临床医学创伤与战伤

损伤

(Injury)

第一节概述一.损伤的定义损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。机械因素所致损伤为创伤(trauma)

。战争条件下发生的损伤称为战伤。创伤简史公元前3500年，埃及可行截肢和伤口包扎术公元前500年，Hippocrates的创伤处理原那么16世纪，巴雷采用伤口包扎、切开缝合Lister解决了外科感染Esmarch创造急救包和止血带二.致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。三.创伤分类按致伤原因(最常用)按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按火器伤的伤道形态按伤情轻重按致伤因素分类锐器—刺伤、切割钝性暴力—挫伤、挤压伤切线动力—擦伤、撕裂伤子弹、弹片—火器伤高压高速气浪—冲击伤两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。按致伤部位、组织器官分类部位:颅脑、颌面颈部、胸部、腹部、脊柱脊髓部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，那么为多发伤。组织器官:软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂按皮肤是否完整伤部皮肤完整者称闭合伤(closedinjury)。如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。伤部皮肤破损者为开放伤(openinjury)。如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤、火器伤等。按是否穿透体腔:可分为穿透伤和非穿透伤。按火器伤的伤道形态分类按战伤特点分类:①收容分类②治疗分类③后送分类。按伤情轻重分类轻度中度重度特重度如烧伤按面积和深度分类等。四.创伤的病理创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、全身反响。创伤炎症反响:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀—充血渗出疼痛—组织内压增高、缓激肽释放临床病症多在48～72h到达顶峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反响。致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克创伤性炎症反响创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞去除组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官表1创伤性炎症的有关介质炎症组织改变血浆源和细胞源的介质微循环改变PGE2、PGI2、PGA(血管扩张)，PGF2、TXA2(血管收缩，血小板聚集)，LT(血管扩张)，组胺(血管扩张或收缩)血管通透性增高，血浆成分渗出缓激肽、C5a、3a、组胺、5-羟色胺、FDP、PAF、TNF、LT白细胞粘附、趋化(浸润)C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趋化因子、FDP细胞受损变质氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等全身反响分期内分泌代谢变化全身改变局部改变第一期(1-4日)

垂体－肾上腺激素分泌增加负氮平衡、血糖、糖元异生、钠和水储留、钾排出、脂肪消耗体温高、脉快、尿少、精神差、无食欲以变质渗出为主第二期(5-8日)

垂体－肾上腺激素分泌趋向正常氮代谢开始转为正平衡，钠排出增加，钾排出减少体温、脉搏逐渐恢复正常，尿量增加食欲恢复，体重下降变慢以肉芽组织增生为主第三期(9日-数周/数月)恢复正常正氮平衡、钾、钠平衡，脂肪储存以纤维组织增生为主，伤口愈合。表2损伤反响过程分期免疫功能变化一般的创伤或合并感染时PMN↑:趋化、杀菌Mφ功能↑:吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓五.创伤的修复根本方式:由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。理想创伤修复:是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼—由原来性质的细胞修复肌细胞、脂肪、神经细胞、软骨—再生困难1.组织修复过程三阶段纤维充填:止血和封闭创面，减轻损伤。细胞增生:伤后6h左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48h血管内皮细胞增生，形成新生Cap，共同构成肉芽组织。组织塑形:瘢痕内的胶原和其他基质有一局部被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。如骨痂，可在运动应力作用下，一局部被吸收，而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加。2.影响损伤愈合的因素损伤愈合取决于:损伤的程度和组织本身的再生能力。抑制损伤性炎症:如抗癌药、类固醇、放射线等。破坏或抑制细胞增生:如感染、缺血等。干扰胶元纤维形成:如感染、贫血或低蛋白血症、维生素C缺乏、肝功低下等。抑制伤口收缩:如糖尿病。全身因素年龄低蛋白血症糖尿病变态反响性疾病:支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤:抗癌药和放疗维生素C缺乏，微量元素缺少药物因素激素抑制炎症、吞噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等抗凝剂促使血肿形成抗癌药抑制细胞增生、蛋白合成放射线抑制细胞增生，引起血管内膜炎局部因素感染:最常见的障碍因素异物存留或失活组织过多局部血液循环障碍局部制动不够3.创伤愈合类型一期愈合或原发愈合:组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。二期愈合或瘢痕愈合:修复以纤维组织为主。闭合伤的修复:炎症期→增生期→塑形期开放伤的愈合:一期愈合、二期愈合、三期愈合:战伤伤口清创后4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反响轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成肉芽组织图注:新生的毛细血管呈出芽状互相联络，内皮细胞肿胀。纤维母细胞增生(f)，并可见嗜中及嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞浸润。创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反响重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大瘢痕形成图注:右手烫伤累及组织较深，坏死组织脱落后由肉芽组织增生取代，最后成为瘢痕组织。瘢痕组织较硬，缺乏弹性，由于瘢痕的挛缩，皮肤成皱缩状。

六.创伤的临床表现及诊断1.全身表现体温增高吸收热38℃左右。脑损伤中枢性高热。并发感染。脉搏、血压和呼吸的改变伤后儿茶酚胺使心率和脉搏加快。周围血管收缩→舒张压上升→脉压缩小。大出血或休克→心搏出量↓→血压降低，脉搏细弱。较重创伤→呼吸加快，可能是机体缺氧、失血多或休克等，或与精神紧张、疼痛有关。其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等妇女可月经失调。2.局部表现常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤并发感染还有分泌物。疼痛伤部活动疼痛加剧，制动后可减轻。严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。一般疼痛2～3日缓解，持续或加重表示并发感染。疼痛指示受伤部位，诊断未明慎用麻醉止痛药。肿胀为局部出血和(或)炎性渗出所致。肿胀可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。肢体节段肿胀，因阻碍静脉回流，可致远端肢体肿胀，影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。局部表现功能障碍骨折或脱位的肢体不能正常运动；创伤性气胸使呼吸失常。咽喉部创伤水肿可造成窒息；腹部伤肠穿孔后腹膜炎:呕吐、腹胀、肠麻痹等。局部疼痛常使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死，如窒息、开放或张力气胸引起呼吸衰竭，必须立即抢救。伤口或创面为开放性创伤共有。有出血或血块。还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。3.并发伤和并发症化脓性感染是最常见的并发症伤口感染。肺部感染。伤后破伤风或气性坏疽。创伤性休克也较常见低血容量性休克神经系统受刺激、心包填塞、纵隔摆动等。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。多系统器官衰竭ARDS、ARF、应激性溃疡等。

创伤的诊断伤部＋伤型＋伤因＋伤情四结合诊断。如:“左上胸部贯穿枪伤合并开放性气胸〞如:“右股部下1/3贯穿枪伤、股骨开放性粉碎骨折、合并股动脉损伤与创伤性失血性休克〞。必须详细询问病史，进行全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊治。详细询问病史包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后表现、处理经过等。致伤原因:作用部位、人体姿势等。如高处坠落—四肢创伤、脊柱骨折。如老年人跌倒、臀部着地—股骨颈骨折。如方向盘伤—胰腺损伤、心脏损伤详细询问病史伤后出现的病症及演变过程如:颅脑伤后当即不省人事，十余分钟后清醒，感觉头痛和恶心，后又陷入昏迷，应为硬膜外血肿。神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛病症与全身性变化相关:—口渴:体内缺水、寒战高热:有较重的感染经过何种处理和处理时间例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。既往史:是否有高血压、糖尿病、肝硬变慢性尿毒症或长期使用腺上腺皮质激素等。全身检查神志意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反响迟钝生命体征R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg毛细血管充盈时间>2秒危及生命的严重损伤，应先急救。局部检查注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等。闭合伤:查明深部重要组织器官有无损伤。开放伤:伤口形状、大小、深度、出血情况污染程度、有无异物存留深层重要组织器官损伤情况等。辅助检查实验室检查:血常规、尿常规、电解质、CO2CP(或pH)血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。穿刺和导管检查:胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。影像学检查:X线、CT、MRI、选择性血管造影、超声波。检查本卷须知发现危重情况，如窒息大出血，须立即抢救。检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行。检查动作轻巧，切勿在检查中加重损伤。重视病症明显的部位，也不可无视隐蔽的损伤。如左下胸损伤:肋骨骨折、脾破裂不可无视不出声的病人。一时难以诊断清楚，应对症处理边观察。张延龄—创伤评分上海医科大学华山医院外科教研室(200040)能判断创伤的严重程度和伤员的结局。Glasgow昏迷级别(GCS)创伤评分(TS)和修订创伤评分(RTS)损伤严重度分级(ISS)小儿创伤评分系统(PTS)TRISS系统创伤的严重性特点评分系统(ASCOT)CRAMS评分法1Glasgow昏迷级别(GCS)首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反响、言语反响和睁眼反响分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS≤9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反响。Ross近期提出单用运动反响一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。表GCS注:三组反响的总和为GCS评分，＜8分为重度创伤，9~12分为中度，13~15分为轻度。近期有以神志状态取代言语反响的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应12创伤评分(TS)和修订创伤评分(RTS)Champion等于1981年报道了TS应用于现场拣伤分类，认为大多数早期创伤死亡是由于中枢神经、心血管和呼吸系统的继发性损伤所致。原TS系统包括GCS、呼吸率、呼吸扩张、收缩期血压和毛细血管再充盈5个变量。但毛细血管再充盈和呼吸扩张在现场不易测定，仅保存另3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩期血压mmHg呼吸率次/分钟413~15＞8910~2939~1276~89＞2926~850~756~914~51~491~5033损伤严重度分级(ISS)

ISS由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用主要作为比较损伤严重度之用，优点是掺合了解剖和严重度指数。1974年美国医学会提出了简化损伤分级(AIS)，即0分为无损伤，1分为轻伤，2分为中等伤，3分为无生命危险的重伤，4分为有生命危险的重伤，5分为存活未知的危重伤。结合损伤的解剖位置(分体表、头颈部、胸、腹和肢体)和性质。ISS评分ISS评分为取各解剖区中3个AIS分值最多的，再取它们的平方之和。这一评分系统没有考虑到同一解剖区多发性损伤的严重性，是其缺乏之处。ISS的长处是结合了解剖区域和损伤程度两方面因素，已列为评估损伤严重度的国家标准。原ISS系统仅评估钝性伤伤员，1990年修订本(AIS90)扩大了损伤种类，已从原来的75种扩大到2000多种，包括了各种钝性伤和穿透伤，对脑外伤也作了更详细的分类。Osler提出新的损伤严重度评估系统(NISS)，即计算3个最高的评分而不考虑解剖区域的限制，经Brennerhan等对2328例钝性伤的分析显示NISS判断近期死亡率更为正确。例如一连枷胸、闭合性股骨骨折和脾破裂伤员的ISS评分为41(=胸区42+肢体32+腹区42)4小儿创伤评分系统(PTS)在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤，前述的评分系统不适用于小儿。Tepas应用6个变量创立了PTS(见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计－1分，在两者之间计+1分。总分为+12分~－6分，评分越低者损伤越严重。组成评分：+2+1－1体重(kg)≥2010~20＜10气道正常能维持不能维持收缩期血压mmHg≤9090~50＜50中枢神经系统清醒迟钝或失去知觉昏迷开放性伤口无小大或穿透性骨骼无闭合性骨折开放或多发骨折Tepas比较了230例伤员的PTS和ISS，显示前者是评估儿童创伤严重度和结局的可靠判断方法。作为入院前拣伤分类的目的，PTS的效果与RTS一样有效。5TRISS系统TRISS结合了ISS的解剖学指标和RTS的生理学指标，绘出可预测50%生存率的等压线S50(以RTS为纵轴、ISS为横轴)。由以下公式算出每一伤员的可能生存率:PS=1/(1+e－β)式中:β=β0+β1(RTS)+β2(ISS)+β3(年龄)。RTS根据MTOS的系数算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收缩期血压)+0.2908(呼吸率)。算出ISS，并加上年龄因素，凡≥55岁列为1，＜55岁列为0。公式中β0、β1、β2和β3系数按表换算。TRISS的缺乏之处与ISS一样，均低估同一解剖区域的多发性严重创伤。β0β1(RTS)β2（ISS)β3(年龄)钝伤性－1.2470.9544－0.0768－1.9052穿透性－0.60291.143－0.1516－2.66766创伤的严重性特点评分系统(ASCOT)ASCOT进一步改进了TRISS,Champion等应用解剖学指标,分为A(头、脑和脊髓)、B(胸、前颈)、C(其余部位的重伤)、D(其余部位的轻伤)四个区域，仅将AIS＞3分者列入统计，取其平方和为ASCOT评分值。发现D区轻伤者不影响死亡率，故在计算公式中不予列入。ASCOT系统按以下公式计算可能生存率。PS=1/(1+e－K)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收缩期血压)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄)。年龄值按表计算。(详细计算参阅JTrauma1990；30:540)ASCOT年龄换算值伤员的生存可能性年龄值年龄范围(岁)0

0~541

55~642

65~743

75~844

＞84组别钝性伤穿透伤AIS评分=6，RTS=00.00.0AIS评分=6，RTS＞022.922.2最大AIS评分＜6，RTS=01.42.6最大AIS评分=1~2，RTS＞099.899.9

7创伤评分系统的临床应用紧急情况采用简易的ISS和RTS法。回忆性评估疗效用TRISS和ASCOT等法。小儿多用PTS。CRAMS评分法＜7:重伤＞7:轻伤参数级别分值循环(circulation)毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa210呼吸(respiration)正常异常(费力、浅或＞35次／min)无呼吸运动210腹胸部(abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210运动(movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210语言(speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210七、损伤的处理处理原那么现场急救全身治疗局部处理特殊情况处理防治并发症全身局部并发症，如休克、肾衰、感染等。处理原那么把保存伤员生命放在首位。尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。积极防治全身与局部各种并发症。现场急救目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要原那么是抢救生命。除去致伤因素防止继续损伤。优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。固定制动:骨折或关节损伤。止痛:注射或口服止痛剂。后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。急救本卷须知抢救积极，不慌乱，保持镇定，工作有序。现场有多个伤员，组织人力协作。不可无视沉默的伤员。防止抢救中再次损伤。防止医源性损害等。表12-3重症创伤的急救

“住院前创伤救治〞和急症室(或急症车)手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者根本措施为“ABC〞支持，即airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。初步处理急症室处理气道头部侧向，抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管经口/鼻气管插管，气管切开或环甲膜切开呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法加压给氧气管插管接呼吸机支持呼吸循环制止心脏出血，抬高下肢，抗休克裤使用；胸外心脏按压，静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血，强心剂注射心电监测下电除颤，开胸心脏按压，药物除颤颅脑伤口咽通气管，给氧气管插管，给氧，脱水剂注射颈椎伤颈部长短夹板/硬领颅骨钳牵引胸部伤开放性气胸伤口闭塞；张力性气胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋骨骨折使用骨牵引/气管插管近接呼吸机腹部伤内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血(钳夹、堵塞)，胃肠减压，输液、输血骨折外固定

全身治疗着重维持循环、呼吸，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。包括:体位和局部制动

预防和治疗感染维持体液平衡和营养代谢镇痛镇静和心理治疗

较重创伤卧床休息，体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流(减轻水肿)，如半卧位利于呼吸、抬高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动，可缓解疼痛，且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。局部处理闭合伤处理原那么重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理局部休息、抬高、制动、早期冷敷，1～2日后热敷、理疗等。口服或外敷活血化淤消肿止痛的中草药等。开放伤处理原那么污染伤口—清创，将开放伤变为闭合伤。感染伤口—保持引流通畅，换药直到愈合。第二节开放性损伤开放性损伤多有污染，易发生感染。开放性损伤其病变可分为三区:第一区为外表或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。第三区为外周组织震荡反响，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低。处理目的:改善修复条件，促使及早愈合。伤口的分类及处理原那么清洁伤口无菌手术切口(如甲状腺手术切口)直接缝合污染伤口有细菌污染但尚未构成感染(如胃溃疡、修补术)清创缝合感染伤口如化脓性阑尾炎术后，切口感染引流和交换敷料一.清洁伤口是指未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)，缝合后一般都到达一期愈后。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清洁伤口，可以当即缝合。二.污染伤口是指沾有细菌、但尚未开展成感染的伤口。伤后8小时以内处理的伤口属于此类。由沾染变感染，与处理时间、污染轻重有关。处理主要是清创术(debridement):用手术的方法将污染伤口转变为或接近于清洁伤口的措施。清创目的:去除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。清创时机:伤后6～8小时内。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。术前准备全面检查、辅助检查，明确诊断、估计伤情，订出初步方案。优先处理休克和重要脏器损伤，稳定后清创。早期使用有效广谱抗菌素，TAT。伤情严重、复杂清创，要配备足够的全血。选用适当的麻醉。四肢清创可用止血带。清创术的步骤与方法皮肤清洁和伤口冲洗消毒铺巾伤口扩大和清创各种组织处理原那么伤口缝合1.皮肤清洁、伤口冲洗、消毒铺巾先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水(加双氧水)反复屡次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，冲洗时应适当加压，以便去除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。用碘酒、酒精消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。2.伤口扩大和清创较深伤口需扩大，以便充分显露伤道深部。伤口延长与皮纹一致:四肢沿纵轴、关节应“S〞形。尽可能彻底切除失活组织，去除异物和血块。由浅入深，先外而内，分片分层切除，有序进行。要反复彻底止血。贯穿伤:入口、出口分别进行。较深盲管伤:可从侧面切开进行清创或引流。对离开伤道较远较小的金属异物，可暂不取出。清创过程中用生理盐水反复冲洗。3.各种组织处理原那么皮肤切除皮缘1～2mm，头面手和外阴可不切。皮下组织和筋膜凡失活均切除，筋膜切开要够大，可“＋〞或“工〞形切开，或菱形切除，以减压。肌肉彻底切除失活肌肉，凡颜色暗红，失去正常张力，刺激不收缩，切开时不流血的肌肉均应切除。骨骼完全游离小骨片应去除，较大游离骨片清洗后放回原位；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保存。清创后骨折断端复位，并简单有效内固定。但火器伤骨折不宜内固定，术后用牵引或石膏固定。肌腱伤后6～8h内彻底清创可初期缝合术，否那么二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。神经处理原那么与肌腱相同。血管四肢主要动脉清创后应修复。4.伤口缝合伤后6～8h内彻底清创，可作初期缝合。皮肤有缺损，可植皮。创面大、渗血多、污染重、处理晚:应引流48h，或只缝合深层组织，延期(2～4日后)缝合皮肤和皮下组织。火器伤:清创后，除头面手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而延期缝合或二期缝合。伤后6-8h内，清创缝合伤后8-12h内，清创暂不缝，纱条引流；伤后24-48h后，无感染，结扎缝线。清创术根本步骤清创术根本步骤反复冲洗伤口→消毒周围皮肤→彻底止血→去除异物和失活组织→切除伤口边缘组织→缝合伤口清创术后处理骨与关节损伤、血管、神经、肌腱修复后和植皮后，均应用石膏固定肢体。维持适当体位:如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。抗菌素与TAT。密切观察全身情况，预防及治疗并发症。注意预防伤口感染和继发性出血。清创术本卷须知认真清洗、消毒。尽量去除血凝块、异物、失活组织。切除伤口组织前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保存和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使与骨膜别离，清洗后仍放原位。伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。缝合时层层对合，勿留死腔。皮肤缺损可植皮。伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。局部应用抗生素不能代替清创处理。三.感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。经过换药逐渐到达二期愈合。处理目的:迅速控制感染和促进伤口愈合。①局部休息、制动、理疗。②全身抗菌素。③伤口处理:保持引流通畅，换药直至愈合。换药术(更换敷料dressingexchange)换药是对经过初期治疗的伤口(包括手术切口)作进一步处理的总称。目的是观察伤口，去除坏死组织、异物及脓液，保持引流通畅，控制感染，保护伤口，减轻疼痛，保持局部温度。适应症伤口的拆线期，有渗出物的伤口或敷料松动脱落，有引流的伤口敷料已被浸湿，伤口剧痛或伤肢远端水肿者。换药规那么换药操作三步骤引流物肉芽组织换药规那么严格无菌操作，防止交叉感染；换药顺序:先换无菌伤口，再换普通有菌伤口，感染严重伤口后换，破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应由专人最后换药；细心观察:伤口的渗出物、颜色、伤口大小、深浅、引流是否通畅等，以便作相应处理；换药次数:视具体情况，敷料浸湿应随时换；操作应轻柔仔细，双手执镊操作。换药三步骤揭去伤口敷料:观察清理伤口，更换引流物:右手镊子可直接接触伤口，左手镊子用于从换药碗中夹取传递无菌物品(两镊不可相碰)，先用酒精消毒伤口周围皮肤两次(由创缘向外，勿使酒精流入伤口)，然后用盐水棉球清拭伤口内分泌物。包敷无菌敷料并固定。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染的敷料换药后应随即燃烧。引流物浅部伤口用凡士林纱布；分泌物多用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口小而深:凡士林纱条送达底部，勿堵外口。分泌物多:如消化液漏出，用胶管和负压吸引。防止引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。肉芽组织肉芽生长良好者:呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。伤口干净，分泌物少凡士林纱布换药水肿高渗盐水肉芽过高用剪刀剪或硝酸银烧灼陈旧肉芽刮匙、切除、外敷生肌散坏死组织多并有臭味用攸锁溶液湿敷创面脓液多雷佛奴尔、NS、碘仿纱条绿脓杆菌感染0.1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏或1％醋酸液换药伤口创面大，感染控制、肉芽新鲜和无分泌物二期缝合或植皮第三节浅部软组织损伤挫伤contusion真皮与深筋膜之间，局部组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。表现:局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫。治疗:12h内，冷敷、加压包扎、抬高。12h后，热敷，理疗血肿:3日内，加压包扎。3日后，穿刺抽吸，加压包扎。浅部软组织损伤小刺伤处理:刺伤(prickingwound)压迫止血拔出异物消毒后无菌敷料包扎,局部保持枯燥，24-48小时浅表小伤口:长约1cm的皮下浅层伤口压迫止血→盐水擦洗→酒精消毒→胶布固定→1周内碘伏消毒1次/天→10天左右去除胶布。浅部切割伤急救:切割伤(incisedwound)压迫止血，清洁布类包扎第四节战伤处理原那么和火线急救统一领导、统一组织、统一指挥统一规定和统一行动。全心全意为人民效劳。勇敢机智、艰苦奋斗。分组救治(阶梯治疗)。伤员分类:用伤标和分类牌。重伤用红色，骨折用白色，放射性伤用蓝色，传染病用黑色，化学性伤用黄色。分类牌表示治疗分类和后送分类。快抢、快救、快送。特别重视火线抢救，要优先救治危重伤员。普及战伤急救的知识和技能，自救互救。战伤急救根本技术通气止血包扎固定搬运一、通气指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵引法开放性气胸闭合性气胸二、止血指压法压迫包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间<1个小时或每隔1小时放松1-2分钟防止止血带勒伤皮肤位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处三、包扎包扎目的:保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。包扎材料:绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。包扎原那么:固定牢靠和松紧适度。三点一走行。掌握“三点一走行〞，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。绷带卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、“8〞字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法:制作方便，操作简捷，适应各个部位但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。远心端→近心端，起止处均环形两圈。第五节常规武器伤一.火器伤病理原发伤道，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。挫伤区，2～3日后炎症明显，组织坏死脱落继发伤道。震荡区，可有充血、水肿、血栓形成等。弹道伤:只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。有入口和出口者称贯穿伤。其中多数的出口大于入口；近距离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。入口与出口相连成沟状者为切线伤。反跳伤的出口与入口在同处。处理

初期处理:询问受伤经过。防治休克。防治感染。多需清创。清创后一般不一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。伤后8～12h内施行；早期(伤后3~4h)用抗菌药物，无明显感染，伤后24～72h仍可清创。如果伤口已经感染，那么只宜引流、换药。火器伤清创术步骤:伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围切开并切除深筋膜的不整齐边缘切除坏死的肌肉摘除伤道异物及游离的小碎骨片伤口不缝合，用盐水纱布充填创口后继处理

延期缝合清创后逐日更换敷料，检查伤口。如伤口清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可在3～7日内缝合。可接近一期愈合。二期缝合指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。早二期缝合是指在伤后8～14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。有骨折或深部组织器官损伤者，术后各需相应的治疗。二.冲击伤冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭反面、巩固的战车(坦克等)、巩固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸虫并掩耳张口，也可减轻超压所致的损伤程度。听器冲击伤由于超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。临床表现:有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道可流出浆液或血性液体等。治疗:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小镊去除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。第六节核武器复合伤是指原子弹、氢弹、中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤。光辐射(热辐射)紫外线闪光造成暂时性视力障碍(闪光盲)。火球造成皮肤、眼底等部位的烧伤；还可使易燃物起火而引起烧伤。冲击波爆炸产生超压和动压。早期核辐射

γ射线和中子流，发生急性放射病。放射性核沾染人体沾染后可受γ射线和β射线作用而致病。防护

构筑工事借用大型兵器:坦克、舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能。个人防护:进入工事。利用土丘、弹坑等进行掩蔽。在开阔地面，应迅速足向爆心俯卧，尽量以衣物遮盖头面部，闭紧眼睛，暂时屏气和用手指堵耳。穿戴防护衣和面具。迅速撤离杀伤区。放射性沾染的防护第七节化学武器伤化学武器分为6类:神经毒剂，如沙林、梭曼、VX。糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。窒息性毒剂，如光气、双光气。刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。失能性毒剂，如BZ。施放手段:爆炸法、布撒法、蒸发法。防护:毒剂侦检对染毒区进行侦察检验。穿戴防护器材:防毒面具、防毒衣、简易防护器材工事防毒设施:有密闭和供氧装置。毒剂洗消皮肤、服装、枪支、外科器械等，用各种消毒剂或硷性液冲洗、浸泡，毒剂液滴可用棉花、手巾等吸除(不可擦拭)。染毒的水和食物应废弃。地面、车辆、担架等，应撒布消毒剂或硷性液，地面应填盖新土或铲去旧土。创伤修复的分子生物学研究★★★★王正国400042重庆，第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。

同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚〞。

饮鸩止渴

由于急于抑制苹果iphone翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大运营商经销后，谷歌Android在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的数量将在2021年超过苹果iPhone。

外表繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。

用户对谷歌的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android程序都是垃圾，乱七八糟的〞，一位发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌和iphone上的体验简直没法比〞

混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户上，就是应用程序的混乱和粗燥。

一错再错

为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。

粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。

合作伙伴对谷歌封闭政策的反响加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。〞

按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可防止的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。

除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。

如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。

木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购的时候也同样适用。尤其是很多用户在购置的时候，都会专注于某一个参数，比方要求处理器主频要高达1GHz，但一部的整机表现是由多个因素组成，所以在购置的时候一定要从整体的角度上来看一部手机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比方运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。

用户在----财务部员工老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好似自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100％牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。最有城府最有心计的人----人力资源部员工每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人----研发部员工技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没更多精品文档请访问我的个人主页://docin/611696569

谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，根本上不会对抗，或者从来就没有过对抗的意识最吊儿郎当和无耻的人----销售部员工

老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上所述，大家在选购的时候一定要综合考虑一款的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比方苹果iPhone3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者所说的高分辨率未必是好事会有所疑心。其实这里说的高分辨率“不好〞更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情〞机型在分辨率上吃了不小的亏。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTCDiamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之外，曾经非常经典的

附赠人生心语人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(1)

我们都老得太快

却聪明得太迟把钱省下来，等待退休后再去享受结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聪明太晚(2)

当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想方法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！等到......、等到.....，似乎我们所有的生命，都用在等待。人生太短，聪明太晚(3)

「等到我大学毕业以后，我就会如何如何」我们对自己说「等到我买房子以后！」「等我最小的孩子结婚之后！」「等我把这笔生意谈成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购置后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到「农舍」变「精舍」，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。人生太短，聪明太晚(4)

然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。

一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话，

因为生命只在一瞬间。人生太短，聪明太晚(5)

记住！给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。别让自己徒留「为时已晚」的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的「当下」，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。人生太短，聪明太晚(6)

人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写：高天与原地，悠悠人生路；行行向何方，转眼即长暮。正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前

已成旧人。

遗憾的事一再发生，但过后再追悔「早知道如何如何」是没有用的，「那时候」已经过去，你追念的人也已走过了你。人生太短，聪明太晚(7)

一句瑞典格言说：「我们老得太快，却聪明得太迟。」不管你是否觉察，生命都一直在前进。人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。将希望寄予「等到方便的时间才享受」人生太短，聪明太晚(8)

我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口气」，或是「麻烦都过去了」。生命中大局部的美好事物都是短暂易逝的，享受它们、品尝它们，

善待你周围的每一个人，别把时间浪费在等待所有难题的「完满结局」上。­找回迷失的生命­死亡也许是免费的─但是，却要付出生命的代价。­劝大家一句话：把握当下，莫等待。成功人生的十堂课

人生成功第1课

做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。

学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。

我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。

学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。

积极地寻求支援和建议，突破停滞期。

【大学课件】出品

版权归原作者所有!参加一些培训，进修，夜校－任何新的兴趣都将会有助于开展你的优势。

多看，多听，让你的头脑保持活泼。活到老，学到老。人生成功第2课

令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。

行动起来，忙碌起来。这是世界上最廉价的一种药，也是最好的一种。

人生成功第3课

在困境中寻找成功的希望

逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。

现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多项选择择与时机的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现－这苦涩的根必将迎来满园芬芳！我将一直在困境中寻找成功的希望。人生成功第4课

没有人可以使你感到自卑

我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就说明我是一个“差劲的〞人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反响，想看看是否有我可以学习的东西。

我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？

人生成功第5课

紧紧抓住梦想

我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。

在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚决的信念，而正是坚决的信念为胜利者创造了优势。

我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。

人生成功第6课

毅力无法替代

世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。

毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。人生成功第7课

驻足片刻闻花香

在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。

问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？

时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往无视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。〞多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。人生成功第8课

参加到微笑者和赞美者的行列来

当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。

赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。

人生成功第9课让自己快乐。

调查说明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。

如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？

人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西－快乐。

快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。

要宣称：我应当得到快乐。说出来，唱出来，喊出来。

优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。

对你所拥有的一切抱以感谢之情吧。人生成功第10课我拥有无与伦比的想象力

现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。

现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。你会管理时间吗?

如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结:你会管理时间吗?

〔1〕1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序；2.从优先级最高的事物着手；3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做；4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的局部；5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用；你会管理时间吗?

〔2〕6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室；7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不〞；8.学会委派别人做事；9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理；10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务；你会管理时间吗?

〔3〕11.防止完美主义。记住80/20定律；12.防止做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度；13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件；14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟；15.聚精会神地做手头的事情；你会管理时间吗?

〔4〕16.处理重要事情时，使用大块的时间；17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易；18.文书工作争取只处理一次；19.在行动以前，彻底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一种习惯，习惯是需要培养的

成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔1〕

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折时，对自己说“太棒了〞。3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。4：随时用零碎时间做零碎的事。5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。6：随时记录灵感。7：守时8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天坚持一次运动。12：开会坐在前排。13：微笑。14：说话时，声音有力。15：说话之前，先考虑对方的感受16：每天有意识或真诚地赞美别人3次17:不要用训斥指责的口吻跟别人说话.18:每天做一件分外事.19:节俭.20:恪守诚信,说到做到.成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔2〕“好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯那么让人从成功的宝座上跌下来〞。拿破仑希尔认为，

如侵权，请告知，吾即删！

联系QQ：910670854保罗·盖蒂的这句话很有道理。有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就翻开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔3〕看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔4〕他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔5〕动作敏捷或缓慢只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢送，以后人家都不会再请你吃饭了。拿破仑希尔认为，对商人来说，准时是一项特别珍贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱〞，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原那么比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽误一样。守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供效劳，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。成功是一种习惯，习惯是需要培养的〔6〕节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的时机要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和本钱。受用一生的教诲：职场10只魔戒N条箴言

第１只魔戒第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得牢不可破。第二条箴言：人类所有优点都要变成习惯才有价值，即使"爱"这样一个永恒的主题，你也必须通过不断的修炼，变成你的习惯，才真正会化为你的行动。第三条箴言：很多好的观念、原那么，我们"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一码事。这中间必须架起一座桥，这桥便是习惯。第四条箴言：科学家研究发现，一个习惯的养成需要２１天的时间，这２１天是个平均数，但习惯一旦养成就将终生受用。第五条箴言：任何一个习惯的培养都不会是轻而易举的，因此一定要遵循循序渐进、由浅入深、由近及远、由渐变到突变的原那么。第２只魔戒第一条箴言：人生来是简单的，和文明打交道之后变得复杂了，陷入了某种复杂的旋涡中无法自拔，这些羁绊使人忘记人性的最终追求是平静、简单、自由。

第二条箴言：不经过复杂的简单是一种苍白，我曾经很人为地把金钱放在一边它却不安分，但今天当我驾驭了金钱，它就能很安分地呆在一边。第三条箴言：要锻炼一个人的财商，让他具有富人心态，首先他确实要学会放弃，同时也要学会克服，要学会走出很多障碍和阴影。第四条箴言：财商教育的根本目的是让人们获得自由，增加收入、减少财务问题的初衷是减少人们在金钱上的虚荣心和攀比风。第五条箴言：财商教育要解决人类面对金钱的两大问题：恐惧与贪婪。而为了生活稳定这个假象，人们常常沦为金钱的奴隶。第六条箴言：对于金钱，不是说你要成为它的主人，而是要做到与之和谐、平等，因为它反映的是你自己，所以对它要多一分宽容。第３只魔戒第一条箴言：成功的实质就是获得自由度，就是当你想当的人，做你想做的事，去你想去的地方，说你想说的话。第二条箴言：世上没有懒惰的人，只有没有目标的人。世界上最贫穷的人就是没有目标的人，因为连"梦想"都没有，还会拥有什么？第三条箴言：只有明确而具体的目标才可衡量，而只有可衡量的目标才可能到达。第四条箴言：付出就表示富有，索取就是贫穷，快行动起来，用行动表现你的"富有"。第五条箴言：心态、目标、时间管理三者的集中点就是在行动上，三者的表现特征也是"行动"。它们共同形成"知行合一"的统一体。第４只魔戒第一条箴言：人的一生就是不断地闯入一个又一个圈子并不断争取成认的过程。第二条箴言：在西方社会，特别是在北美，只有那些树立自我推销和成功意识的人，才有可能赢得时机与成功。第三条箴言：国际化人才不是一个地理意义上的概念，而是文化、心理层面的概念。是否是国际化人才取决于一个人的修养、知识构成和思维模式。第四条箴言：创业的失败率是非常高的，在美国，每年有几十万人开公司，每年也有几十万家公司倒闭，所以创业只适合一局部人。第五条箴言：我时常摸着跳动的心口，数着那一下一下的脉搏，计算着我的生命长河究竟能卷起多少浪花。我要让短暂的生命，爆发出火花。第六条箴言：命运不是机遇，而是一种选择。命运从来都不是一种可以等到的东西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一条箴言：不管你对成功如何定义，积极总是有价值的。积极不一定成功，但消极肯定失败。第二条箴言：成功学的最大的特征就是强调标准化和量化，把认为说不清楚、不可琢磨的东西都变成可琢磨、可操作的东西。第三条箴言：成功绝对有捷径，当然它的捷径绝对不是整个过程，这个捷径告诉我们的是必须按照最有效的成功策略去做，否那么你就会越忙越出错。第四条箴言：人的改变会遵循一定的轨迹，即：结果断定于行为，行为决定于态度，态度决定于信念，信念决定于自我期望。第五条箴言：人对环境有四种反响：第一是离开环境；第二是改变环境；第三是适应环境；第四是抱怨环境。前三种反响都有可能从中找到新的生机，只是千万不要选择第四种反响。第六条箴言：成功的秘诀第一个是坚持到底，永不放弃；第二个就是当你想放弃的时候，再照着第一个秘诀去做：坚持到底，永不放弃。第６只魔戒

第一条箴言：人们总是感到自己是对的，别人和世界都是不对的；所以人们总想改变世界、改变别人，很少想到改变自己。其实，改变世界应该先从改变自己开始。第二条箴言：不少老板都恨不得把员工改造成跟自己一样的人，其实最不像你的人、你最不喜欢的人，或许正是你的团队最需要的人。第三条箴言：性格本身并没有好坏之分，也没有谁对谁错。乐观和悲观对这个世界都有奉献，前者创造了飞机，后者创造了降落伞。第四条箴言：这是一个充满着个性的时代，这是一个峥嵘着个性的社会，许多个性相差甚远的人都在适于自己的路上找到了自己最好的归宿。第五条箴言：个性是半个生命，丧失个性就是半个死亡。第７只魔戒第一条箴言：中国人的问题是更重视历史，但缺少前瞻性的思维。其实我们更应该具有未来决定现在这样一种思考。第二条箴言：如果中国只变成一个世界工厂是不行的，我们的最大优势是人，但现在还只是重视数量而没重视质量。第三条箴言：社会认可是动态的，历史上有很多人就是生前不被社会认可的，像梵高的画，像马克思的思想。第四条箴言：个性化开展强调的是你自己的个性，是适合自己的途径，我切身的体会不是学识上的成长，而是精神上的成长。第五条箴言：科技开展的日新月异、信息的爆炸，使本领的地位比任何时代都高，本领恐慌比任何时代都更可怕。第六条箴言：在２１世纪，拥有创造性学习能力是最根本的应变之道。第８只魔戒第一条箴言：在生活中所竭力追求的，应该是按自己内心深处确认的人类的永恒价值，而不是流行的市场价值。第二条箴言：人的智慧力、道德力和意志力，是重要的“人格三要素〞。这三种力量越强的人，越容易到达自我实现的最高境界。第三条箴言：顶峰体验既是一种最正确状态，又是一种终极体验。经历了这种顶峰体验的人，也就会产生这辈子没有白活的感觉。第四条箴言：物质需要属于匮乏性需要，它的满足引起的感觉是短暂的、浅薄的；自我实现需要是成长性需要，它的满足才会产生持久的、深刻的感觉。第五条箴言：第一流的菜汤比第二流的绘画更具有创造性。第９只魔戒第一条箴言：任何职业生涯规划都不能对未来进行非常精确的预测，但人们可以进行环境分析、个人条件分析，然后在此根底上确定自己的目标。第二条箴言：评判职业成功与否没有统一的标准，这里有一个标准可做参考，即在实现目标的过程中快乐一定要多于痛苦。第三条箴言：人的自我实现就是人的创造性潜能的充分发挥，求知是自我实现的前提，求美是自我实现的过程。