Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用

in类抗心律失常药物的评价和选用【关键词】，心律失常;抗心律失常药;澳苇胺;胺碘酮【关键词】心律失常;抗心律失常药;澳茱胺;胺碘酮in类抗心律失常药物是抗心律失常药物家族中新兴的成员，自20世纪80~90年代开始逐渐应用于临床。这主要是由于CAST等一系列临床试验显示了I类药物的弊端，I类药物虽能抑制器质性心脏病患者的心律失常，但增高了死亡率;而ni类药物以胺碘酮为代表,对心功能无抑制作用，器质性心脏病、心力衰竭患者服用胺碘酮,在抑制心律失常的同时不增高死亡率。因此ni类药物取代了I类药物的地位，成为抗心律失常的药物的中流砥柱。本文由教育大近年来一些新型in类药物被开发和应用，其中伊布利特(Ibutilide)和多非利特(Dofetilide)已被ACC/AHA治疗指南批准为治疗持续性房颤的一线药物,Azimilide、Dronedarone等尚处于临床试验阶断。III类药物包括传统的和新型的药物,其共同的药理作用为阻滞K+通道,延长心脏所有组织的动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)o除索他洛尔外，多数的HI类药物对心功能无抑制作用，故可用于器质性心脏病、心力衰竭患者合并的心律失常。III类药物除滨苇胺、胺碘酮外，共同的不良反应为促心律失常作用发生率较高，尖端扭转型室速(TdP)的发生率。1传统的III药物i.i漠苇胺澳茉胺是最早用于临床的ni类药物，近年来临床很少应用。本品主要作用于浦肯野纤维和心室肌,延长其动作电位时程和有效不应期,故仅对室性心律失常有效［2］。1.1.1适应证:①待续性室速:20世纪80年代Castle报道,对利多卡因、普鲁卡因酰胺无效的顽固性持续性室速,溟茉胺的有效率为73%;②急性心梗患者应用溟茉胺预防室颤的发生，有效率达99%o另外,对电除颤后反复发作室颤者,溟苇胺可作为辅助治疗措施。1.1.2剂量及用法:①心室颤动:可用5mg/kg（不加稀释）直接静脉推注，注射前后进行心肺复苏;如室颤持续存在，每15min可静注5~10mg/kg,直至总量达30mg/kg;②室速：5~10mg/kg溶于10%葡萄液50ml中静滴10^30min,维持量为1~3mg/min静滴或用5mg/kg静注，每6hl次。1.1.3不良反应及禁忌证：主要不良反应为低血压，有时可引起恶心、呕吐，偶可引起心动过缓、心脏停搏。无特殊禁忌证，洋地黄中毒引起的室速应避免使用。1.2胺碘酮（可达龙,Amiodarone,Cordarone）胺碘酮是当前临床应用最广的抗心律失常药物,是抗心律失常药物中疗效最高的，也是产生不良反应最多的药物。故美国着名心脏病学家Prytowsky称它为"Thebestoftimesandtheworstoftioes"（时代最好的和时代最坏的）胺碘酮除抑制了3相K+外流外，还兼有I、II、IV类药物的作用如阻滞Na+通道、Ca2+通道和非竞争性阻滞B受体作用。1.2.1适应证1.2.1.1心房颤动：对左室功能不全者合并的房颤，不论时间长短,胺碘酮为首选的复律药物。对持续时间较长的房颤,如无特殊禁忌证，采用电复律疗效更佳。①480mg/d时发生率〉5%。TdP多发生于服药3d之内，开始服用或增加剂量时应住院观察，女性、心脏扩大、心功能不全、器质性心脏病患者、长QT间期和血清肌酎升高者较易发生TdP。②禁忌证:大体同B阻滞剂的禁忌证:支气管哮喘、二度以上的房室传导阻滞患者禁用；已有QT间期延长和重度肾功能不全也应避免使用；心功能不全、老年人(特别是女性)、轻中度肾功能不全者慎用。2新型的ni类药物2.1伊布利特(Ibulitide)伊布利特的主要药理作用为抑制K+外流(Ikr)和激活慢钠内流,为当前转复房颤/房扑最有效的药物。如同其他III类药物一样,对心功能无抑制作用，故可用于器质性心脏病和心功能不全患者，由于广泛的肝脏首次通过作用，目前尚无口服制剂。适应证:本品主要用于转复持续性房扑/房颤，对房扑的有效率高于房颤。一些随机临床试验显示,500ms时，多非利特应该减量。维拉帕米、西米替丁、磺胺药等可升高多非利特血浓度,应避免合用。②禁忌证:心电图已有QT间期延长，中、重度肾功不全者禁用,轻度肾功能不全者根据QT/QTc调整剂量。2.3AzimlideAzimlide与其他新型HI类药物不同，在阻滞Ikr同时又阻滞Iks(延迟整流钾电流缓慢激活通道)，对动作电位的影响不呈逆频率依赖性,在心率增速、交感神经兴奋时均可延长心脏所有组织的APD和ERP,发挥其抗心律失常作用。2.3.1适应证:主要的适应证还是转复房扑/房颤和预防其复发。由于动物实验显示,本品可优先增加缺血区心肌细胞的EPR,故推测其对预防心肌梗死后患者折返性室性心律失常很可能有效。旨在评估Azimilide对心肌梗死后合并心功能不全患者每日服用Azimilide100mg,随访1年，总病死率与安慰剂组并无显着差别,但房颤发生率明显低于对照组。Sorian等（2004年）对633例安放ICD有随机、双盲试验显示、每日服用Azimilide75mg、125mg,治疗组室速发生次数和ICD电击次数明显低于安慰剂组［1,9］。2.3.2剂量及用法:本品尚未正式投入市场，故其用量尚无统一的规定。由于本品半衰期长，每日服用一次即可，临床试验的口服量为（75^125）mg/d,静注量为（0「2）mg/kg。2.3.3不良反应及禁忌证：①不良反应：Azimilide可引起QT/QTc延长，对PR间期和QRS时间无影响，偶可诱发TdP,发生率05%〜08%。极少数服用者早期可发生可逆性白细胞减少。②禁忌证:心电图已有QT/QTc延长、中性粒细胞减少者慎用或禁用。2.4DronedaroneDronedarone为胺碘酮的非碘衍生物，化学结构与胺碘酮相似,不影响甲状腺代谢,半衰期缩短至20~30h,因具有阻滞M2受体作用，故减慢心率作用不明显。本品的药理作用与胺碘酮相似,除阻滞K+通道外,还可阻滞Ca2+通道和钠通道等。初步的临床试验显示，本品不影响甲状腺功能,对肺、眼毒性均较低,TdP发生率较低。新近在新奥尔良举行的第26界心律学会上,有两项较大规模的临床试验显示Dronedarone用于房颤是安全和有效的［10］。预测Dronedarone将会有广阔的应用前途。2.5Tedisamil(KC-8857)TedisamiT原用于抗心肌缺血,近来证明其可同时阻滞Iks和Ikr,终止房扑/房颤发作快速有效。新近发现其促进Ca2+内流，由于心率加快又可继发性抑制Ito通道(1相短暂性钾外流)，可使Brugada综合征的动作