临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析

临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析：发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。2.其他相关病史（3分）①有无药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺结核、肺癌、支气管扩张、肺气肿等病史，有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）。3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1分）；②能够围绕病情询问（1分）。病史采集1、简要病史：男性，66岁。他咳嗽、发热已经持续了10天，突然出现右侧胸痛，于1天前急诊就诊。请根据以上简要病史，作为住院医师，写下应该询问的现病史及相关病史的内容。评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：是否受凉或劳累（1分）。②咳嗽：咳嗽的性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。是否有咳痰，痰的性状和量（2分）。③发热：发热的程度和规律，是否有畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5分）。④胸痛：胸痛的具体部位、性质、程度，是否有放射，加重和缓解因素（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。⑤伴随症状：是否有心悸，是否有头晕、头痛、意识障碍，是否有咳嗽、咯血，是否有腹痛及其它部位疼痛，是否有肢体感觉及运动障碍，是否有盗汗、乏力，是否有呼吸困难（1分）。（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1分）。（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。2.其他相关病史（3分）①是否有药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：是否有慢性呼吸系统疾病病史，是否有高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。是否有工作性质及环境，是否有烟酒嗜好（2.5分）。3.问诊技巧（2分）①是否条理清晰，能够抓住重点（1分）；②是否能够围绕病情询问（1分）。2、简要病史：女性，59岁。她已经间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，2天前突然咯血，于急诊就诊。请根据以上简要病史，作为住院医师，写下应该询问的现病史及相关病史的内容。评分标准（总分15分）1.现病史（10分）（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：是否受凉或劳累（1分）。②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。③咳嗽：咳嗽的性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5分）。④咳痰：痰的性状和量，是否有异味，是否有季节性，加重或缓解的因素（1.5分）。⑤伴随症状：是否有发热、盗汗、胸痛，是否有心悸、晕厥、呼吸困难，是否有其他部位出血，是否有下肢水肿（2分）。（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）、支气管镜（1分）。②治疗情况：是否用过抗菌、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何（1分）。（3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（1分）。2.其他相关病史（3分）①是否有药物过敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：是否有慢性呼吸系统疾病病史，是否有肺结核、肺癌、支气管扩张、肺气肿等病史，是否有高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。是否有工作性质及环境，是否有烟酒嗜好（2.5分）。3.问诊技巧（2分）①是否条理清晰，能够抓住重点（1分）；②是否能够围绕病情询问（1分）。初步诊断：急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛）。诊断依据：①男性，老年，具有冠心病危险因素（0.5分）。②胸痛符合心绞痛特点，伴有加重（1分）。③心电图检查提示ST段压低或倒置（1分）。④心肌标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）阳性（1.5分）。鉴别诊断：急性心肌梗死、肺部感染、肺栓塞等（1分）。进一步检查：①心脏彩超检查（1分）。②胸部X线片或CT检查（1分）。③必要时行冠状动脉造影（1分）。治疗原则：①急性期应卧床休息（0.5分）。②应用抗血小板药物、抗凝药物等控制血栓形成（1分）。③应用硝酸甘油、β受体阻滞剂等缓解症状（1