双轴扩弓器上颌反复快速扩缩东部牵引的临床应用

双轴扩弓器上颌反复快速扩缩东部牵引的临床应用

上臂向前压力是一种常见的早期上臂后收缩畸形修复方法。许多科学家认为，快速上升的上颌扩弓有利于激活和缓解上肢周围的骨缝，这有助于医生达到更好的后续诱导效果。目前,国内外尚未见应用双轴扩弓器上颌反复快速扩缩结合面罩前方牵引的方法治疗上颌后缩患者的系统性研究报道。本研究选择符合条件的上颌后缩儿童患者,进行随机病例对照研究,对照传统Hyrax扩弓器上颌单次快速扩弓前方牵引的方法,研究双轴扩弓器上颌反复快速扩缩前方牵引的效果。对比两种方法带来的软硬组织变化的差异,探讨双轴扩弓器上颌反复快速扩缩前方牵引的适应征范围。1数据和方法1.1监护人的知情同意书本研究开始前获得北京大学生物医学伦理委员会审查批准,所有研究对象的监护人均签署知情同意书。选择2008年1月至2009年10月北京大学口腔医院正畸科门诊就诊患者纳入研究。1.1.1正断器上颌牙(1)年龄7~13岁,替牙列或恒牙列早期,上颌第一恒磨牙已萌出;(2)面中部凹陷,安氏Ⅲ类错牙合,前牙反牙合,上颌牙列条件可以安装矫正器;(3)ANB角<0°,Wits<-2mm(前牙可后退至对刃者,需使用下颌后退位头颅侧位片校正后纳入1.1.2分组方法使用随机数字表,将纳入病例按余数法分组,A组18例(男10例,女8例),B组16例(男8例,女8例),共34例。1.2前磨牙的制作A组采用Hyrax扩弓器,B组采用双轴扩弓器。两组均采用带环焊接式扩弓器,带环粘接4颗上颌牙齿:第一恒磨牙和第一或第二乳磨牙,第一前磨牙已萌出者选择第一恒磨牙和第一前磨牙(图1),同时将上颌扩弓器钢丝臂粘接于上前牙舌侧。本研究所有矫正器由北京大学口腔医院正畸科同一技师制作完成。A组:上颌快速扩弓7d,1mm/d。B组:上颌快速扩弓7d,1mm/d,回缩7d,1mm/d,再扩弓7d,1mm/d,回缩7d,1mm/d,如此反复7周,上颌处于扩弓后状态,不再回缩。A、B两组扩弓结束后安装面罩前方牵引装置,牵引方向向前下方,与牙合平面呈15°~30°,每侧牵引力约400~500g。医嘱牵引时间14h/d。结束治疗标准:前牙反1.3颅内颅内测量及检验结果单次选择时间所有患者治疗前、后均拍摄头颅侧位片,将所有病例的头颅侧位片编号后打乱顺序,由本文第一作者进行描图、定点及测量。为评价测量误差,随机选取其中10张头颅侧位片,间隔两周时间对其进行重复定点、测量和检验。测量误差使用Dahlberg的公式除常规角度和线距测量项目,本研究还建立了直角坐标系1.3.1第一牙的距离分布(1)SNA角;(2)SNB角;(3)ANB角;(4)SN/PP:腭平面与SN平面的交角;(5)SN/FuncOP:SN平面与功能牙合平面的交角;(6)MP/SN;(7)NA/PA;(8)U1/SN;(9)L1/MP;(10)U1/L1;(11)Y轴角:Y轴与FH平面的交角;(12)WITS值;(13)A-NP:A点至过N点的FH平面的垂线距离;(14)A-横轴:A点至横轴的距离;(15)A-纵轴:A点至纵轴的距离;(16)B-横轴:B点至横轴的距离;(17)B-纵轴:B点至纵轴的距离;(18)Po-横轴:颏前点至横轴的距离;(19)Po-纵轴:颏前点至纵轴的距离;(20)UI-横轴:上中切牙切缘点至横轴的距离;(21)UI-纵轴:上中切牙切缘点至纵轴的距离;(22)UM-横轴:上第一磨牙近中颊尖点至横轴的距离;(23)UM-纵轴:上第一磨牙近中颊尖点至纵轴的距离。1.3.2大学分级区域分析法(1)FCA:面型角;(2)NLA:鼻唇角;(3)CLA:颏唇角;(4)H角:Holdaway线与软组织面平面的交角;(5)FH/N'Pos':软组织面角;(6)ULC-纵轴:上唇凹点至纵轴的距离;(7)LLC-纵轴:下唇凹点至纵轴的距离。1.4两组病例治疗效果,总检验水平比较使用SPSS11.5软件进行统计分析,计量资料以均数和标准差表示。检验两组病例年龄和疗程的差异,对两组病例的年龄、疗程进行正态性检验和方差齐性检验,根据数据正态性和方差齐性进行组间独立样本t检验或秩和检验,检验水平为0.05,双侧检验;检验两组治疗效果,对治疗前、后测量数据进行正态性检验,根据数据正态性进行配对t检验或秩和检验,检验水平为0.05,双侧检验;检验两组病例治疗前测量值的均衡性,对治疗前两组病例测量数据进行方差齐性检验,根据数据正态性和方差齐性进行独立样本t检验或秩和检验,检验水平为0.05,双侧检验;对比两组治疗效果,分别计算两组病例治疗前、后测量值的差值,并对该差值进行正态性检验和方差齐性检验,根据数据正态性和方差齐性进行组间独立样本t检验或秩和检验,检验水平为0.05,双侧检验。2结果2.1两组之间的年龄和治疗周期的比较2.1.1两组患者年龄数据的正态性检验A、B两组患者平均年龄分别为(9.78±1.69)岁和(10.23±1.50)岁。对两组患者年龄进行正态分布检验,两组年龄数据呈正态分布(P>0.05),对两组年龄进行方差齐性检验,F=0.324,P=0.573,方差齐。对两组年龄进行独立样本t检验,t=-0.822,P=0.417,两组年龄差异无统计学意义。2.1.2扩弓后垂直牵引时间和总方程A、B两组患者扩弓后的前方牵引时间分别为(10.65±2.82)个月和(9.12±3.28)个月,两组扩弓和前方牵引总疗程分别为(11.03±2.79)个月和(10.84±3.29)个月。对两组患者扩弓后的面罩前方牵引时间和总疗程分别进行正态分布检验,两组前方牵引时间呈正态分布(P>0.05)。对两组前方牵引时间进行方差齐性检验,F=1.554,P=0.222,方差齐。对两组前方牵引时间进行独立样本t检验,t=1.459,P=0.154,两组前方牵引时间差异无统计学意义。对两组总疗程进行方差齐性检验,F=1.678,P=0.204,方差齐。对两组总疗程进行独立样本t检验,t=0.185,P=0.885,两组总疗程差异无统计学意义。2.2两组sn/pp测量指标比较分别计算两组测量值均数和标准差,对治疗前、后测量值进行正态性检验,所有数据符合正态分布(P>0.05)。A、B两组分别进行治疗前、后测量值配对t检验(表1),除两组NLA和CLA,B组SN/PP,其余测量指标治疗前、后比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。代表性指标有:SNA、A-Np、A-“纵轴”增大,SNB减小,MP/SN增大,U1/SN增大,L1/MP减小。2.3独立样本t检验检验证明A、B两组治疗前测量值符合正态分布(P>0.05)。对A、B两组治疗前测量值进行方差齐性检验,除两组SNA方差不齐(P<0.05),其余结果方差齐(P>0.05)。对两组治疗前其余项目进行独立样本t检验,对SNA进行秩和检验,结果所有测量指标差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。A、B两组病例治疗前各项测量值具有良好的均衡性。2.4双轴扩弓器反复扩弓器反复扩弓器回复突变试验结果A、B两组分别计算治疗前、后测量值的差值,以均数±标准差表示;正态分布检验结果所有差值符合正态分布(P>0.05)。对A、B两组所得治疗前、后差值进行方差齐性检验,除L1/MP方差不齐(P<0.05),其余结果方差齐(P>0.05)。对上述差值进行组间独立样本t检验,其中,对L1/MP进行秩和检验(表1),A、B两组A-Np变化分别为1.86mm和2.53mm,A-“纵轴”变化分别为2.01mm和2.78mm,差异有统计学意义(P<0.05),表明双轴扩弓器反复扩缩组较对照组上颌前移量大。同时,LLC-“纵轴”变化差异有统计学意义(P<0.05),双轴扩弓器反复扩缩组下颌软组织后移(1.63mm)较对照组(2.82mm)少。2.5下颌双轴扩弓器及地面牵引体设计患者,女,12岁,面中部凹陷,替牙列,磨牙关系右侧完全近中,左侧近中尖对尖,安氏Ⅲ类错牙合;前牙反牙合,下颌可后退至前牙对刃(图6,10~12),左侧后牙反牙合(图3~15)。应用上颌双轴扩弓器反复快速扩缩,上颌快速扩弓7d,1mm/d,回缩7d,1mm/d,如此反复扩缩连续7周(图16~29)。扩弓结束后安装面罩前方牵引装置,牵引方向为向前下方,与牙合平面呈15°~20°,每侧牵引力约450g,牵引时间约14h/d(图30~32)。前方牵引12个月后,侧貌面中部凹陷改善,前牙反牙合解除,后牙反牙合解除;尖牙、磨牙右侧中性关系,左侧远中关系(图33~43)。治疗后,SNA增加2.1°,A点前移(A-纵轴)3.0mm(图44,表2)。3讨论3.1反复扩弓器在进行下局部固定的效果在前方牵引治疗中,正畸医师最关注的是上颌骨的前移量,以往已经有基础和临床研究证实:反复扩缩有助于更好地松解上颌周围骨缝,提高前方牵引治疗后上颌骨的前移量在同样使用反复扩缩法的情况下,不同的扩弓器也有可能获得不同的结果,本课题组2009年在与本研究相似的条件下3.2牙颌的变化以往大量研究证明,上颌快速扩弓前方牵引治疗后,患者通常的牙颌变化为上颌前移和逆时针旋转,下颌向后下方旋转,上切牙唇倾、下切牙舌倾3.3双轴扩弓器反复快速扩弓的可能结果及分析双轴扩弓器从设计上与Hyrax扩弓器最大的不同在于其前后部扩弓量的不对称,其后部为左右两个轴,扩弓加力时,受力点位于前部,前部扩弓量较大、后部扩弓量较小,而Hyrax扩弓器则趋近于平行扩弓在前后扩弓量不对称这一点上双轴扩弓器类似于扇形扩弓器,又不同于扇形扩弓器。扇形扩弓器以单轴为圆心,理论上扩弓后会造成上颌前部扩弓的同时后移,不利于上颌前方牵引;双轴扩弓器在扩弓的过程中,因双轴产生的效果,其旋转中心是处于不断变化状态的,经数学计算,上颌前部的理论运动轨迹为向两侧和前方移动。本研究中,双轴扩弓器反复扩缩前方牵引治疗后,LLC-“纵轴”的变化量显著小于对照组,同时SNB,B点、Po点距离坐标轴的距离有相同的变化趋势,同时,MP/SN和Y轴角的增加量也有小于对照组的趋势。产生这种趋势有几方面的原因,除了由于我们纳入的病例中,有些病例治疗前下颌可以后退至切牙对刃,治疗后下颌功能性后移位的量不同,还可能是治疗过程中产生的下颌向后下方旋转量不同而造成的。由以上指标的变化可以推测双轴扩弓器反复快速扩缩前方牵引治疗后,患者下颌向后下旋转量可能小于传统的Hyrax扩弓器单次快速扩弓的方法。分析其可能原因,首先,本研究双轴扩弓器组上颌磨牙前移量(UM-纵轴)有大于Hyrax扩弓器组的趋势,但上颌磨牙点下移量(UM-横轴),也就是上颌磨牙伸长量反而有偏小的趋势,这可能和双轴扩弓器的扩弓特点有关。也就是说,双轴扩弓器上颌后部扩弓量小可能导致磨牙伸长少,由于上颌磨牙伸长所造成的下颌向后