护理文书书写规范

护理文书书写规范体温单是医院中非常重要的护理文书，正确书写体温单是保证患者安全和治疗效果的重要保障。下面是体温单的书写要求：1.眉栏（1）使用蓝黑墨水笔填写，齐全、清晰、整齐，不漏项，使用正楷字体书写。数字使用阿拉伯数字表述，不需要书写计量单位。（2）年龄要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。（3）日期的书写要注意，第1日填写年、月、日，其余6天只填写日。如果在一页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。（5）手术当天天数写‘’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。如果因故暂停手术，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”。2.特殊项目在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。3.体温记录（1）体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。4.注意事项体温单34℃以下各栏目，填写完整。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。正确书写体温单是护理工作中的基本技能之一，护士应该严格按照规范要求，认真填写每个细节，以确保患者的安全和治疗效果。4、如果体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃），需要进行复试，并在体温右上角用红笔画上复试标号“√”。5、常规情况下，每天下午3点测试一次体温。手术患者需要在手术当天早上7点和晚上7点各加试一次；手术后的前三天，每天需要测试两次（早上7点和下午3点）。新入院的病人需要立即测量体温一次，并记录在相应的时间栏内。6、发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试一次。如果患者体温在38℃以下，可以在晚上11点和凌晨3点酌情免试。体温正常后需要再连续测试三次，然后才能回到常规测试。7、如果体温在35℃（含35℃）以下，可以在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两个字，不与下次测试的体温、脉搏相连。三、脉搏记录1、脉搏用红点“●”表示，连接曲线用红色水笔绘制。2、如果脉搏与体温相遇，需要在体温标志外画上一个红圈，如“”“◎”、“⊙”。3、测试短绌脉需要两个人同时进行，一个人用听诊器听心率，一个人测脉搏。心率用红圈“○”表示，脉搏用红点“●”表示，并且用红线分别将“○”和“●”连接起来。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。四、呼吸记录1、呼吸的绘制用数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑色笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应记录在上方。2、使用呼吸机的患者的呼吸用“®”表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑墨水笔画“®”，不写次数。五、大便记录1、应该在下午3点测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑色水笔填写。入院当日即填写。2、用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。3、如果3天以内没有大便，需要结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。4、灌肠1次后大便1次，应该在当日大便次数栏内写1／E，大便2次2／E，没有大便则写／E。11/E表示自行排便1次后又排便1次。*／E表示清洁灌肠后大便多次。5、记大便量时，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。六、血压、体重记录1、入院当天需要记录血压、体重。如果是下肢血压，需要标注，如130/80（下肢）。2、6岁及以上的小儿常规测血压，6岁以下小儿根据医嘱及病情测量。3、血压、体重应当按照医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。4、手术当日需要在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。5、入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。七、出、入量记录1.出入量记录记录病人的出入量是非常重要的，出量包括尿量、痰量、引流量、呕吐量和大便量等，入量包括口服各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液和静脉输注的药物等。每隔24小时填写1次，记录在相应日期栏内，单位为毫升（ml）。如果出现小便失禁，可以使用任何集尿方法。2.医嘱单医嘱单是医生给病人开具的治疗指示，必须填写齐全和规范。所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间，并且皮试、交叉配血、输血需要双方签字。皮试的签字时间是执行医嘱后20分钟，由双人判断结果，在临时医嘱单上注明皮试结果，并由双人签字。药物过敏者需要在床头牌、一览表和医疗病历上标记阳性标志，标志上必须注明病人床号、姓名和药名。皮试阴性者应在治疗单上注明，青霉素必须注明批号。3.医嘱内容医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。同一时间内的长期医嘱需要签名两头签字，中间以点相连续。医嘱由医生直接输入微机，不得转抄转录。4.出院或转科出院或转科时需要在临时医嘱单上写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上要划红线。患者转科、手术、分娩时，转出科室、术前及分娩前医嘱一律停止。在原长期医嘱下面划一条红线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”和“产后医嘱”。手术后的临时医嘱单上不划红线。5.重整医嘱重整医嘱需要在原长期医嘱下划一条红线，在医嘱栏内用红笔写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由医师完成，重整的医嘱由医护双人核对无误后分别在相应栏内签名。同一时间多个长期医嘱时应首行与末行均签执行者、执行时间，中间可用“"”代替。临时治疗医嘱按每次执行时间如实填写。术前医嘱需跨日执行的，执行时间栏内需注明执行日期，如10-1207:30，输血医嘱应填具体执行时间。术前医嘱、输血医嘱由执行者签字，不能代签。医师不得下口头医嘱，如果因抢救急症患者需要下达口头医嘱，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。护理日夜交班报告是记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态的重要文件。该报告的目的是帮助接班护士全面了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。报告书写要求如下：1.白班用蓝黑笔填写，夜间用红色水笔填写。内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕应签全名。2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。4.具体书写要求如下：-出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。-入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者：（1）左侧栏内各班填写要求：用蓝黑笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。（2）右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。三班交接内容要有连贯性。夜班报告除病情外应交待患者睡眠情况。正文首行空两格。病人与病人之间空1行。①各班（白班、小夜班、大夜班）栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间，其时间写在后面与纵行并齐，不空格。（不做硬性要求）②新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。③当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气以及延续的治疗等。④产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重及其它情况等。⑤病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。⑥病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、下一班次护理观察要点和后续治疗等。⑦次日手术的患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。8、对于接受特殊治疗的患者，需要记录治疗名称、护理观察要点和注意事项。对于接受特殊检查的患者，需要记录检查项目、时间、检查前准备和观察要点等信息。9、对于外出请假的患者，需要记录去向、请假时间、医生意见和告知内容等。10、对于患者出现的其他特殊和异常情况，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件，需要严格交接班。记录时间采用24小时制，精确到分钟，个位数前面需加“0”。书写完毕后，白班需要在当日报告首页写年、月、日，各班需要在每页末签名。5、护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。6、实习护士书写的病历必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方划一斜线后签修改者全名。老师/学生需在书写者前方划一斜线后签名。7、试用期护士/进修护士书写的病历必须经本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方划一斜线后签修改者全名。分类执行单1、每日打印分类执行单，根据打印出的护理单、处置单、注射单等进行核对，执行项目后，在相应的签字栏内签署时间及全名。签字需清晰，时间准确。2、发口服药时，应核对口服药单并协助病人服下药物，然后在口服药单上打钩、签名和时间。如果病人不在，应将药物带回并交班。3、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符。4、输液卡需经两人核对，并在两联上均签核对者全名及核对时间。5、需要做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名，以及看皮试结果的时间和全名。皮试结果需要输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素每日需要复核并在输液卡上双签名。6、输液卡上每一步液体执行后均打钩、签名和时间。未执行者需要注明原因。如果液体停止，需要在该液体下方注明停止日期、时间和签名。7、分类执行单执行后保存3个月，治疗室联输液卡保存48小时。危重患者护理记录单1、病重（病危）患者护理记录需要包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等信息。记录时间需要具体到分钟。2、病重（病危）患者护理记录需要根据相应专科的护理特点进行书写。3、日、夜间均使用蓝黑墨水笔记录，使用医学术语，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4、因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。5、在记录完成后，护士应在签名栏内最后一行签全名。未注册护士和实习学生不得独立签名，必须经过在本医疗机构合法执业的护士审阅和修改后方可签名。例如：老师（注册护士）/学生（未注册护士）。6、所有度量衡单位均应采用中华人民共和国法定计量单位。7、病历书写应采用阿拉伯数字写日期和时间，使用24小时制，十位数时前面需加“0”。例如：2011-02-1608:02。二、修改方法1、如本人发现错误，应在错误处用蓝笔画两条横线（修改符号）并继续书写。2、如本人发现错误后，应在错误处用蓝黑笔画两条横线（修改符号），并在错误处上方书写修改字词，下方标明时间。3、如上级护师检查后修改，应由上级护士用红笔在修改处画两条横线（修改符号），在修改处上方书写修改字词，下方标明日期、时间，并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。4、修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页记录单的修改不得超过两处。三、注意事项1、详细记录出入量。（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。（2）输液及输血：准确记录相应时间的液体、血液输入量。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7:00），并记录在体温单的相应栏内。（5）各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。2、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。3、在病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应具体。4、护士长应每日查阅病重（病危）患者护理记录单，并在查阅后签全名。入院护理评估记录单（一）患者每位新入院患者均需填写患者入院评估及护理记录单，相应选项在□内打勾。●主诉：记录患者本次入院原因，顶格书写。●入院诊断：分别填写中医入院诊断（含症型）和西医入院诊断。●入院方式：在相应选项上打勾。●发病节气：根据入院时间正确填写。●生命体征：根据实际测量填写。●既往史：指患者现存的其他急慢性疾病，在相应选项打勾，如有，填写疾病名称。过敏史：请在相应选项打勾，如果有过敏史，请填写过敏源以及过敏症状，例如皮疹、瘙痒、休克等。望诊：包括望神、面色、体型、形态、情志、咳嗽、舌象，请在相应选项上打勾。对于异常情况，请如实描述患者的主诉以及护士观察到