输血不良反应

输血不良反应新生儿科一、过敏性反应或类过敏反应定义：过敏性反应实际上包括单纯荨麻疹、血管神经性水肿和更严重的呼吸障碍、休克等临床表现。原因：多半是由血浆蛋白过敏所致,包括多次输血刺激受血者产生抗IgA的抗体,当再次输血可引起严重反应；或由于IgE抗体特异性所致的过敏体质；或被动获得性抗体；免疫球蛋白聚体所致；或低丙种球蛋白血症患者易发生类过敏反应以及对输注器械过敏所致。

1.临床特点

（1）.症状和体征：①轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。②重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。（2）.常有过敏史。

（3）.外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。

2.治疗

（1）．轻度：一般主张可不停止输血，但应严格观察。可应用抗组织胺药物，如口服苯海拉明等，或肌注盐酸异丙嗪25mg，或地塞米松5mg加入补液中静脉滴注，或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。

（2）．重度：①立即停止输血；②保持呼吸道畅通，有喉头水肿危及生命时，应作气管插管或气管切开；③保持静脉输液畅通，立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml；④应用氢化考的松100～200mg或地塞米松5～15mg，静滴或静注；⑤如出现休克，可用升压药间羟胺(阿拉明)20mg（可同时加用多巴胺20～40mg）溶于5%葡萄糖盐水500ml中静滴。必要时行心肺功能监护。3.预防

（1）．既往有输血过敏史者输血前半小时口服抗组织胺药，或使用类固醇类药（氢化考的松等）。

（2）．不输用有过敏史的献血者血液。

（3）．对有抗IgA或限定特异性抗IgA的患者需输血时，可输注洗涤红细胞、冰冻红细胞，或使用缺乏IgA的供血者血液或血浆。二、发热反应定义：输血后发热反应是由于多种微量物质,尤其是细菌性致热源所致。另外,还可能由于受血者产生了抗白细胞抗体或（和）抗血小板抗体或（和）抗血浆蛋白抗体,当再次接受输血时可发生发热反应。也可以是轻度溶血性或细菌性输血反应所致。（一）.临床特点

1．常见于多次输血者或经产妇，并有反复发热史。

2．输血中或输血后2小时内体温升高1℃以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛。

3．外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中可检出抗白细胞抗体。（二）治疗

1．停止输血，保持静脉输液畅通。

2．为寻找致病环节，须保留输血前后血样和输血器具等，随时送检。

3．对寒战期患者：①注意保暖；②给予异丙嗪25mg肌注或氢化考的松100mg静滴。

对发热期患者：①物理降温；②给予阿斯匹林0.3g或安乃近0.5g口服或肌注，也可适量给予镇静剂安定5mg口服。

4．很多情况下常伴有过敏反应或类过敏反应，可应用肾上腺皮质激素，如地塞米松2.5～5mg或氢化考的松50～100mg，静滴或静注。

5．严密观察患者生命体征，每15～30分钟测体温、血压一次。（三）预防

1．血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。

2．对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。

3．对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。三、溶血反应溶血反应是指输血后发生红细胞破坏，以ABO血型不合最多见，且反应严重，而Rh等血型引起的溶血反应则较轻。发病机制主要是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理过程,即神经内分泌系统,补体系统和血液凝固系统,导致休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭.

（一）临床特点

1．起病缓急与血型及输血量有关。ABO血型不合，输入50ml以下即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。Rh血型不合引起的反应多出现在输血后1～2小时，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。

2．轻度溶血可出现发热、茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍下降。

重度溶血则可出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心律加快、血压下降、酱油色样尿，甚至发生肾功能衰竭，少尿、无尿。

3．休克：表现为烦燥不安、面色苍白、大汗、皮肤潮冷、脉搏细弱和血压下降。

4．弥散性血管内凝血（DIC）：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤淤斑、伤口出血，可进一步引起DIC。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现。（二）诊断

1．根据症状判断：腰背疼痛、脸色潮红、寒战发热、尿呈酱油色等，手术麻醉中发生原因不明的血压下降，伤口过度渗血。迟发型溶血多有输血史或妊娠史，输血后发生无其他原因的发热、贫血和黄疸。

2．立即取血分离血浆，观察血浆颜色呈粉红色，并作游离血红蛋白测定。

3．检测反应后第一次尿（尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征），作尿血红蛋白测定，并化验尿常规。

4．核对配血试管的血标本，患者的血标本和血袋上的标签是否同型。

5．复查血型：患者输血前后的血标本、血袋和配血试管的血均须作ABO和Rh血型鉴定，观察有无血型错误或不相符合。

6．重作交叉配血试验，包括盐水介质、酶介质和间接抗人球蛋白试验：①分别用患者输血前后的血清、红细胞与献血者红细胞、血清作交叉配血试验。②若发现患者血清中有某种不相合的抗体，应测定其效价。③输血后10天左右再抽取患者血清测定抗体效价。④取输血后患者红细胞作直接抗人球蛋白试验，在溶血反应发生时往往为阳性。

7．输血后6小时左右检查患者血清胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白、高铁血红白蛋白、尿含铁血黄素。此外外周血中可发生血红蛋白下降、网织红细胞增多、白细胞总数及中性粒细胞增多，伴核左移。

8．检查有无非血型不合的溶血原因。如果输血后几小时内检查患者血浆无溶血，或直接抗人球蛋白试验阴性，则可排除由血型不合引起的溶血反应。（三）治疗

1．立即终止输血，核对血型，并重做交叉配血试验（包括盐水、酶介质和间接抗人球蛋白试验）。

2．0.1%肾上腺素0.5～1.0ml皮下注射，或加入5%葡萄糖注射液10～20ml静注。

3．地塞米松10～20mg或氢化考的松200～300mg静滴。

4．碱化尿液可选用5%碳酸氢钠125～250ml静滴，6～12小时后可重复应用。

5．根据尿量、尿色，补液可选用生理盐水或(和)葡萄糖盐水，及低分子右旋糖酐500ml静滴。

6．输入相配合的新鲜同型血200～400ml（如为ABO溶血，应使用O型洗涤红细胞），或冷沉淀5～10u/kg，或凝血酶原复合物，或单采血小板。

7．维持血压，如出现休克，可选用阿拉明20mg或／和多巴胺20～40mg，静滴。

8．合并DIC的患者，应用肝素治疗：4000u／小时（每毫克等于125u）静滴，以后1500u／小时维持6～24小时。

9．为防止肾衰，应记录尿量，维持尿量100ml／小时，可适当给予20%甘露醇100～250ml静滴或呋塞咪(速尿)

40～80mg静注。经上述处理仍然少尿或无尿者，可行血液透析。

10．严重病例应尽早进行换血治疗。

11．其它：四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温（使用冰袋，切忌用酒精擦浴），呼吸困难或肺气肿时应保持呼吸道通畅，可给氧吸入。（四）预防

1．对血液制品的标签、配血管标签和患者的血标本、试管标签应仔细正确地书写，严防任何差错。

2．发血前仔细核对血液制品血型和患者姓名。

3.认真仔细地鉴定患者和献血员的ABO及Rh血型，作交叉配血试验。

4.尽可能对患者和献血员作不规则抗体筛检，尤其是对经产妇和有输血史者。四、细菌污染的输血反应细菌污染性输血反应最常见的是由大肠杆菌,绿脓杆菌,变形杆菌,类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌,少数为革兰氏阳性杆菌等所致。原因是：贮血袋,采血器具和输血器具消毒灭菌不严或破损；献血员采血部位及受血者输血部位的不洁和感染病灶；血液贮存过久及血液存放冷藏柜温度上升导致血液制品变质。（一）临床特点

轻者以发热为主；重者在输注少量血液制品后立即发生剧烈寒战、高热、头胀、面色潮红、皮肤粘膜充血、烦燥不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。

一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征。休克时皮肤潮红干燥。在全麻下作手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热（二）诊断

1．血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。

2．取血袋剩血作涂片检查，如镜检见细菌则证明污染。

3．对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时所用补液作细菌培养。

4．外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多。（三）治疗

1．立即停止输血，保持静脉输液畅通。

2．抗休克、防治DIC和肾衰（方法同前述）。

3．抗感染：使用广谱抗生素及几种抗生素联合应用。要做到早期使用、足量，对肾有毒性药物应慎用。待血培养结果出来后，改用对该细菌敏感的抗生素。

（四）预防

1．严格进行采血与输血器具的消毒。

2．血袋在使用前应严格检查有无破损，仔细观察抗凝液的澄明度。

3．采用密闭系统采血与输血。

4．对于不能确保无菌的血液制品（如洗涤红细胞等），应于采血后6小时内输完。血液制品应存放在规定温度的冰箱内（全血、红细胞等存放在4℃，血浆制品存放在-30

℃）。血小板制剂应在22℃保存，应特别警惕细菌污染的危险性。

5．血液制品从冰箱中取出后应立即输注，且应在4小时内输完，不得在室温久置。

6．血液制品发出前应仔细进行肉眼观察，如颜色、气泡、澄明度、溶血和凝块等情况，发现异常应停止发出，并作细菌学鉴定。如血袋有破损或封口有问题，血液亦不得发出。五、循环负荷过重大量快速的输注血液制品极易造成循环负荷过重，重则死亡。最常见于:老年人伴有心肺功能不全、慢性严重贫血或低蛋白血症等。（一）临床特点：

输血中或输血后1小时内突然心率加快、心音减弱、呼吸急促、胸闷、端坐呼吸，头胀痛。亦常有极度恐惧、烦燥不安、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细弱、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，肺部听诊先有哮鸣音，后有湿锣音，颈静脉怒张，X线显示肺水肿影像。少数患者可合并心律紊乱，严重者短时间内死亡。（二）治疗：

1.立即停止输血（输液）。

2.取端坐位，双下肢下垂于床沿下，四肢用毛毯围着保暖。

3.氧气吸入（湿化瓶内置50%酒精溶液）。

4.使用镇静药吗啡10mg皮下注射或哌替啶(度冷丁)50mg肌肉注射。若有昏迷、休克和严重肺及支气管疾病者禁用。

5.快速利尿：呋塞咪(速尿)20～40mg或依他尼酸(利尿酸钠)25～50mg静脉给予，但如有休克应慎用。

6.平喘药氨茶碱0.25g或二羟丙茶碱(喘定)0.25～0.5g加入50%葡萄糖液或生理盐水20～40ml稀释后缓慢静注。

7.强心药：毒毛花甙0.25mg或毛花苷C(西地兰)0.2～0.4mg加入25%葡萄糖或生理盐水20～40ml稀释后缓慢静注。注射时应观察患者的心率和心律。

8.血管扩张剂：硝酸甘油0.6mg舌下含服，每5分钟1次，共6次。严重病例可静滴酚妥拉明5mg，在用药时密切观察血压情况，对发作同时伴有高血压者尤其适用。如血压下降，应立即停用。

9.肾上腺皮质激素应用：静脉注射地塞米松10～20mg降低周围血管张力，减少回心血量和解除支气管痉挛。

10.其它：若无快速利尿剂、无扩张血管药治疗的情况下，可考虑静脉穿刺或切开放血（300～500ml），以减少过多的血容量。(三)预防：

1.根据患者的心肺功能情况及血容量确定输血量。

2.选用浓缩红细胞。

3.宜多次、小量，缓慢输血。

4.对有心力衰竭贫血患者必须输血时，可用小量换血法，即单抽患者血浆，而输入相同量的浓缩红细胞。

5.必要时取半坐位输血。

6.注意对患者保暖，使周围血管扩张，防止心脏负荷过重。

7.必要时用利尿剂和强心剂。

8.有专人负责掌握并记录输血输液量及排尿量，注意出入量平衡。六、枸橼酸盐中毒全血及血液成分制品均采用ACD作为抗凝剂，故大量输血或换血时血浆中枸橼酸盐可达到1克／升。（一）临床特点

1．受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足抽搐、低血压，婴儿换血时更易发生。重者可出现严重心律失常，心电图示S-T段延长，T波或P波低平，严重者出现房早、室早及心室颤动。

2．血钙降低，严重者可有SGPT升高，白、球比例倒置，血钾升高。

，而引起拘橼酸盐中毒。（二）治疗

对枸橼酸盐中毒，可注射钙剂治疗，即输注ACD抗凝血1000毫升，从另一静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10毫升。但当输血速度不超过每10分钟500毫升血，身体常可耐受而不必补钙。

值得一提的是，在用钙剂治疗时，应严密观察血浆钙离子浓度和心电图变化，倘若钙剂过量，可发生高血钙症，同样会造成受血者死亡。（三）预防

婴儿、肝功能欠佳手术的患者输血更易发生中毒，可以采取以下措施以减轻危险性：

1．使用红细胞悬液，少用全血。

2．避免使用低温血和库存期过长的血。

3．大量输血时可预防性使用钙剂，但须注意钙剂过量可致心跳停止。七、氨血症与电解质、酸碱平衡失调库存血中的血钾和血氨随着血液保存时间的延长而增高，又由于乳酸生成及保存液中含有枸橼酸盐，随着贮存时间的延长，血中PH值可有所变化。（一）临床特点

1.氨血症：患者可有精神紊乱、昏睡、昏迷体征，可出现扑翼样震颤、肌张力增高、键反射亢进，典型的脑电图改变。

2.高血钾症：患者可出现软弱无力，重则肌肉瘫痪和呼吸肌瘫痪，心房或心室颤动，甚至心室停搏而死亡。心电图表现为T波高尖、P波低宽、ST段下降、QRS波异常。

3.酸碱平衡失调：大量输血患者常有一时性代谢性酸中毒，倘若肝功能良好及组织灌流佳，其酸中毒可迅速得到纠正。另一方面在输血后几小时，大量枸橼酸盐代谢后生成碳酸氢钠，可致代谢性碱中毒，故对大量输血患者，须慎用碱性药物。（二）治疗

1．氨血症：

①积极消除诱因，停止输血。

②无蛋白饮食，不能进食者给予鼻饲。

③保持大便畅通，如生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。

④口服新霉素2～4g/日，也可用灭滴灵0.2g每日4次。

⑤谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol）每次剂量4支，加入葡萄糖中静滴，每日1～2次。输库存血引起的氨血症往往同时合并有高血钾可能，故不能应用谷氨酸钾。

⑥其它：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，每日输液总量不能超过2500ml；保护脑细胞功能和防止脑水肿，可用冰帽。疑有颅内压增高，可用脱水剂25-50%葡萄糖或甘露醇；保持呼吸道畅通，深昏迷者行气管切开；防治出血及休克：出血倾向可静脉滴注VitK1，合并有DIC者可用肝素；休克时可选用多巴胺20～40mg稀释后静滴。

2．高血钾症：

①停止贮存血的输注。

②5%碳酸氢钠100～250ml静脉快速滴入。

③10%葡萄糖500ml按3～4g葡萄糖用1u胰岛素比例加入普通胰岛素，充分混匀后静滴。

④10%葡萄糖酸钙加入25～30%葡萄糖40ml缓慢注入，宜在心电图监视下进行，时间至少15分钟。

⑤聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂（环钠树脂）25～50g加入温水或25%山梨醇溶液100～200ml保留灌肠，时间1/2～1小时，每日2～3次。

⑥腹膜透析或血液透析。3．酸碱平衡失调：

一过性代谢性酸中毒，一般机体均能代偿，可密切观察，切忌用碱性药物。相反代谢性碱中毒在轻度及中度时，也不需特殊处理，只需给予足量的生理盐水静脉滴入，即可使肾排出碳酸氢盐而得以纠正。重症患者除给予生理盐水外，可给予氯化胺1～2g，每日3次口服，必要时可按每公斤体重用2%氯化胺1ml可降低二氧化碳结合力约0.45mmol/L（1容积）计算得出给予氯化胺量，首次给予1/2以5%葡萄糖溶液稀释成0.9%（等渗液），分2次静滴。

滴注氯化胺可致低钾、低钠，过量可引起酸中毒，使用时需密切观察。对肝硬化、心衰以及合并呼酸者禁用，可选用盐酸精氨酸10～20g加入葡萄糖液中，每日静滴一次。八、肺微栓塞血液贮存一段时间（大约为一周）后，白细胞、血小板和纤维蛋白可形成微聚物，它能通过孔径170um的标准输血滤器。微聚物输入机体后，可散布到全身微血管，造成栓塞现象。微聚物循环到肺，可导致肺功能不全，损害运氧能力。实施心脏等体外循环手术时，微聚物直接到脑，导致脑栓塞发生。（一）临床特点

1.临床症状取决于肺栓塞的范围和发作的急缓程度，如小栓塞，症状可轻微或不明显，仅有心率加快，胸闷气促，时有低热；稍大栓塞则有呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、烦燥，体检可出现紫绀、颈静脉怒张、两肺哮鸣音，心率加快呈奔S律，P2＞A2等。

2.X线检查：小的多发性栓塞仅见支气管肺炎样弥漫性浸润阴影。稍大肺动脉栓塞则有肺内锲型阴影，尖端指向肺门，底部与胸膜相连，伴有胸腔积液。

3.心电图检查：大栓塞时有肺型P波，微小栓塞则无明显改变。（二）治疗

1．一般治疗：轻者卧床休息，吸氧或辅助呼吸，镇静止痛，有休克者应抗休克，维持收缩压12～13KPa（90～100mmHg）。心衰者应给予毛花苷C(西地兰)或毒毛花甙，也可缓慢静注阿托品0.5mg，每日1～2次，以降低迷走神经紧张度，防止肺血管及冠状动脉反射性痉挛。

2．抗凝血及溶血栓治疗：

轻者口服阿斯匹林0.3mgtid，重者用肝素12500u静注，然后每4小时静滴补充4000u。保持下次注射前半小时的试管法凝血时间为正常对照的2倍，应用7～8日，病情稳定后减少剂量或改抗凝片口服。也行溶栓治疗：链激酶，首剂2000～5000u缓慢静注，如无过敏反应则以每小时10万u静滴，维持1～5天，或尿激酶25000u缓慢静注继以每小时20万u静注，共24小时。（三）预防

1．采用微孔滤器（20～40um孔筛）。

2．选用保存期较短的血液，最好在7天以内。

3．可选用去除白细胞红细胞悬液与洗涤红细胞。

4．不应在输血同时输注林格氏液和静脉推注葡萄糖酸钙。九、输血后紫癜输血后紫癜较罕见，多见于妇女，尤其是有妊娠史的妇女或有输血史患者，主要是由于受血者存在血小板特异性抗体，与献血者血小板上相应抗原起反应，形成抗原抗体复合物，这种复合物附着到受血者血小板上,而被吞噬破坏。（一）临床特点

1．有妊娠史或输血史，多见于输血后5～10天发病，起病急，出血可连续2～3天，大多在1～2周后恢复，2个月内血小板恢复正常，多为自限性疾病。

2．症状及体征：全身皮肤粘膜有出血点、瘀点瘀斑，血尿，便血和呕血，甚至休克。

3．外周血血小板低于10X109／L，骨髓示巨核细胞数正常或增多，无血小板生成障碍。（二）治疗

1．血浆置换治疗效果较为满意。

2．不能进行血浆置换治疗，可选用肾上腺皮质激素治疗，具体剂量：大剂量和短疗程静脉注射琥铂酸钠甲基强的松龙1～2g/天，连续3～6天；或选用静脉大剂量氢化考的松400～600mg，甚至可达每4～6小时500mg。（三）预防

患者需再需输血时，应尽量给予血小板血型相配合的洗涤红细胞。十、含铁血黄素症正常情况下,1升血液中约含500mg铁，而每天人体排泄铁约1mg。倘若给无出血的患者大量输血，加上长期输血患者合并溶血，铁就会不断在积存于实质细胞中，引起广泛的组织损害，影响心、肝和内分泌功能。（一）临床特点

类似于特发性血红素沉着症，铁沉积的靶器官是肝、心、皮肤和内分泌腺。表现为肝功能损伤，重则肝硬化和肝功能衰竭，可发生性腺机能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮肤色素沉着。（二）治疗

1．对这种并发症最有效的控制方法，是对慢性贫血患者尽可能减少输血次数。

2．确诊患者可用去铁胺（DFA）500mg连续3～5天，皮下注射。

3．同时可应用维生素C1.0～2.0g加入补液，静脉滴注。十一、出血倾向主要原因是：①患者在大出血时损失大量血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子又在止血过程中被消耗。②保存血中的血小板和不稳定凝血因子已部分或全部破坏，大量枸橼酸钠输入引起凝血时间延长。③静脉补充晶体使机体一部分凝血因子被稀释。（一）临床特点

患者创面（切口）处出血，皮肤有出血点、瘀点瘀斑。患者在麻醉状态下发生原因不明的创面渗血、出血。（二）防治

1．为预防大量输血可能引起的凝血异常，一般每输3～5单位库存血需输1单位保存5天以内的较近期的血液。

2．根据凝血因子缺乏情况，给予输注新鲜冰冻血浆15ml/kg，冷沉淀物5～10u/kg以及浓缩血小板、纤维蛋白原等。

3．如已发生DIC，应先用肝素抑制