSC）9.制定一套合适的脱59脓毒症的治疗（2012SSC）反对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管

11.对无组织低灌注表现的脓毒症所致ARDS患者，采用保守液体治疗策略

12.在缺少特定适应证(如支气管痉挛)的情况下，反对使用β2-受体激动剂治疗脓毒症所致ARDSGrade1AGrade1BGrade1C脓毒症的治疗（2012SSC）反对脓毒症所致ARDS患者常60脓毒症的治疗（2012SSC）脓毒症中的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞

1.如果脓毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的间歇注射或连续点滴镇静达到预定终点

2.对无ARDS的脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)

3.对早期脓毒症所致ARDS且PaO2/FiO2<150mmHg的患者短时间应用NMBA(不超过48小时)Grade1BGrade2CGrade1C脓毒症的治疗（2012SSC）脓毒症中的镇静、镇痛和神经肌61脓毒症的治疗（2012SSC）血糖控制

1.对患有严重脓毒症的ICU患者进行血糖管理，当连续两次血糖水平>180mg/dL时开始使用胰岛素治疗。目标是使最高血糖水平≤180mg/dL，而非目标血糖水平上限≤110mg/dL

2.每隔1到2小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔4小时监测一次

3.我们推荐用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时应谨慎对待，因为此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖值Grade1AUGGrade1C脓毒症的治疗（2012SSC）血糖控制Grade1AUG62脓毒症的治疗（2012SSC）肾替代治疗

1.对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，连续肾替代治疗和间歇性血液透析是等效的

2.对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取连续肾替代治疗以更方便地管理液体平衡Grade2BGrade2D脓毒症的治疗（2012SSC）肾替代治疗Grade2BG63脓毒症的治疗（2012SSC）碳酸氢盐治疗

1.对于低灌注致乳酸血症患者，当pH≥7.15时，我们反对使用碳酸氢钠来改善血液动力学或用于减少升压药的使用Grade2B脓毒症的治疗（2012SSC）碳酸氢盐治疗Grade2B64脓毒症的治疗（2012SSC）预防深静脉血栓形成

1.严重脓毒症患者每日接受药物治疗静脉血栓(VTE)(1B)每日皮下注射低分子肝素(LMWH)(使用未分离肝素[UFH]，每日两次，1B；使用UFH，每日三次，2C)如果肌酐清除率<30ml/min，使用达肝素钠(1A)或其他形式的LMWH(较低的肾代谢率，2C)或UFH(1A)脓毒症的治疗（2012SSC）预防深静脉血栓形成65脓毒症的治疗（2012SSC）

2.在任何可能的情况下，将药物治疗与间歇充气加压装置联合应用对严重脓毒症的患者进行治疗

3.有肝素禁忌的脓毒症患者(如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血)不使用药物治疗。当风险降低后，开始药物治疗Grade2CGrade1B脓毒症的治疗（2012SSC）2.在任何可能的情况66脓毒症的治疗（2012SSC）应激性溃疡的预防

1.为有出血风险因素的严重脓毒症/脓毒性休克患者使用H2

受体阻滞药（H2RA）或质子泵抑制剂预防应激性溃疡

2.采取应激性溃疡预防措施时，我们建议使用质子泵抑制剂，而非H2RA

3.无应激性溃疡风险因素的患者可不采取预防措施Grade1BGrade2BGrade2D脓毒症的治疗（2012SSC）应激性溃疡的预防Grade67脓毒症的治疗（2012SSC）营养支持

1.在确诊患有严重脓毒症/脓毒性休克后的最初48小时内，给予患者口服或肠内营养(在耐受的情况下)，而非完全禁食或仅静脉注射葡萄糖

2.第一周应避免强制性全热量喂养，宁可采取低剂量喂养(例如每天至多500千卡)，这些仅在患者可耐受情况下进行