有创通气技术及操作规程(标准版)

有创通气技术及操作规程【操作评估】1.评估患者是否具有有创通气的适应证及禁忌证。（1）适应证：1）心、肺、脑复苏患者。2）神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭（重症肌无力，脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经根炎等）。3）困镇静药过量导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。4）ARDS患者（PaCO2＞45mmHg、PaO2＞60mmHg、pH值＜7.3）。5）重症哮喘（PaCO2升高、pH值下降、神志改变、呼吸抑制和呼吸肌疲劳）。6）COPD慢性呼吸衰竭急性恶化（pH值＜7.2～7.3、呼吸＞30～40次/min、神志障碍、PaO2＜35～45mmHg）。7）各种大手术后需要辅助呼吸者。（2）禁忌证1）严重肺大泡。2）高压气胸及纵隔气肿未行引流。3）大咯血或者严重误吸患者呼吸道未通畅前。4）支气管胸膜瘘。5）急性心肌梗死。6）休克未纠正。2.了解患者是否建立人工呼吸道（气管插管或气管切开），患者是否合作。对于昏迷、躁动的患者，应予适当的镇静或约束。3.对于清醒患者，说明机械通气目的和注意事项，减轻患者心理顾虑，争取患者最大限度的配合。4.操作者自身评估熟练掌握各种呼吸机的性能及操作原理和使用方法。5.环境评估环境必须具备机械通气的条件，洁净、宽敞、明亮，最好最在监护中进行操作。6.用物评估用物准备完全，呼吸机及完整的供气设备，监护仪，吸引装置及用物，抢救用物抢救药物、灭菌注射用水400mL等。【实施步骤】1.将有创通气用物携带至患者床旁，安抚患者，准备上呼吸机。2.建立人工呼吸道。3.上呼吸机连接好管道和氧气，开呼吸机电源开关，开湿化器开关（保持蒸汽加温时吸入的气体温度在30℃～35℃），连接模拟肺，呼吸机自检后，根据患者需要调节好通气的模式和参数。在模拟肺上呼吸机运转一切正常后接患者人工呼吸道进行通气。4.正确选择通气模式机械通气开始时，最常用辅助控制通气（A/CV），让患者的呼吸肌休息。随着患者情况好转，为脱机作准备，可选用部分呼吸肌做功的通气模式，如同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）以及PSV+SIMV。5.恰当设置与调节通气参数。6.严密监测有创通气状况。（1）严密观察患者的体温、心率、血压、神志变化及尿量等。（2）呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测：机械通气的过程中要密切注意患者自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后通气量恰当，患者安静。如出现烦躁、自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气量不足或痰堵，应及时清除痰液，增加能气量。（3）检查气囊是否有故障，检查导管有无漏气。（4）血气监测：准确及时抽取动脉血气，采取动脉血气标本时应注意在吸引呼吸道分泌物和调整呼吸机参数30分钟后采取。（5）呼吸机的监测：密切观察呼吸机运转及工作状态，确保患者的生命安全。一旦呼吸机发生故障必须立即脱离呼吸机，立即采取人工呼吸气囊或更换呼吸机，以保证患者的安全。（6）湿化：加热湿化器的温度设备应根据环境温度、患者所需湿化量而室，一般情况下环境温度越低，所需的湿化量越大，湿化器温度应设置较高，一般应设置输入气体的温度达33℃±2℃，应提供至少30mg/L的水蒸气，定期进行气管内分泌物吸引，定期气管内滴入湿化液。湿化量每日约500mL为宜。7.呼吸机的撤离肺功能正常、机械通气时间短的患者如麻醉恢复期，撤机过程可迅速完成；而急性肺损伤、败血症合并多器官功能衰竭、神经-肌肉疾患等需长期机械通气的患者，撤机过程需逐步进行，有时需数天才能完成整个撤机过程。（1）脱机指征：①一般情况好转，神志恢复至正常状态。②停用镇静药和肌肉松弛药。③呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已解决或显著改善。④无脓毒血症或显著发热。⑤电解质紊乱、酸碱失衡已纠正。⑥稳定的心血管状态。⑦适当的睡眠。（2）脱机指标：①呼吸及咳嗽能力恢复，肺部感染基本控制。②呼吸频率＜30次/min，自主呼吸情况下，VT≥400mL。③吸氧浓度FiO2≤0.4和PEEP＜5cmH2O情况下，PaO2＞60mmHg、PaO2/PAO2≥0.35、肺泡-动脉分压差（P（A-a）O2）＜350mmHg及PaO2/FiO2≥200。（3）撤离呼吸机的步骤与方法：一般安排在白天医护人员较多时撤机，同时做好患者的心理护理，最大限度减少紧张、焦虑、对呼吸机的依赖。根据患者的综合治理情况选择下列恰当的脱机方法。1）一般撤机方法：在经过原发病治疗以及患者基本达到撤机条件后，即可试行停机。先充分吸出呼吸道分泌物，继续通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，撤去呼吸机，给予FiO2为35%～45%鼻导管或面罩氧疗。2）逐步减少SIMV次数，如SIMV次数减至2～4次/min，而患者呼吸功能达到通气目的时，可考虑脱机。3）逐步减少MMV，直至MMV能够克服管道阻力和管道死腔时，可考虑脱机。4）逐步减少PSV水平，当PVSV在8～10cmH2O时，可考虑脱机。8.患者成功脱机后，继续严密观察生命体征、血气分析等变化。9.如果患者在脱机后出现呼吸浅快、大汗淋漓、面色苍白、发绀、烦躁不安、心率增快等表现，提示患者对呼吸机撤离不耐受，应立即重新上呼吸机，根据血气指标调节呼吸模式和参数。【注意事项】1.使用呼吸机期间，患者床旁应备有性能良好的简易人工气囊、吸氧及吸痰装置，以备急用。2.严密观察患者生命体征、血氧饱和度、潮气量及患者一般情况，如面色、呼吸节律、胸廓起伏、肢体末梢温度等，并做好记录。3.及时倾倒积水瓶内和螺纹管内的积水，避免积水进入呼吸道引起误吸或者反流进入机器内部损坏机器。4.注意检查呼吸机管道有无漏气、脱落，保持储水槽内要求的水位，以保证呼吸机正常工作。5.注意选择低压高容量套囊导管，保持套囊内压力不超过25cmH2O，预防气管套囊压力伤。6.患者翻身时，操作者须先调节呼吸机支架，保持呼吸机管道免受扭曲、受压且能有效通气。7.注意监测气道压力，保持低于30cmH2O，以免影响有效通气。8.并发症及处理。（1）呼吸系统：1）肺部感染：加强患者呼吸道管理；严格无菌技术操作；保持呼吸道湿化以及呼吸道通畅；定期做分泌物细菌或者真菌培养，有针对性地选择抗生素及抗真菌药物。2）肺不张：保持呼吸道通畅；坚持有效呼吸功能锻炼。如因气管导管过深引起者，应及时调整气管导管的位置。3）气压伤：主要表现为纵隔气肿、皮下气肿、肺泡破裂、气胸等。其中，气胸是最严重的表现。一旦气胸诊断明确，立即行排气减压。4）气管套囊压力伤；重在预防，即选用低压高容量套囊导管，保持套囊内压力不超过25cmH2O。5）呼吸机相关性肺炎：严格无菌操作；保持呼吸机管道及时消毒及更换；尽早撤机。（2）循环系统：回心血量减少、血压下降伴有中心静脉压增高、心率增快、尿量减少。可以给予扩容、适当采用血管活性药物提升血压。（3）消化系统：1）腹胀：给予胃肠减压、肛管排气。2）肝淤血：多为可逆性。3）应激性消化道出血：给予药物（制酸药）治疗。一旦出现消化道大出血，可立即给予冰盐水、凝血药物胃管注入止血。【健康指导】1.指导患者