腹部损伤(包括脾脏外科)考点总结

腹部损伤（包括脾脏外科）（一）临床表现单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛内出血；肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤，表现面色苍白脉率加快，严重失血实质性脏器破裂主要表现左季肋部—脾损伤右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征，伴恶心，呕吐，便血，呕血等胃肠道症状，可有气腹征，稍后可出现全身感染（二）诊断要点与主要辅助诊断方法1.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤，应注意：（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2.通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。（3）明显腹膜刺激征者。（5）腹部出现移动性浊音者。（6）有便血、呕血或尿血者。（7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。3.主要辅助诊断方法辅助检查辅助检查诊断性腹穿和腹腔灌洗术可观察到膈下积气脾实质内血肿的存在和演变CT影像比B超更为精确（三）处理原则与手术探查指征已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备，力争早期手术合并其他损伤——应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤休克——抗休克同时迅速手术2.手术探查指征（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。（4）膈下有游离气体表现者。（5）红细胞计数进行性下降者。（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。二、常见腹部脏器损伤病因肝破裂胰破裂真性破裂，包膜下-破裂脾破裂症可右下位肋骨骨折可左下位肋下骨折腹部包块右肝多于左肝胰颈、体；位置深易漏多脾上极和膈面肝破裂肝破裂胰破裂脾破裂表现空腔及实质性脏器损伤空腔及实质性脏器损伤实质性脏器损伤腹腔内出血床特点中央型、被膜下和真性破裂三种●中央型最易→肝脓肿●胆汁溢入腹腔→腹痛和腹膜刺激征●血液通过胆管→十二指肠→黑粪或呕血●伤后胰液聚于网膜囊内→上腹部明显压痛和肌紧张损伤+肿块●内出血不严重诊断性腹穿（不凝固诊断性腹穿（不凝固血）肝破裂肝破裂胰破裂脾破裂1.出血量大时，可阻断肝血1.被膜完整的胰腺挫伤-局部引流1.无休克或容易纠正的一过疗的时限可达30min，肝硬化阻线行褥式缝合修补限表浅-非手术断入肝血流时限＜15min3.胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断2.观察若继续出血-中转手2.术式：单纯缝合（轻）/肝伤-近端缝合，远侧切除2.术式：单纯缝合（轻）/肝伤-近端缝合，远侧切除术考虑行胰头十二指肠切除术高龄或多发伤情况严重者-切（防小儿术后发生OPSI主张1/3脾组织切埋入网膜结肠破裂空腔脏器损伤结肠破裂小肠破裂早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难，无气腹表现也不除外小肠穿孔结肠损伤发生率比小肠低，但因结肠内容物液体成分少而细早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难，无气腹表现也不除外小肠穿孔直肠损伤●腹膜反折之上—腹膜炎较晚但较严重●腹膜反折之下—较严重直肠周围感染而不表现腹膜炎●直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口无论是上段或者下端破大部分患者先采用肠造口术或处肠部分切除（如多处破裂+完全断裂+肠外置术处理3～4W病情好转理血运障碍严重损伤+伴大血肿+肠壁后再关闭瘘口血运障碍）裂都用乙状结肠造口下段损伤直到愈合后关周围间隙A.腹膜炎出现早B.腹膜炎严重，呈板状腹C.腹膜炎出现较晚，但较重D.腹膜炎出现较晚且较轻E.无腹膜刺激征2.小肠破裂闭合性腹外伤病人观察期间不应做下面哪项A.不随意搬动病人B.注射止痛剂，减轻病人痛苦C.禁食水D.应用广谱抗生素E.补充血容量，防止休克发生腹部损伤时下列哪项陈述不正确A.需密切观察病人的生命体征变化B.重点检查腹部情况的同时，必要时应行直肠或阴道的指诊C.病人可有恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀等症状D.脾破裂时检查病人会有严重的腹部压痛及反跳痛E.腹腔穿刺抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性男，4岁，腹部外伤。手术探查发现脾下极有一4cm裂伤，深1.5cm，最佳手术方式是A.脾切除术B.脾下极切除术C.脾动脉结扎术D.脾修补术E.明胶海绵充填术Ⅱ级：长度＞5cm，深度＞1cm，但脾门未累及Ⅲ级：脾断裂或脾门受损Ⅳ级：脾广泛受损，或脾蒂、脾动静脉受损A.腹部B超检查B.腹部穿刺检查C.