神经精神性狼疮(NP-SLE)概述课件

神经精神性狼疮（NP-SLE）

北京协和医院xx1感谢你的观看2019年6月9神经精神性狼疮（NP-SLE）

北京协和医院xx一．概述2感谢你的观看2019年6月9一．概述2感谢你的观看2019年6月91．简述轻——重疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、昏迷局限性、全身诊断困难与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用3感谢你的观看2019年6月91．简述轻——重疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、2．历史Hebra和Kaposi（1875）第一个描述SLE的终末期出现昏迷Osler（1895）精神症状Baum（1904）失语症，轻偏瘫Daly（1945）NP-SLE伴有CSF的异常和病理血管炎4感谢你的观看2019年6月92．历史Hebra和Kaposi（1875）第一个描述SDobois（1953）总结62例NP-SLELewis（1954）首先利用脑电图和心理调查测试

NP-SLE1950~1970几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现1970~1990APL、抗核糖体P抗体（r-RNP）、抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体5感谢你的观看2019年6月9Dobois（1953）总结62例NP-SLE5感谢你的观看二．临床表现6感谢你的观看2019年6月9二．临床表现6感谢你的观看2019年6月91．发生率NP-SLE：24%~51%PUMCH：14%儿童：33%（353例）>75岁：6%~19%两种趋势：升高、降低7感谢你的观看2019年6月91．发生率NP-SLE：24%~51%2．主要表现认知功能障碍头痛癫痫昏迷、嗜睡交替无菌性脑膜炎脑出血、梗塞、栓塞8感谢你的观看2019年6月92．主要表现认知功能障碍8感谢你的观看2019年6月9

轻瘫、脊髓病变周围神经病变运动功能障碍行为异常视神经炎假性脑瘤9感谢你的观看2019年6月9轻瘫、脊髓病变9感谢你的观看2019年6月9PUMCH：72例NP-SLE

行为异常20例（28%）嗜睡、昏迷（意识障碍）19例（26%）癫痫17例（24%）无菌性脑炎9例（13%）脑血栓4例（6%）脑出血2例（3%）脊髓受累（高位截瘫）1例（1%）张奉春北京医学，1994；16：277~28010感谢你的观看2019年6月9PUMCH：72例NP-SLE行为异常78/34922.3%男:女1:7780%发生在SLE的第1年NP-SLE:SLEDAI16.54.5

癫痫53.4%

精神症状14.8%

急性意识模糊9.1%

神志异常6.8%

脊髓病变6.8%

神经病变5.7%

多发脑梗塞2.3%

无菌性脑炎1.1%与无NP-SLE比：年龄、病程无区别

SLEDAI16.56.2:9.04.2P<0.01

入院时间1.51.1vs1.11.1P<0.01

皮肤血管炎多P<0.01严重因子关节炎少P=0.01保护因子对大剂量激素反应好，50%横断脊髓炎预后差。AnnRheuDis2002VOL61(sup)9611感谢你的观看2019年6月978/34922.3%男:女3．主要表现分析器质性脑病综合征（OBS）3%~30%

急性OBSSLE活动

慢性OBSSLE非活动

脑组织受损：小血栓、血管炎12感谢你的观看2019年6月93．主要表现分析器质性脑病综合征（OBS）3%~30%12感轻中度非特异的症状较大比例-

表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力下降、头痛-

NS检查：无特异发现-

原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子

ANA、抗DNA高滴度、高IgG血症

IL-1、IL-2、IL-α受体异常13感谢你的观看2019年6月9轻中度非特异的症状较大比例13感谢你的观看2019年6月

认知功能障碍-

表现：思维困难、表达不清、记忆下降、操作困难、SLE活动或相对稳定。

-

检查：交流

抗ds-DNA、淋巴细胞毒抗体

CSF、IgG型ANA

无局限性CNS表现14感谢你的观看2019年6月9认知功能障碍14感谢你的观看2019年6月9假性脑瘤和脑积水

-

表现：头痛，无局灶体征，视N水肿

CSF生化，免疫学检查正常

-

原因：良性颅内高压

ACL、LA增高15感谢你的观看2019年6月9假性脑瘤和脑积水

15感谢你的观看2019年6月9头痛：最常见16%（儿童）21%~39.4%

1975年（Atkinson和Appenzeller）称其

为SLE头痛综合征

-

检查：一般SLE活动

无NS定位体征

CSF异常

与高血压、NSAID、糖皮质激素、感染无关

糖皮质激素治疗有效

-原因：血管炎、小梗塞

ACL、LA增高16感谢你的观看2019年6月9头痛：最常见16%（儿童）21%~39.4%

癫痫

1950~196313.8%多死于入院后48~72小时

1950前25%PUMC（80~90）17/5063.4%

脑电图：弥漫性功能障碍17感谢你的观看2019年6月9癫痫

17感谢你的观看2019年6月9脑血管病变

-

症状性

表现：发热、头痛、思维混乱癫痫（几小时~几天）精神症状、脑脊髓炎不治→昏迷→死亡18感谢你的观看2019年6月9脑血管病变

18感谢你的观看2019年6月9

检查：SLE活动

CSF：压力↑、蛋白↑、细胞↑、IgG↑

80%有抗神经原抗体

影像学：早期CT、MRI正常晚期、沟回改变、软化灶

PET：弥漫增殖病理：脑血管炎性改变19感谢你的观看2019年6月9检查：SLE活动19感谢你的观看2019年6月9-

闭塞性（血栓、梗塞）

10/234，4.3%（1989年）

4/506，0.8%（1994年，中国）

表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍

检查：早期SLE活动晚期SLE稳定

APL：40%~55%

抗神经原抗体影像学：CT、MRI20感谢你的观看2019年6月9-闭塞性（血栓、梗塞）20感谢你的观看2019年6月9-

出血

5/234，2.1%（1989年）

2/506，0.4%（1994年，中国）

相关因素：APL（+）

TTP25/50出血，10/50血栓

ITP

凝血酶原↓21感谢你的观看2019年6月9-出血21感谢你的观看2019年6月9三．病理

脑血管炎是病变的基础22感谢你的观看2019年6月9三．病理脑血管炎是病变的基础22感谢你的观脑血管病变血管透明变54%

血管周围炎28%（无感染）血管内皮增生21%（无感染）血栓血管炎7%23感谢你的观看2019年6月9脑血管病变23感谢你的观看2019年6月9梗塞

小梗塞、大梗塞24感谢你的观看2019年6月9梗塞24感谢你的观看2019年6月9出血蛛网膜下腔出血微小出血灶硬膜下出血大脑出血25感谢你的观看2019年6月9出血25感谢你的观看2019年6月9感染脑膜炎血管周围炎（伴感染）脓毒血症出血局灶性脑炎血管炎（伴感染）26感谢你的观看2019年6月9感染26感谢你的观看2019年6月9四．实验室检查27感谢你的观看2019年6月9四．实验室检查27感谢你的观看2019年6月9抗神经原抗体

80%CNS-SLEIgG（+）

5%SLECSF：（+）28感谢你的观看2019年6月9抗神经原抗体28感谢你的观看2019年6月9

PUMC的资料（Anti-N）ELISA法：抗原SK-N-SH成神经瘤细胞中华风湿病学杂志，2001；5：223~226中华内科杂志，1990；29：161~16429感谢你的观看2019年6月9PUMC的资料（Anti-N）ELISA法：抗原SK

CSF的检测表细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（±s）

疾病类别例数抗体水平阳性率（A相对）例数%CNS-SLE380.33±0.191847.4non-CNS-SLE290.19±0.10310.3

其他CTD120.12±0.0700

其他疾病590.10±0.0723.4P<0.001CNS-SLEVS其他三组

n-CNS-SLEVS其他CTD和其他疾病组P>0.05其他CTDVS其他疾病组CNS-SLE：敏感性47.7%，特异性89.7%

30感谢你的观看2019年6月9CSF的检测表细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N

血清的检测表细胞-ELISA方法对血清anti-N的检测结果（±s）

疾病类别例数抗体水平阳性率（A相对）例数%CNS-SLE280.59±0.361760.7non-CNS-SLE220.44±0.251463.6

其他CTD360.25±0.18616.2

正常对照370.18±0.0612.7

P>0.051vs2P<0.0011+2vs3vs4

对SLE：敏感性62.0%，特异性91.8%31感谢你的观看2019年6月9血清的检测表细胞-ELISA方法对血清anti-N的检

CNS-SLE临床表现与CSFanti-N的关系表CNS-SLE脑脊液中anti-N检测情况（±s）临床表现例数抗体水平阳性率（A相对）例数%弥漫性280.34±0.191553.6*精神症状110.42±0.25872.7

癫大痫发作50.26±0.16240.0*意识障碍40.40±0.12375.0

头痛80.26±0.09225.0局灶性100.30±0.19330.0*间P>0.05*vs其他表现P<0.0532感谢你的观看2019年6月9CNS-SLE临床表现与CSFanti-N的关系表CNS治疗前后CSFanti-N的变化表8例CNS-SLE治疗前后脑脊液anti-N变化情况病例神经精神脑脊液anti-N水平（A相对）症状治疗前治疗后

1精神症状0.600.142精神症状0.410.183精神症状0.940.274精神症状0.370.175头痛0.330.296意识障碍0.460.307癫痫0.460.218脑血管疾病0.210.18P<0.0533感谢你的观看2019年6月9CNS治疗前后CSFanti-N的变化表8例

血清与CSF中anti-N比较（共39例）

CSF血清CNS-SLE13++1114-+512--034感谢你的观看2019年6月9血清与CSF中anti-N比较（共39例）抗淋巴细胞抗体

与抗神经原抗体有交叉35感谢你的观看2019年6月9抗淋巴细胞抗体35感谢你的观看2019年6月9抗r-RNP抗体

12%~28%SLE（+）

CSF：（-）36感谢你的观看2019年6月9抗r-RNP抗体36感谢你的观看2019年6月9APL28%~55%CNS-SLE20%SLEPUMCH30%SLE53%CNS-SLE37感谢你的观看2019年6月9APL37感谢你的观看2019年6月9CSF

国外（250）PUMCH（58）

蛋白↑22%~50%67%

细胞数↑6%~34%16%*

糖↓3%~4%（罕见）（-）氯（-）（-）压力26%

*与死亡率有关38感谢你的观看2019年6月9CSF38感谢你的观看2019年6月9表151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮

患者的临床表现与脑脊液变化的关系症状检查异常脑脊液例数例数压力

蛋白

白细胞

糖

精神症状362982362意识障碍2424141580癫痫282392060无菌性脑膜炎30302227142脑血栓141461361脑出血774540截瘫121161071合计1511386911351639感谢你的观看2019年6月9表151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮

影像学表有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮患者的头颅CT及核磁共振表现症状CT（53例）核磁共振（43例）例数异常表现例数异常表现精神86侧脑室低密度区、脑沟裂增85白质脱髓鞘、点状出血症状宽、第四脑室前角脱髓鞘意识52脑萎缩44脑水肿、变性改变障碍1110多发低密度区、脑沟裂增宽、127多发性梗死癫痫脑萎缩、球形病变无菌性62脑沟裂增宽66多发性梗死、中脑导水脑膜炎管梗死脑血栓1212脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变44第四脑室梗死、皮质软化脑出血33出血44出血截瘫86多发梗死灶、脑室扩张65脑积水、脑点状出血、脑萎缩、脱髓鞘病变合计5341433540感谢你的观看2019年6月9影像学表有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮40感谢你

例数40认知障碍MRI年龄12~62x34.2

病程6~144（月）x60SLEDAIx12%T1小的皮层、皮层下低密度损伤提示血小管炎

T2高密度损伤

12.5%脑室扩大，与疾病严重程度、认知障碍、年龄、病程、用药无关AnnRheuDis2002VOL61(sup)9641感谢你的观看2019年6月9例数40五.分类1979年

Kassan&Lockshin提出对CNS-SLE分类

Arthitis&Rheum1979;22:1382-13851990年

SingerJ,etal.NP-SLE诊断标准会议

JRheumatol1990;17:1397-1402.42感谢你的观看2019年6月9五.分类1979年42感谢你的观看2019年6月91999年ACRNPSLE的分类CNS

无菌性脑膜炎脑血管病脱髓鞘综合征头痛（偏头痛、良性颅压高）运动障碍（舞蹈病）肌病癫痫急性意识障碍抑郁症认知功能障碍情感障碍精神异常43感谢你的观看2019年6月91999年ACRNPSLE的分类CNS43感谢你的观看201Arthritis&Rheum1999;599-608周围神经格林-巴例综合症自律障碍单神经病变（单支/多支）重症肌无力颅神经病变

Plexopathy

多神经病变

44感谢你的观看2019年6月9Arthritis&Rheum1999;599-60六．诊断治疗45感谢你的观看2019年6月9六．诊断治疗45感谢你的观看2019年6月9脑血管炎

发生率实验室变化治疗

10%

CSF：细胞数↑大剂量静脉激素

蛋白↑，Ig↑免疫抑制剂

血清：高滴度抗DNA

抗神经原抗体

低补体C3、C446感谢你的观看2019年6月9脑血管炎

46感谢你的观看2019年6月9脑血栓

率主要变化治疗

10%~20%APS、CT、MRI异常灶血小板拮抗剂

血小板下降抗凝血

激素+免疫抑制剂47感谢你的观看2019年6月9脑血栓47感谢你的观看2019年6月9出血

率主要变化治疗

2%APS、凝血功能下降激素

血小板下降代替因子

输血48感谢你的观看2019年6月9出血48感谢你的观看2019年6月9狼疮头痛

率表现治疗

15%APS、Raynaud激素

偏头痛的治疗

血小板拮抗剂49感谢你的观看2019年6月9狼疮头痛49感谢你的观看2019年6月9认知障碍

率表现治疗

50%抗r-RNP、抗DNA激素、抗疟药

CSF：抗神经原抗体免疫抑制剂

低补体50感谢你的观看2019年6月9认知障碍50感谢你的观看2019年6月9器质性脑病综合征

率表现治疗

10%神经精神检查异常精神情感支持

CT、MRI脑皮质萎缩去除药物和其他CNS的疾病激素、免疫抑制剂51感谢你的观看2019年6月9器质性脑病综合征51感谢你的观看2019年6月9

治疗大剂量甲基强的松龙冲击免疫抑制剂的使用MTX+DM鞘内注射AnnRewImmunopathal,1994;16:313~321中华风湿病学杂志，1999；3：27~29中华风湿病学杂志，2001；5：220~22252感谢你的观看2019年6月9治疗大剂量甲基强的松龙冲击52感谢你的观看2019年6月表10例CNS-SLEMTX加DXM鞘内注射治疗的情况

鞘内注射鞘内注射后脑病缓解时间病例MTXDXM次数间隔时间h(mg)(mg)天/次

1202028482101021248310101-24410101-125101027第二次后7261010274871010371281010371291010374810101057第五次后完全缓解53感谢你的观看2019年6月9表10例CNS-SLEMTX加DXM鞘内注射治疗的情表10例CNS-SLE的体征、CNS及影像学检查结果