临床检验师-脂代谢及高脂蛋白血症

脂代谢及高脂蛋白血症本章内容一、脂质、脂蛋白结构分类等相关内容二、脂蛋白代谢三、血脂的检测四、高脂蛋白血症及分型五、血脂测定的标准化脂类是生命细胞的基础代谢必需物质，是能量的来源和细胞结构的重要成分。血浆所含脂类统称血脂（lipids）。血脂包括中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）。甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）组成亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。血脂的检测包括脂质、脂蛋白及其受体等在内的各种试验。血脂分析对动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）的防治具有重要意义，是临床最常做的检查脂蛋白=脂质+载脂蛋白脂质包括甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游离胆固醇（FC）及胆固醇酯（CE）等。脂蛋白基本都是球状颗粒。内核：甘油三酯、胆固醇酯—非极性物质。电泳法：是根据各种脂蛋白中载脂蛋白所带电荷不同，在电泳图谱中的位置不同而分类；超速离心法：根据脂蛋白密度的大小，在离心后所分层次而定。超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系。脂蛋白的分类脂蛋白的分类脂蛋白（超速离心法）密度（Kg/L）颗粒直径（mm）漂浮率（SF）乳糜微粒80～1200>400VLDL0.95～1.00660～4001.006～1.01923～3520～601.019～1.0630～20βHDLα从上表可以看出脂蛋白颗粒的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则是由大变小。（1）CM来源于食物脂肪，颗粒最大，含外源性甘油三酯近90%，因而其密度最低。（4）载脂蛋白（Apo）：主要是ApoAⅠ和C，其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48和E。2.VLDL（1）VLDL中甘油三酯含量占一半以上。在没有CM存在的血浆中，其甘油三酯的水平主要反映VLDL的多少。（3）载脂蛋白：含量近10%，其中ApoC为40%～50%，ApoB100为30%～40IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，其胆固醇的含量明显增加。正常情况下，血浆中IDL含量IDL中的载脂蛋白以ApoB100为主，占60%～80%，其次是ApoC（10%～20%）和ApoE（10%～15%）。正常人空腹时血浆中胆固醇约70%在LDL内，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL水平是一致的。（2）LDL颗粒小，即使血浆中LDL的浓度很高，血浆也不会混浊。（3）载脂蛋白几乎全部为ApoB100（占95%以上），仅含有微量的ApoC和E。（1%～3%），此外还有微量的ApoAⅣ。6.Lp（a）Lp（a）的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另一分子载脂蛋白即Apo（a），两个载脂蛋白以二硫键共价结合。目前认为Lp（a）是直接由肝脏产生的，不能转化为其他种类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。脂蛋白的主要成分脂蛋白乳糜微粒VLDL脂蛋白乳糜微粒VLDLHDL脂蛋白15%，15%，ApoB100、E20%，ApoB10020%，ApoB-100、Apo（a）TG：60%，TC：20%TG：35%，TC：35%TG：10%，TC：50%TG5%，TC：20%TG：10%，TC：50%下列血浆脂蛋白密度由低到高的正确顺序是A.LDL、IDL、VLDL、CMB.CM、VLDL、IDL、LDLC.VLDL、IDL、LDL、CMD.CM、VLDL、LDL、IDLE.HDL、VLDL、IDL、CM二、载脂蛋白（一）载脂蛋白的功能1.构成并且稳定脂蛋白的结构；2.修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代谢和活性。如ApoCⅡ激活脂蛋白脂肪酶（LPLApoAⅠ激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）等。3.是一些酶的辅因子。4.是脂蛋白受体的配体，决定和参与脂蛋白和细胞表面其受体的识别、结合及代谢过程。各种载脂蛋白主要合成部位是肝，小肠也可合成少量；近年发现除肝外，脑、肾、肾上腺、脾、巨噬细胞也能合成载脂蛋白E。载脂蛋白一般分为A、B、C、E、（a）五大类，每类中又有亚类。B类包括B48、B100等，还可能有一些变异迄今已发现20余种载脂蛋白，除上述外还有D、E、H、J等。在脂蛋白的代谢中，各种脂蛋白之间的载脂蛋白和其他成分处于不断的交换之中。载脂蛋白的分类和所在位置载脂蛋白的分类和所在位置载脂蛋白ApoAⅠApoAⅡHDL、CM、VLDL含少量ApoAⅣHDLApo（a）Lp（a）ApoB48ApoB100VLDL、IDL、LDLApoCⅠVLDLApoCⅡCM、VLDL、新生HDLApoECM、VLDL、IDL、HDL三、脂蛋白受体脂蛋白受体是位于细胞膜上能与脂蛋白结合的蛋白质，能与相应的脂蛋白配体作用，介导细胞对脂蛋脂蛋白被细胞上的受体识别并与之结合，再被摄取进入细胞内进行代谢。脂蛋白受体的作用是决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白的水平。1.低密度脂蛋白受体），LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节。2.极低密度脂蛋白受体VLDL受体的作用是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒。3.其他受体残粒受体：肝细胞表面膜上特异性受体，配体为ApoE。主要识别含ApoE丰富的脂蛋白，包括CM残粒和VLDL残粒(β-VLDL）。巨噬细胞通过清道夫受体清除血管内过多的脂质和病菌毒素，是机体的防御功能之一。对LDL受体的叙述错误的是A.受体具有跨膜结构B.分布于肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、单核细胞和巨噬细胞等C.主要配体是ApoB48E.LDL受体的合成受细胞内胆固醇水平负反馈调节），对清道夫受体的叙述错误的是A.分布于胎盘、肝、脾等处的单核巨噬细胞系统B.对氧化型LDL具有高亲和力C.受体具有跨膜结构D.是LDL受体途径以外的脂质摄取途径E.促使脂蛋白之间转移胆固醇四、脂酶与脂质转运蛋白1.LPL（脂蛋白脂肪酶）存在部位：全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上。功能：催化脂蛋白中TG水解，参与CM、VLDL代谢。激活剂：ApoCⅡ。抑制剂：ApoCⅢ。肝素引起这种结合的酶释放入血（肝素后现象）。2.HL（肝脂酶））；3.LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶）LCAT由肝合成释放入血吸附在HDL分子上，与ApoAⅠ和胆固醇酯转运蛋白（CETP）一起组成复合物，最优的底物：新生的HDL，LCAT使新生HDL转变为成熟的HDL。新生HDL主要含有磷脂和少量未酯化的胆固醇。激活剂辅助因子）ApoAⅠ。4.脂质转运蛋白（1）胆固醇酯转运蛋白（CETP）CETP能将胆固醇酯很快地转移到其他脂蛋白。（2）磷脂转运蛋白（PTP）可促进磷脂由CM、VLDL转移至HDL。（3）微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）在富含TG的VLDL和CM组装和分泌中起主要五、脂蛋白代谢外源性代谢途径指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径由肝脏合成VLDL，后者转变为IDL和LDL，LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。胆固醇逆转运途径：即HDL的代谢。血浆中的脂质和载脂蛋白一起构成各种脂蛋白颗粒，颗粒中的脂质和蛋白质处在经常不断的交换变化之中，来完成脂蛋白的代谢。代谢过程需LPL。（1）ApoB48是乳糜微粒中的主要结构蛋白。（2）ApoCⅡ激活脂蛋白脂酶，水解CM中的甘油三酯，释放出的脂肪酸可被外周组织利用。（3）CM形成乳糜微粒残基，通过ApoE受体作用，被肝所摄取。（1）主要是肝脏合成，小肠黏膜少量。肝合成的VLDL是空腹时血液中携带甘油三酯的主要脂蛋白，在脂解过程中，甘油三酯和磷脂很快被移走，VLDL变成IDL，进而成为LDL，所有的胆固醇都被保留下来。（1）在血浆中由VLDL转变而来。（2）功能是将内源性胆固醇转运到外周组织。LDL是正常人空腹时与血浆胆固醇结合的主要脂蛋白。ApoB100是VLDL和LDL两者的主要结构蛋白，当LDL、乳糜微粒和VLD壁上，导致动脉粥样硬化的形成。LDL与动脉粥样硬化的形成正相关。4.HDL（1）主要是肝合成，小肠黏膜少量。（2）功能是把胆固醇从外周组织运输到肝脏，胆固醇的逆向转运（RCT）。HDL从周围组织得到胆固醇并在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）作用下转变成胆固醇酯后，直接将其代谢过程需要LCAT和CETP。HDL的主要蛋白是ApoAⅠ,可激活LCAT。在肝内，胆固醇或者合成胆汁酸，或者在再合成脂蛋白时被利用。HDL与动脉粥样硬化的发生呈负相关。HDL-C降低对冠心病是一个有意义的独立危险因素；而HDL-C升高则可以预防冠心病的发生。关于脂酶与脂质转运蛋白的叙述错误的是A.LPL活性需要ApoCⅢ激活C.LPL定位于全身毛细血管内皮细胞表面的LPL受体上D.LPL可催化VLDL颗粒中甘油三酯水解E.HDL代谢需要LCAT关于脂蛋白代谢叙述正确的是A.乳糜微粒主要运输内源性甘油三酯B.VLDL在血液中的水平与AS正相关C.LDL主要运输甘油三酯D.血液中LDL水平升高可降低冠心病的危险性E.HDL中胆固醇的逆向转运需要LCAT固醇，血液中HDL水平升高可降低冠心病的危险性。六、血脂的检查内容血脂测定项目包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）。基本指标是TC、TG、HDL-C和LDL-C。1.胆固醇概况胆固醇具有环戊烷多氢菲结构。肝脏是合成胆固醇的主要器官，合成的原料是乙酰CoA，合成的关键酶是HMGCoA还原酶，临床治疗所用的他汀类药物主要是抑制该关键酶。血浆胆固醇不仅反映胆固醇摄取与合成的情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度，以及影响脂蛋白代谢的受体的情况。（3）胆固醇的主要功能①是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分；③是所有类固醇激素（性激素、肾上腺皮质激素）的前体，也是维生素D3合成2.参考值TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升。2007年《中国成人血脂异常防治指南》确定我国TC参考区间为：合适范围：低于5.18mmol/L（200mg/dl）；3.临床意义胆固醇升高见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等。胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。胆固醇升高容易引起动脉粥样硬化性心、脑血管疾病，如冠心病、心肌梗死，脑卒中等。胆固醇不能作为诊断指标，只能作为评价动脉粥样硬化的危险因素。4.方法学决定方法为同位素稀释-质谱法；常规方法为酶法。（胆固醇酯酶和胆固醇氧化酶）（二）甘油三酯测定血浆中的甘油酯90%～95%是甘油三酯。饮食中脂肪被消化吸收后，以甘油三酯形式形成乳糜微粒循环于血液中，进食后1没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。甘油三酯首要功能是为细胞代谢提供能量，食物中的脂肪还提供必需脂肪酸。2.临床意义甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素。TG水平与胰岛素抵抗有关，是糖尿病的独创危险因子。TG水平若＞11.3mmol/L，极易发生的并发症是急性胰腺炎。见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进，还可见于过度饥饿、运动3.方法学：化学法已被淘汰，由酶法代替。酶法快速准确，操作简单，并能在自动生化分析仪上进行大批量标本检测。推荐方法为酶法（磷酸甘油氧化酶法）。（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL是体积最小的脂蛋白，血浆中HDL和动脉粥样硬化的发生呈负相关。HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯两者以其量来估计HDL水平。检测方法：超速离心法。许多因素影响HDL-C水平，年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。≥1.04mmol/L（40mg/dl）为合适范围；≤0.91mmol/L（35mg/dl）为减低。2.临床意义HDL-C与CHD的发展呈负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）LDL是发生动脉粥样硬化的危险重要因素之一，LDL经化学修饰作用或氧化后，易和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤动脉壁形成粥样硬化斑块。LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。2007年《中国成人血脂异常防治指南》规定：NCEPATPⅢ明确要求，高脂血症患者血LDL-C的治疗目标值定为2.6mmol/L（100mg/dl）以下。2.临床意义LDL-C是血脂异常预防的首要靶标。3.方法参考方法为超速离心法；常规方法为第三代均相测定法。（五）脂蛋白（a）[Lp（a）]测定（1）在Lp（a）中，一分子的ApoB100和Apo（a）以单个二硫键相连。（2）在电泳谱中，Lp（a）和VLDL很相似，有一个前β迁移率（多位于β与前β-脂蛋白之间在超离中，在LDL和HDL的范围内，密度多在1.050～1.100kg/L。Lp（a）可以对纤溶酶原和纤维蛋白及细胞表面的结合进行竞争，而抑制纤维蛋白水解作用。（4）Lp（a）也可促进LDL在血管壁上聚集。Lp（a）成分和LDL及纤溶酶原都有相似性，Lp（a）在动脉粥样硬化和动脉血栓形成两者之间起一个桥梁作用。Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性。2.参考值目前大都用免疫学方法测定。利用Apo（a）单克隆抗体免疫法测定。结果以Lp（a）质量表示。3.临床意义血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、体育锻炼和降胆固醇药物的影响。冠心病患者血清Lp（a300mg/L的比例约为对照组的2～3倍。（六）载脂蛋白测定1.载脂蛋白AⅠ正常人群空腹血清ApoAⅠ水平约为1.20～1.60g/L。一般情况血清ApoAⅠ可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。同时测定ApoAⅠ与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。1）冠心病患者、脑血管患者ApoAⅠ偏低。2.载脂蛋白B载脂蛋白B主要在肝脏合成，能与LDL受体结合。血清ApoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。正常人群空腹血清ApoB水平约为0.80～1.10g/L。大于1.20g/L的病人要比ApoB浓度小于1.00g/血浆ApoB和LDL-C同样是冠心病的危险（2）临床意义1）血清ApoB水平反映血液中LDL水平，ApoB增高是冠心病危险因素。“高ApoB脂蛋白血症”，反映B型LDL增多。ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。2）糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肾功能衰竭、梗阻性黄疸、ApoB都可能升高；3）恶性肿瘤、营养不良、甲状腺功能亢进时都可能降低。可以直接在自动生化分析仪上操作。载脂蛋白AⅠ主要存在于A.LDLB.VLDLC.HDLD.CME.IDL『答案解析』载脂蛋白AⅠ主要存在于HDL。运输内源性胆固醇的脂蛋白主要是A.HDLB.LDLC.VLDLD.CME.Lp（a）『答案解析』运输内源性胆固醇的脂蛋白主要是LDL。以下有关胆固醇叙述错误的是A.是细胞膜的重要成分B.胆固醇在体内不能合成C.是胆汁酸的前体D.是类固醇激素的前体E.是肾上腺皮质激素的前体『答案解析』胆固醇的来源之一是在体内合成的。在高甘油三酯血症时，如TG＞11.3mmol/时，极易发生的并发症是A.甲亢B.脑梗死C.营养不良D.急性胰腺炎E.肾病综合征『答案解析』在高甘油三酯血症时，如TG＞11.3mmol/时，极易发生的并发症是急性胰腺炎。对Lp（a）叙述错误的是A.Lp（a）是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素B.Lp（a）含有的ApoB100和Apo（a）以二硫键共价结合C.Lp（a）与纤溶酶原同源性D.Lp（a）在脂蛋白电泳时位于前β区带附近下列关于动脉粥样硬化叙述错误的是A.粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇B.斑块中的胆固醇来自脂蛋白C.血液中的过氧化脂质能防止动脉硬化的形成D.LDL具有致动脉硬化的作用E.HDL具有抗动脉硬化的作用『答案解析』血液中的过氧化脂质不能防止动脉硬化的形成，而是促进动脉硬化的形成。七、高脂蛋白血症及分型脂蛋白代谢紊乱疾病可以分为高脂蛋白血症和低脂蛋白血症。高脂血症是指血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高。实际上高脂血症可认为是高脂蛋白血症。血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用“脂质异常血症”全面准确反映血脂脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型）。高脂蛋白血症的分型及特征增加的脂蛋增加的脂蛋血清脂质浓TC：Nto↑TG：NTC：Nto↑VLDL缺乏ApoCⅡLDL受体缺陷或活性LDL异化障碍VLDL-LDL转换亢进VLDL合成亢进VLDL处理速率变慢VLDL，CM处理速度低下血清外观奶油样表层下层透明或轻度浑浊奶油样表层下层原点深染深β带深β带深前β带深前β带原点及前β带血清载脂蛋白B48↑A↑C↓↑B100↑B↑CⅡ↑CⅢ↑CⅡ↑CⅢ↑E↑↑CⅡ↑CⅢ↑E↑CⅡ↑↑CⅢ↑↑E↑↑分型ⅠⅢⅣⅤVLDLVLDL各型高脂血症电泳扫描图谱为指导治疗，临床常采用简易分型法。可将高脂血症简单分为为指导治疗，临床常采用简易分型法。可将高脂血症简单分为四类：①高胆固醇血症②高甘油三酯血症③混合型高脂血症④低高密度脂蛋白血症（血清HDL-C水平减低）相当于WHO表型IIb（III、IV、V）可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶如LPL和LCAT，载脂蛋白如ApoAⅠ、常见病因有糖尿病、甲状腺功能减低、肾病综合征等。八、血脂测定的标准化血脂测定标准化要求实验室之间对胆固醇等项目的测定结果具有可比性，要求达到规定的准确度。首先要建立一个可靠的参考系统，然后将准确性转移（传递）到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。血脂与脂蛋白测定的参考系统参考方法参考方法二级标准CDC冰冻血清ALBK法（CDC）HPLC法（我NISTSRM909一级标准纯胆固醇NISTSRM911b我决定性方法HDL-CLDL-CApoAⅠApoB无无HPLC-MS无三软脂酸酯NISTSRM1595无无纯化的ApoAⅠBCRCRM393超离心纯化的（d1.030~二氯甲烷/硅酸/变色酸法超离心/肝素Mn2＋/ALBK法无无我国GBW09138CDC冰冻血清NISTSRM1951a