《护理技能》压疮预防和护理

褥疮

bed

sores，decubitus压疮pressure

sores压力性溃疡pressure

ulcers局部组织持续受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死力的因素局部潮湿或排泄物刺激

营养状况年龄体温升高器械使用不当活动、感觉障碍急性应激因素垂直压力剪切力摩擦力毛细血管关闭压（CCP）正常为16-32

mmHg

。外界压力当局部组织过度受压时组织微循环将被阻断皮下组织的血管网（超过正常CCP时）局部组织缺血

低氧血症酸中毒水肿以及坏死与持续时间、压力强度有关当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,

即可能引起压疮——翻身间隔时间不得大于2小时。机体组织的压力耐受性皮肤>肌肉组织机体两层组织产生相对性移位。剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。两层相互接触的表面发生相对移动，或者有相对移动的趋势时，接触面上出现的阻碍物体运动的力损伤皮肤的角质层潮湿皮肤产生压疮的可能性比干燥皮肤高潮湿---改变皮肤酸碱度---屏障功能下降常见因素：大小便失禁、多汗、伤口渗液营养不良可导致皮下脂肪减少，肌肉萎缩，骨隆突出处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护过度肥胖者压力大，活动困难，同时脂肪组织血液供应相对较少脱水、水肿贫血年龄〉70岁压疮的发生率是70岁以下年龄的2倍（Rutha,1992）体温升高：代谢率增高，对氧的需求量增高患者，女，20岁，车祸导致多发伤感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应，肌肉和血管舒缩功能丧失，导致局部组织血循环障碍男性，89岁，下肢瘫痪，压疮9个月余一般为2.5%~8.8%，脊髓损伤患者25%~85%老人院入院时发生率17.4%；美国急诊护理机构9.2%王泠，2007易出现感染并发症死亡率可达50%[1]；是7%-8%脊髓损伤病人的直接死因[2]。老年病人与压疮有关的死亡率为23%－37%老年人发生压疮后死亡率增加4倍[3]；如压疮不愈合,其死亡率增加6倍[3]。1、PerezED(英).预防和治疗压力性溃疡的最新观点.国外医学护理学分册,1993,12(6)∶2732、张世民.脊髓损伤病人发生压疮的危险因素.国外医学护理学分册,1996,15(5)∶208～2093、张世民.压疮研究新进展.国外医学护理学分册,1995,14(5)∶193～195及时评估：高危人群、易患部位、危险因素避免局部组织长期受压定时翻身，经常变换卧位保护骨隆突及体表支持物的使用正确使用石膏、绷带和夹板避免出现剪切力和摩擦力保护皮肤，促进皮肤血液循环加强营养，增强机体抵抗力鼓励患者活动健康教育力的因素感觉能力下降不良的护理活动患神经系统疾病者石膏固定病人活动能力下降使用镇静剂病人疼痛病人肥胖者皮肤本身功能下降年龄排泄物、分泌物刺激老年人水肿病人大小便失禁病人发热病人营养不良衰弱、营养不良者仰卧位侧卧位坐位俯卧位压疮多发生于容易受压的，脂肪组织和肌肉层较薄的骨隆突处背部4%上肢3%骶骨31%股骨粗隆10%坐骨结节27%下肢

5%足跟

20%

应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分。Norton

Scale：诺顿评估表Braden

Scale：Braden评估表Waterlow

Scale：Waterlow评估表

Anderson

Scale：安德森评估表

Jackson

Scale：杰克逊评估表

Cubbin

Scale：卡宾评估表……Norton

Scale：适合老年病人Braden

Scale：适合综合性医院Waterlow

Scale：适合监护病房由6

个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成，即从病人的感觉、移动、活动能

力和影响皮肤耐受力的3

个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)6

个方面来进行评估Braden评估表评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的1）当接受到疼痛刺激时，个案无法1）当接受到疼痛刺激时，只能1）对言语指令有反应，但总是无对言语指令有反应，对做以法不不适做有意义反出呻吟、退缩或抓握的反应（也呻吟或躁动不安表示在感受到不适时，表达其不适适与疼痛刺激的知觉能可或力应的能力能是由于使用镇定药物或意识改2）全身有

1/2以上的体表无法知须由他人协助翻身正常变）觉到不适或疼痛刺激2）一至两个肢体无法知觉到不适或2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激疼痛刺激2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿大约每天须更换床单两次环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上每天至少走出病室两次，无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，未食用液态营养补充品，如太空偶尔食用液态营养补充品，补充品，通常会食用，每天吃

偶尔还吃点心，不需要≤18分表示饮病人处于危险中，每15-18分低危，1四3-14分中危，1营0-12分高危险食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、天吃三份蛋白质（肉或豆、份蛋白质（肉、或豆、奶制品）

养补充品，通常食用四，，有危险（15-18）经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因压疮风险评估量表适用于老年患者身体状况、精神状态、活动能力、灵活程度、失禁情况5个方面进行评估评分≤14分提示易发生压疮1~2h翻身一次，视病情而定建立翻身记录卡：时间、卧位、皮肤情况有条件时可使用翻身床正确的翻身手法间歇充气床垫靠垫对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，应随时观察指（趾）甲的颜色、温度、感觉变化保持尽可能低的抬高床头角度

除非治疗需要，床头抬高<30度半卧位或坐位时间每次在30min内正确翻身和移动病人：抬高病人再移动，不要将病人在床单上拖拉正确使用便器保持床单位平整保持床单位的清洁、干燥保持皮肤清洁，温水清洁皮肤适当使用护肤品和爽身粉酌情应用保护性敷料和皮肤保护膜大小便失禁患者的处理大小便失禁的护理及时清洗必要时留置导尿吸水性尿布、尿垫的使用，尽量避免使用尿不湿使用皮肤保护膜、粉水胶体敷料溃疡贴/透明贴不能频繁、过度清洁皮肤不用热水、肥皂、含酒精的清洁用品不能独自搬动危重患者注意事项卧床患者进行主动或被动活动按摩正确的按摩时机•应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，尽可能通过消化道提供足够的营养，进食困难者可鼻饲维生素C、锌在损伤组织愈合中起很重要作用教育对象：对病人、家属、护工、护士内容PU的病因和危险因素皮肤评估选择合适的支撑面制定个人PU预防方案不是所有的压疮都是可以避免的2010年3月，NPUAPNOT

ALL

PRESSURE

ULCERS

ARE

AVOIDABLEⅠⅡⅢⅣ初期，红、肿、热、麻木或有触痛短时间内不见消退皮肤完整性没有受到损害，为可逆性改变受压部位表面呈紫红色，皮下产生硬结,表皮有水泡形成有痛感，极易破溃浅层组织坏死，溃疡形成全层皮肤损害伴有皮下组织坏死疼痛加重，易感染侵入肌肉层，可深达骨面感染易扩展，脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味易发生败血症新增加的分期2007

年，美国国家压疮顾问委员（NPUAP）发布了新的压疮分期方法增加了不可分期（Unstageable）

以及可疑深部组织损伤期（Suspected

Deep

TissueInjury）可疑深部组织损伤期（Suspected

DeepTissue

Injury）：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或形成充血水泡，与周围组织相比，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、糜烂、发热或发冷。不可分期（Unstageable）：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部。全身治疗积极治疗原发病增加营养抗感染治疗局部治疗去除致病因素，避免进一步发展增加翻身次数，避免潮湿、排泄物、摩擦的刺激增加营养摄入，增强身体抵抗力保护皮肤，避免感染对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液，用无菌敷料包扎。此期可以辅助以紫外线、红外线照射治疗原则：解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合方法无菌生理盐水，呋喃西林溶液，3％过氧化氢溶液纯氧物理治疗方法清