卒中相关性肺炎的诊治

脑卒中的概念(gàiniàn)脑卒中（Stroke）是脑中风的学名(xuémíng)，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。第二页，共三十三页。卒中后肺炎(fèiyán)的现状卒中后肺炎的发生率为7％～22％，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加。2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有(méiyǒu)统一的认识。第三页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的定义

卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾患者(huànzhě)罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺问质)炎症。其发病群体为卒中患者(huànzhě)，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。第四页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的诊断临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变；同时合并2个以上临床感染症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛(xiōnɡtònɡ)；肺实变体征，和(或)湿罗音；外周血白细胞≥10X10^9／L或≤4×10^9／L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。第五页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的诊断病原学诊断临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；3种标本分别采用(cǎiyòng)10^6、10^4、10^3CFU／ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。

第六页，共三十三页。卒中相关性肺炎的危险(wēixiǎn)因素卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型(lèixíng)、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％。第七页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的预防众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间；如肠道可以耐受尽早肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他(qítā)的方法还有减少使用H受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。第八页，共三十三页。强调以下(yǐxià)四个方面第九页，共三十三页。1.喂养(wèiyǎng)的管理喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定(yīdìng)的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。第十页，共三十三页。1.喂养(wèiyǎng)的管理持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现(fāxiàn)与平卧位相比床头抬高30～45度可以显著降低吸入的发生；抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高>30度。定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。第十一页，共三十三页。2.吞咽(tūnyān)功能管理陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复(kāngfù)降低了吸人性肺炎的发生率(P<0.01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P<0.01)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。第十二页，共三十三页。3.消化道净化(jìnghuà)选择性消化道净化(selecteddecontaminationofthedigestivetract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者(huànzhě)肺炎的发生。第十三页，共三十三页。3.消化道净化(jìnghuà)Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者(huànzhě)进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P<0.001)。2009年荷兰deSmet等对13个ICU5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和选择性口咽净化治疗(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)可以降低28d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。2006年Gosney等首次对急性卒中患者进行了SDD随机对照研究，纳入203例急性卒中患者。治疗组发生肺炎1例，对照组7例，P=0.029。第十四页，共三十三页。3.消化道净化(jìnghuà)目前应用(yìngyòng)SDD还存在一定的争议，重症卒中患者使用SDD还需要更多的临床研究支持。第十五页，共三十三页。4.避免(bìmiǎn)预防性应用抗生素近年来，急性卒中预防性使用抗生素的临床试验取得了矛盾的结果。为此，2009年vandeBeek等对相关研究进行了荟萃分析，结果发现预防性应用抗生素尽管不能降低(jiàngdī)患者的病死率，但足可以显著降低(jiàngdī)感染的发生率。尽管如此，到目前为止各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。第十六页，共三十三页。卒中相关性肺炎的综合(zōnghé)治疗1．积极治疗原发病。2．化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤积或者有明确吸入者可用支气管镜吸引。3．营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维持(wéichí)水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。4．低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在60mmHg以上。5．对症治疗：体温>38℃给予退热(药物或者物理降温)、补充液体，止咳、平喘。第十七页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点(tèdiǎn)等因素。第十八页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗1997年Leroy等为期9年的临床研究显示，吸人性肺炎的病原体为：G-菌占40％(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主)，金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)占29％，肺炎链球菌23％，混合感染10％。其推荐初始治疗用药：阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代头孢菌素、碳青霉烯类。临床有效率可达79％。第十九页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗2003年El-Solh等应用保护性肺泡灌洗的方法进行吸人性肺炎病原学研究(yánjiū)发现，最常见的病原菌为G-杆菌(49％)、厌氧菌(16％)和金黄色葡萄球菌(12％)，最常见的厌氧菌为普雷沃菌和梭状杆菌，22％为混合感染，未检出军团菌等非典型病原体。单药治疗建议哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉烯等；联合用药建议头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43例中，39例得到了充分治疗。第二十页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗2007年美国感染性疾病协会／胸科学(kēxué)会社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和(或)厌氧菌；针对性治疗一线用药选择β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。第二十一页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗《热病2010》中报道了90例吸人性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌34％，G+球菌26％，肺炎克雷伯杆菌25％。初始经验性治疗推荐(tuījiàn)：首选哌拉西林-他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。第二十二页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者感染耐甲氧西林(xīlín)金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而耐药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗声素或者舒巴坦制剂。第二十三页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗Hilker等的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12％，其中伴真菌的感染主要是白念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5％，主要是白念珠菌，多为混合感染。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议(jiànyì)常规经验性应用抗真菌药物。第二十四页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症、选用碳青霉烯类抗生素。初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述(shàngshù)抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。第二十五页，共三十三页。卒中相关(xiāngguān)性肺炎的抗生素治疗初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应(xiāngyīng)调整用药。广谱青霉素+β内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦；抗假单胞菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等；抗假单胞碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等；氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；第二十六页，共三十三页。．给药方式(fāngshì)及疗程卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该(yīnggāi)选用静脉制剂；一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7～10d。金黄色葡萄球菌、锏绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的10～21d的疗程更为可靠。第二十七页，共三十三页。疗效的判定(pàndìng)

和经验性抗生素治疗方案的调整一般通过白细胞计数、体温等指标判断(pànduàn)肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在48～72h内就有明显的临床改善。因此，这时不应该调整抗生素方案。如果已经进行了病原学检，72h后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。第二十八页，共三十三页。《专家(zhuānjiā)共识》推荐1．卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度审视；2．尽可能采用病原学诊断的方法(fāngfǎ)，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3．卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；第二十九页，共三十三页。《专家(zhuānjiā)共识》推荐4．急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期(zǎoqī)评估、筛查和康复；