白血病AL专业知识讲座

白血病（leukemia）

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[概念]是一类造血干细胞克隆性恶性疾病，其克隆中白血病细胞失去深入分化成熟能力而停滞在细胞发育不一样阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。第一节概述2/75[发病情况]

发病率：2.76/10万，低于欧美，急性比慢性多，成人急非淋多，小朋友急淋多见，欧美慢淋多。

死亡率：恶性肿瘤中6位（男性）、8位（女性）。在小朋友及35岁下列成人中居第1位。

3/75[病因和发病机制]

尚不完全清楚一、病毒学说

ATL(adultTleukemia)是由HTLV-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I,HTLV-I)引发

EB病毒与小朋友急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤有关4/75二、电离辐射①日本广岛与长崎，幸存者中比未受照射人群高30倍和17倍②放射科医师白血病发病率高10倍③研究证明强直性脊柱炎用放射治疗,真红用

32P治疗，白血病发病率>对照④机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组5/75三、化学原因①苯己肯定（制鞋发病率>正常3-20倍）②药品抗肿瘤药中烷化剂乙双吗啉致chromosame畸变氯霉素，保泰松药品所致多为急非淋6/75四、遗传原因：占7‰①单卵双胞胎如一种人AL，另一种发病率为1/5，比双卵高12倍②DownSyndrome:+21,白血病发病率>正常人20倍③先天性丙种球蛋白缺乏症④先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血

⑤侏儒面部毛细血管扩张（Bloom综合征）

发病机制：①染色体断裂和易位（可使原癌基因位置发生移动和被激活）②癌基因点突变、活化，抑癌基因失活、丢失·

7/75五、其他血液病

CML、PV、ET、MF

MDS、PNH、lymphoma、MM8/75分类AML（60%）ALL（25%）CML（13%）CLL（2%）急性白血病急性髓细胞白血病（AML）

急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病

慢性髓细胞白血病（CML）

慢性淋巴细胞白血病（CLL）9/75

第二节急性白血病

（acuteleukemia，AL）10/75[概念]是造血干细胞克隆性恶性疾病，骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润多种组织器官，正常造血受抑，主要体现为贫血、出血、感染，浸润（肝、脾、淋巴结肿大）。11/75[分类]

①70年代（1976.Benne等）法、美、英7位学者提出FAB分型(M：morphology）

，其后数次加以修改补充

②70年代中用单克隆抗体发觉造血细胞表面抗原，对AL进行

免疫表型(I:immunology）分析。

③染色体(C:Cytogenetics)分析大多数AL有核型异常。④80年代提出MIC分型⑤近年MICM分型（M：molecularbiology)12/7513/75[分类]急淋L1L2L3

急非淋M0:

M1:

M2:M3:

M4:M5:

M6:

M7：14/75M0（急性髓细胞白血病微分化型）原始细胞>30%.传统形态学及细胞化学不能肯定有髓系分化特性，细胞在光镜下类似L2细胞，核仁显著，胞浆透明,嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体.细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞<3%苏丹黑阳性细胞<3%电镜下：MPO（+）

免疫分型：CD33+或CD13+淋巴系抗原（-），但有时CD7+、TdT+M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞Ⅰ型：胞浆中无颗粒Ⅱ型：胞浆中少数颗粒

MPO（+）>3%≥90%（骨髓中NEC)·

·

·

[急性非淋巴细胞白血病分类]15/75M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞≥30%,≤89%（占骨髓非红细胞）单核细胞<20%其他粒细胞>10%我国分M2a：即M2型

M2b：嗜中性异常中幼粒细胞>30%M3（急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞≥30%（非红系细胞）M4（急性粒—单核细胞白血病）原始细胞占非红系细胞≥30%各阶段粒细胞30%~<80%各阶段单核细胞>20%M4E0

除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞≥5%，（非红系细胞）

16/75M5（急性单核细胞白血病）原单+幼单+单核≥80%M5a：原单≥80%

M5b：原单<80%M6（急性红白血病）幼红细胞≥50%原始细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥30%（非红系）M7（急性巨核细胞白血病）原始巨核细胞≥30%17/75

[急性淋巴细胞白血病分类]L1：原始及幼淋巴细胞以小细胞为主

L2：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主

L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，

细胞内有显著空泡，胞浆嗜碱，染色深18/75

[临床体现]急缓不一急：突然高热，严重出血慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月通过多或拔牙后出血不止19/75[临床体现]一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展二、发热：1/2为早期体现，低热：白血病本身能够高热：往往提醒感染：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎，肺感染，肛周炎，肛旁脓肿致病菌：常见革兰阴性杆菌20/75[临床体现]三、出血：

40%为早期体现，全身各部位

M3：可并发DIC

死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血

21/75出血体征22/75

[临床体现]

四、器官和组织浸润体现1.淋巴结、肝脾肿大2.

骨、关节疼痛，胸骨下端压痛3.

牙龈肿胀、皮肤浸润4.眼眶骨膜绿色瘤23/75浸润体征24/75[临床体现]

四、器官和组织浸润体现5.睾丸浸润多为一侧性，无痛性肿大多见于急淋化疗缓和后男性幼儿或青年，髓外复发本源6.其他器官浸润心、肺、消化道、泌尿道等25/75四、器官和组织浸润体现：7.中枢神经系统白血病（CNS-L）

化疗药品难以通过血脑屏障引发CNS-L，可发生各个时期，常发生缓和期。髓外复发本源。急淋常见（小朋友尤甚）·

·

·

脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降

脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫[临床体现]

26/75[试验室检查]一、血象：

1.WBC↑（多数），原始或幼稚细胞30%-90%，高白细胞白血病：WBC>100×109/L

白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少

2.HGB：↓，正常细胞性，可见幼红

3.PLT：↓，晚期极度减少

27/75二、骨髓像:1.增生活跃，主要是白血病性原始细胞>20-30%（占非红系）。2.幼红细胞减少。3.巨核细胞减少。

低增生性急性白血病：增生低下（约10%ANLL），但原始细胞>30%Auer小体：常见于急非淋（急粒、急单，急粒—单），不见于急淋

28/7529/7530/75ANLL-M1ANLL-M131/75ANLL-M232/75ANLL-M333/75ANLL-M4ANLL-M434/75ANLL-M5bANLL-M535/75ANLL-M6ANLL-M636/75ANLL-M7ANLL-M737/75

ALL-L138/75ALL-L2ALL-L239/75ALL-L3ALL-L340/7541/7542/7543/7544/7545/7546/7547/75三、细胞化学：帮助形态学鉴别各类白血病48/7549/75单克隆抗体能辨别急淋与急非淋急淋免疫分型亚型：B细胞急淋T细胞急淋四、免疫分型50/7580%~85%白血病伴有染色体异常五、染色体和基因变化

如M3t(15;17)(q22;q21)形成PML/RARα融合基因51/7552/7553/7554/7555/75大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸显著增高M5或M4血清及尿溶菌酶显著增加M3易发生凝血机制异常六、血液生化变化56/75[诊断]

临床体现血象骨髓象

57/75[鉴别诊断]

一、骨髓增生异常综合征（MDS）RAEBRAEB-T

骨髓病态造血，原始细胞<20%58/75

病毒感染二、某些感染引发白细胞异常传单百日咳传染性淋巴细胞增多症风疹59/75三、巨幼细胞贫血（易与M6混同）四、AA及ITP

骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期因骨髓中早幼粒细胞显著增加易混同但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药品或感染）。PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常60/75[治疗]支持治疗化学治疗诱导分化、促凋亡治疗髓外白血病防治造血干细胞移植61/751、防治感染：无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球2、改善贫血：Hb＜60g/L输全血或少浆血3、防治尿酸性肾病：多饮水、补液，碱化尿液，别嘌呤醇控制尿酸合成4、控制出血：PLT＜20×109/L或有活动性出血，输注血小板，升血小板治疗一、支持治疗62/75

二、化学治疗（一）化疗策略

目标：达完全缓和（CR)，并延长生存期

63/75联合化疗：诱导缓和治疗

巩固强化治疗维持治疗机制：①作用于细胞周期不一样阶段②各药品间互相协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞③各药品副作用不重合，对主要脏器损伤小

·

64/75（二）急淋白血病化学治疗1.诱导缓和

小朋友：VP方案，完全缓和率达80%-90%成人：VP方案，完全缓和率50%

VLPVDPVDLP缓和率72%-77.8%65/75

2.巩固强化治疗：完全缓和后巩固强化6个疗程1、4疗程用原诱导方案2、5疗程用依靠泊苷（VP-16）+Arc-C3、6疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h以亚叶酸钙解救

66/753.维持治疗：

6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。

67/751、诱导缓和方案：

DA（IA)

MAHA（三）急非淋白血病化学治疗68/75中、大剂量阿糖胞苷为主，不维持治疗。3.复发难治AML：FLAG,CAG4.老年AML:减量

2.巩固强化治疗：69/75三、诱导分化及促凋亡治疗急非淋(AML-M3)全反式维甲酸（ATRA)--诱导分化CR率85%~90%三氧化二砷（As2O3)--促凋亡CR率66%~75%70/75四、髓外白血病防治（一）、中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然“庇护所”，CR后即开始鞘内注射化疗药品预防。预防：MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+Ara-C40mg+NS2ml治疗：颅脊髓照射、鞘注(二）、睾丸白血病：放疗虽然一侧睾丸肿大，也需采取两侧放疗71/75

HSCT可使白血病患者接收超大剂量化疗与放疗，植活异基因骨髓中免疫活性细胞能通过抗原差异而清除残留或再生白血病细胞。五、造血干细胞移植（HSCT)72/75五、造血干细胞移植（HSCT)种类：骨髓移植(BMT)、外周血干细胞移植(