肝癌教学讲解课件

肝癌消化科1肝癌消化科1肝癌

——概念及病因肝癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)系指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。病因主要有：①肝炎病毒感染：我国肝癌病人约90%乙型病毒性肝炎标志物（HBsAg)阳性，8.3%-30%丙型病毒性肝炎抗体阳性，12.2%左右戊型病毒性肝炎抗体阳性；②黄曲霉菌污染；③其他：饮水污染、吸烟、饮酒等；④遗传易感性：也具有重要作用。2肝癌

——概念及病因肝癌(HepatocellularC肝癌

——流行病学肝癌多见于中国、日本、东南亚和非洲。我国是肝癌高发区，我国肝癌占全球的40-50%，死亡的人数仅次于胃癌，每10万人口就有20.4人死于肝癌，多数病人的死亡年龄在40-70岁、男女比例约为2：1。3肝癌

——流行病学肝癌多见于中国、日本、东南亚和非洲。3肝癌

——病理分型1982年我国肝癌病理协作组依据大体形态将肝癌分为四型：①块状型：肿瘤直径>5cm,其中>10cm称为巨块型。块状型又可以分为单块型、融合块型、多块型；②结节型：肿瘤直径<5cm。结节型又可以分为单结节型、融合结节型、多结节型；③小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或者两个相邻的癌结节直径之和≤3cm；④弥漫型。4肝癌

——病理分型1982年我国肝癌病理协作组依据大体形态将肝癌

——病理分型1984年日本学者Okuda依据大体形态将肝癌分为五型：

①膨胀型；

②浸润型；

③混合型：再分单结节和多结节型；

④弥漫型；⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内无其他病灶而首先出现门静癌栓等。5肝癌

——病理分型1984年日本学者Okuda依据大体形态将肝癌

——病理分型肝癌组织学上可以分三型：①肝细胞性肝癌（HepatocellularCacinomas,HCC):占90%左右。可以再分为小梁型、假腺型、实体型、硬癌型、多形态型、透明细胞型、纤维板层型和纺锤型。其中纤维板层型多见于年青、无病毒性肝炎的患者，AFP阴性，单结节、有包膜、生长慢、预后非常好；②胆管细胞性肝癌：也可以变异为粘液腺癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌、鳞状腺癌或表皮样粘液腺癌；③混合性肝癌。肝细胞癌根据其分化程度还可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。6肝癌

——病理分型肝癌组织学上可以分三型：6肝癌

——临床表现起病隐匿，早期可无任何症状与体征。据统计本病约有1/3不能早期诊断。有症状者占2/3，轻者可类似肝炎肝硬化症状首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块，再其次是乏力、纳差、消瘦、腹胀、发热、腹泻等7肝癌

——临床表现起病隐匿，早期可无任何症状与体征。据统计本肝癌

——临床表现肝区疼痛以持续性钝痛或隐痛较为常见，部分有阵发性加剧。肿瘤波及横膈时可有右肩背放射痛或者胸痛。位于肝左叶可表现为中上腹部疼痛而类似胃痛。肝区疼痛产生的原因可能与肿瘤增大或破裂出血引起肝包膜张力增加、肿瘤坏死物刺激肝包膜有关。8肝癌

——临床表现肝区疼痛以持续性钝痛或隐痛较为常见，部分有肝癌

——临床表现中晚期肝癌的体征可有：①肝大：质硬、表面凹凸不平、有压痛、肿瘤血管丰富时可听到血管杂音；②黄疸；③腹水、胸水、下肢浮肿（原因可能为低蛋白血症、大量腹水压迫下腔静脉或者下腔静脉癌栓或者静脉血栓形成）9肝癌

——临床表现中晚期肝癌的体征可有：9肝癌

——临床表现有些肿瘤生长部位特殊而有不同症状体征：

①带蒂肝癌的瘤体不在肝内而容易误诊为其他肿瘤（如胃癌）；

②肝癌在胆管内生长而较早出现黄疸；③肝癌血管内生长而主要表现为门静脉或下腔静脉癌栓的症状。10肝癌

——临床表现有些肿瘤生长部位特殊而有不同症状体征：10肝癌

——临床表现

少数肝癌病人可出现伴（旁）癌综合征：由癌组织本身产生或分泌的生物活性物质而引起的一些特殊的症候群：①红细胞增多症；②低血糖；③血小板增多症；④高钙血症；⑤高纤维蛋白原血症；⑥高胆固醇血症；⑦性征改变；⑧类癌综合症等。11肝癌

——临床表现少数肝癌病人可出现伴（旁）癌综合征肝癌

——临床表现肝癌并发症的表现：①上消化道出血；②癌结节破裂出血：突然右上腹部剧烈疼痛，并伴有腹膜刺激征、大汗淋漓、血压下降、脉搏细数等；③肝功能衰竭；④肝性脑病；⑤肝肾综合症；12肝癌

——临床表现肝癌并发症的表现：12肝癌

——临床表现肝癌并发症的表现：⑥鼻、牙龈、皮肤等部位出血倾向；⑦恶液质；⑧腹水、胸水；⑨继发感染等，这些并发症有相应的症状体征。13肝癌

——临床表现肝癌并发症的表现：13肝癌

——临床表现肝癌转移的表现：肝内、肺、骨、胰胆、胃肠、后腹膜淋巴结、脑、胸腹膜、皮肤肌肉等部位转移可表现出相应的症状体征丙型病毒性肝炎相关肝癌患者较乙型病毒性肝炎相关肝癌患者年龄大、肝硬化重、预后差。14肝癌

——临床表现肝癌转移的表现：肝内、肺、骨、胰胆、胃肠、肝癌

——胆管细胞癌与肝细胞癌临床病理特点的比较15肝癌

——胆管细胞癌与肝细胞癌临床病理特点的比较15肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白甲胎蛋白（Alpha-fetaprotein，AFP）阳性率为60%-70%部分活动性肝病（如急慢性病毒性肝炎、肝硬化活动）：肝细胞再生明显阶段也具有合成的AFP的能力，升高者占19.9-34.4%、升高的幅度多为30ug/L-200ug/L，血AFP与ALT定量动态曲线呈同步关系即两者有同升同降趋势。血AFP升高≥500ug/L而ALT基本正常的肝炎肝硬化患者极少妊娠：血AFP可升高，但分娩后转为阴性胚胎生殖腺肿瘤：睾丸癌、卵巢癌、前列腺癌、精原细胞瘤、混合性生殖细胞瘤、腹膜后恶性畸胎瘤、肝母细胞瘤等血AFP也可升高16肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白甲胎蛋白（Alpha-fet肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白消化道癌（胃癌、胰腺癌、胆管癌、食道癌、大肠癌）：血AFP可升高，多数轻度升高。其中胃癌最多见，而且部分胃癌患者血AFP升高可≥500ug/L，甚至高达11638400ug/L，血AFP升高的胃癌又称为胃肝样腺癌其他肿瘤（如肺癌、肾癌、乳腺癌、白血病）：血AFP也可以轻度升高甚至存在遗传性持续性血AFP升高的家族。17肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白消化道癌（胃癌、胰腺癌、胆管肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白术前AFP升高的病人手术后以4天的半衰期被清除，如果手术后1-2个月仍然未降到正常说明有残癌。术前AFP升高的病人手术后降到正常但以后又升高常表示复发。在某种治疗后血AFP下降多表示病情好转，血AFP升高多表示病情恶化。18肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白术前AFP升高的病人手术后以肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白由于AFP在寡聚链结构上不同，用小扁豆凝结素（LCA）和伴刀豆球蛋白A（ConA）可将其分为LCA亲和型与不亲和型以及ConA亲和型与不亲和型。肝癌AFP有50-70%和ConA无亲和性，而肝炎肝硬化患者肝性AFP有80-90%和ConA有亲和性；一般肝癌患者含与LCA有亲和性的AFP大于25%，而肝炎肝硬化患者含与LCA有亲和性的AFP小于15%。所以可用此AFP异质体来鉴别良恶性肝病。19肝癌

——实验室检查——甲胎蛋白由于AFP在寡聚链结构上不同肝癌

——实验室检查——其他肿瘤标志γ-谷氨酰转移酶同工酶II（γ-GlutamyltransferaseII，γ-GTII）、异常凝血酶原（Des-γ-carboxyprothrombin，DCP）、α-L-岩藻糖苷酶（α-L-Fucosidase，FUCA）等也有较特异的增高。其他：如醛缩酶（Aldolase，ALD）及其同工酶、5’-核苷酸酶（5’-Nucleotidase，5’-NT）、γ-氨基转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（Alkalinephosphatase，AKP）、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，α1-AT)、铁蛋白和酸性同工铁蛋白（Ferritinandacidicisoferritin）、癌胚抗原（Carcinoembryonicantigen，CEA）、谷胱甘肽-S-转移酶（Glutathione-S-transferase，GST）、M2型丙酮酸激酶同工酶（PyruvatekinaseisozymeM2

，M2-PyK）、恶性疾病相关性DNA结合蛋白2（Malignantdiseaser-associatedDNA-bindingprotein）、组织多肽（Tissuepolypeptideantigen，t-PA）、癌基因蛋白（erbB-2）等也有一定的升高。这些标记对AFP阴性者尤其有诊断帮助。20肝癌

——实验室检查——其他肿瘤标志γ-谷氨酰转移酶同工酶I肝癌

——影像学检查①超声检查：肝癌表现为有声晕（即有血流信号环抱肿瘤）的实质性占位（为不均匀回声，内部也有较多的血流信号）或有门脉癌栓②CT检查：平扫肝癌表现为实质性占位低密度（少数为等密度或者高密度），病灶增强显示动脉期有快速充填，门静脉期就表现为等密度或低密度（速升速降型），有时有门静脉癌栓（门脉期增强的门静脉内有低密度块影）；碘化油CT示有碘油聚集

③MRI检查：肝癌表现为T1病灶低信号或混合不均匀信号而T2信号与T1相互对应相反的高信号，增强后T1加权像与CT增强相似21肝癌

——影像学检查①超声检查：肝癌表现为有声晕（即有血流信肝癌

——影像学检查④血管造影：肝癌表现为有肿瘤血管、肝内动脉异位及肿瘤染色⑤放射性核素检查：肝胶体显像显示病灶放射性稀疏或缺损区、肝血流血池显像显示病灶动脉期有放射性核素适度快速充填浓聚而延迟静脉期无继续增强浓聚但持续浓聚。

超声、CT、MRI、肝胆显像剂T99cm-PMT、血管造影均能够显示1cm的肝癌，其中以MRI和血管造影更敏感。碘化油CT能够显示0.5cm的肝癌。22肝癌

——影像学检查④血管造影：肝癌表现为有肿瘤血管、肝内动肝癌增强后的动态变化过程

左上图（平扫）见低密度占位；右上图（增强）：动脉期内有不规则的边缘增强。左下和右下图（增强）：门脉期和门脉晚期又回到低密度23肝癌增强后的动态变化过程左上图（平扫）见低密度占位；右上图肝癌

——亚临床肝癌的诊断定义：亚临床肝癌（subclinicalhepaticcancer）：是指患者无临床症状，由于普查或者定期查体发现血甲胎蛋白升高或/和影像发现肝内占位性病变（病变通常直径≤5cm）。诊断依据：①有乙肝或（和）丙肝背景；②患者血甲胎蛋白升高为30ug/L-400ug/L持续2个月以上或血甲胎蛋白升高≥500ug/L持续1个月以上；③排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤；④影像检查发现肝内占位性病变符合肝癌表现。有第1、2、3条或（和）第4条即可以诊断。24肝癌

——亚临床肝癌的诊断定义：亚临床肝癌（subclini肝癌

——亚临床肝癌的诊断小肝癌：指单个肝癌瘤体直径或者2个癌灶直径之和≤3cm；微小肝癌：指单个肝癌瘤体直径≤2cm；亚厘米肝癌结节（subcentimeterlivercancernodules）：指单个肝癌瘤体直径≤1cm。小肝癌70%左右为亚临床肝癌，而微小肝癌、亚厘米肝癌结节基本上为亚临床肝癌。25肝癌

——亚临床肝癌的诊断小肝癌：指单个肝癌瘤体直径或者2个肝癌

——临床肝癌的诊断临床肝癌：指有临床症状（消瘦、乏力、纳差、肝区疼痛、腹部包块等）的肝癌。多数肝癌瘤体较大。26肝癌

——临床肝癌的诊断临床肝癌：指有临床症状（消瘦、乏力、肝癌

——临床肝癌的诊断1999年第4届全国肝癌学术会议制定的临床诊断标准（中华肝脏病杂志，2000，8：135）：①血甲胎蛋白升高>400ug/L+排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤及转移性肝癌+能够触及有硬块的肝脏或一种影像学检查有明确肝癌特征；27肝癌

——临床肝癌的诊断1999年第4届全国肝癌学术会议制定肝癌

——临床肝癌的诊断1999年第4届全国肝癌学术会议制定的临床诊断标准（中华肝脏病杂志，2000，8：135）：②血甲胎蛋白升高为30-400ug/L+排者排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤及转移性肝癌+两种影像学检查有明确肝癌特征或者有两种肝癌标志物（血甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转移酶Ⅱ、α-L-岩藻糖甘酶等）阳性并有一种影像学检查有明确肝癌特征；③有肝癌临床症状+肯定的肝外转移灶（包括肉眼血性腹水或者腹水中有癌细胞）+能够排除转移性肝癌。28肝癌

——临床肝癌的诊断1999年第4届全国肝癌学术会议制定肝癌

——临床分期分型

1977年全国肝癌防治研究协作会议制定的三期三型标准：三期：Ⅰ期：无明显肝癌症状和体症；Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据；Ⅲ期：有明确恶液质、黄疸、腹水、肝外转移这四种症状体症之一三型：①单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现；②硬化型：临床和化验有明显肝硬化表现；③炎症型：病情发展快，伴有持续癌性高热或ALT持续升高1倍以上29肝癌

——临床分期分型1977年全国肝癌防治研究协作会议制肝癌

——临床分期分型1985年日本学者Okuda提出的分期根据：①瘤体体积（>肝脏体积的50%为阳性）

②腹水（有腹水为阳性）

③血清白蛋白（<30g/L为阳性）④血清总胆红素（>51.3umol/L为阳性）这4项指标将肝癌分为三期：Ⅰ期（4项均阴性）、Ⅱ期（4项中有1-2项阳性）、Ⅲ期（4项中有3-4项阳性）。30肝癌

——临床分期分型1985年日本学者Okuda提出的分期肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期依据体检、医学影像学和/或手术探查结果进行的描述如下：T1：单个结节，直径≤2cm，无血管侵犯T2：单个结节，直径≤2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径≤2cm，无血管侵犯；或者单个结节，直径>2cm，无血管侵犯

T3：单个结节，直径>2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径≤2cm，有血管侵犯；或者多个但局限于一叶，直径>2cm，有/无血管侵犯31肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期依据体检、医学影像学和/或手术探查结果进行的描述如下：T4：多个，超出一叶；或者侵犯门静脉主要分支或肝静脉；穿破内脏腹膜N1：有局部淋巴结转移M1：有远处转移32肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0ⅢB期：T1-T3N1M0ⅣA期：T4N0-N1M0ⅣB期：

T1-T4N0-N1M133肝癌

——临床分期分型1997年国际抗癌联盟的肝癌TNM分期肝癌

——与继发性肝癌的鉴别原发癌灶最常见于大肠癌、胃癌、胰腺癌，其次是肺癌、乳腺癌，其他还有胆管或胆囊癌、食道癌、卵巢癌、子宫癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、甲状腺癌、腹膜后恶性肿瘤等。无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景90%血甲胎蛋白小于25ug/L，但其他肿瘤标志如CEA、CA19-9、CA125、SPA等可以升高。继发性肝癌的影像特点：多数为散在分布（但单个结节也不少见）的、大小相似的圆形或者类圆形病灶，中间坏死明显，无肝硬化背景。34肝癌

——与继发性肝癌的鉴别原发癌灶最常见于大肠癌、胃癌、胰肝癌

——与继发性肝癌的鉴别①超声检查有时可见“牛眼征”，边界较肝癌清楚、血供多数不如肝癌丰富（但乳腺癌、肾癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤、甲状腺癌、黑色素瘤等多血供肿瘤例外）；②CT平扫显示实质性占位低密度而中央有更低密度，增强后动脉期有边缘增强，程度不如肝癌，中央低密度坏死区不增强，多血供继发性肿瘤可以有肝癌增强后速升速降表现,但中央坏死区始终不增强；35肝癌

——与继发性肝癌的鉴别①超声检查有时可见“牛眼征”，肝癌

——与继发性肝癌的鉴别③MRI显示病灶T1低信号或混合不均匀信号，中央更低信号，边界清楚，而T2信号与T1相互对应相反的信号。部分中央坏死明显时有“靶征”（即T1中央更低信号，T2中央有极端高信号），部分病灶在T2表现为中等高信号而周围有2-10mm的更高信号即“晕圈征”，多血供继发性肿瘤可以与肝癌相似但T2信号极高即“灯泡征”，增强后呈现不均匀强化或环状强化；④血管造影显示多血供继发性肿瘤动脉期无明显表现而毛细血管期呈肿瘤染色，少血供继发性肿瘤表现为实质期充盈缺损。36肝癌

——与继发性肝癌的鉴别③MRI显示病灶T1低信号或混合肝癌

——与肝血管瘤的鉴别肝血管瘤多数与肝癌鉴别不难，但误诊误治也不少见，尤其是病灶较小者。肝血管瘤女性多见，无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景，多数无临床症状，血甲胎蛋白小于25ug/L，病程长、发展慢、一般情况好。37肝癌

——与肝血管瘤的鉴别肝血管瘤多数与肝癌鉴别不难，但误诊肝癌

——与肝血管瘤的鉴别①超声显示无声晕的实质性占位。大于3cm的常为强回声，小于3cm的常为低回声。，病灶周边或内部无血流信号或仅有斑点状色彩暗淡的血流信号②

CT平扫显示实质性占位低密度，较大病灶增强显示动脉期有缓慢周边充填，边缘结节状增强、光滑，密度与主动脉相近，门静脉期增强区扩大，但密度仍然与肝内血管密度相近（非等或低密度），而延迟扫描病灶显示除中央的更低密度外其他部位为等密度充填（即慢升慢降型）。但1-2cm较小病灶增强也可以表现速升速降型，门脉期可以表现为等密度或者低密度，类似肝癌；38肝癌

——与肝血管瘤的鉴别①超声显示无声晕的实质性占位。大于肝癌

——与肝血管瘤的鉴别③MRI显示病灶T1低信号而T2信号与T1相互对应的高信号、但随回波延长信号强度增加（TE=120-180ms，病灶显示边界清楚内部均匀的极高信号而具有特征性），增强后T1加权像与CT增强相似；④血管造影显示病灶为边界清楚的、无周边血管环绕的团状或丝状影，病灶内造影剂冲盈早但停滞时间长；⑤放射性核素肝检查对于肝血管瘤的鉴别也有重要意义。39肝癌

——与肝血管瘤的鉴别③MRI显示病灶T1低信号而T2肝癌

——与肝脓肿的鉴别常有中高度发热、部分有寒战；肝区常有明显疼痛、触痛及叩击痛；白细胞数多数明显增高，一般2-3万，可有核左移及中毒颗粒出现；阿米巴肝脓肿患者粪便中可找到滋养体和包囊及补体结合试验阳性；无乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化背景；血AFP正常肝穿抽出脓液即可以确诊40肝癌

——与肝脓肿的鉴别常有中高度发热、部分有寒战；40肝癌

——与肝脓肿的鉴别但近年来随着抗生素的广泛应用，其临床症状往往不典型，病灶早期未液化，影像学的表现也并不典型，鉴别有困难，可以进行超声引导下的肝穿病理组织学检查肝癌也可以继发肝脓肿，尤其TACE后原发性鳞状细胞癌可有高热、影像学也极象肝脓肿，应该注意41肝癌

——与肝脓肿的鉴别但近年来随着抗生素的广泛应用，其临床肝癌

——与肝脓肿的鉴别①超声显示圆形或者类圆形无回声或均匀低回声液性暗区，壁厚而粗糙，病灶边界不清楚

②CT平扫显示实质性占位，密度近似软组织而高于水，病灶呈现蜂窝状不均匀，有时有液气平，周边有环状征，整个病灶增强后反而感觉较增强前缩小③

MRI显示中央坏死病灶区T1低信号而T2高信号，T2显示其周边有环征；④血管造影显示病灶为充盈缺损，病灶区无血管，而肝内血管光滑移位与病灶一致42肝癌

——与肝脓肿的鉴别①超声显示圆形或者类圆形无回声或均匀肝癌

——与肝腺瘤的鉴别肝腺瘤女性多见，无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景，常有口服避孕药物史，多数无临床症状，血甲胎蛋白小于25ug/L。影像学特点：B超、CT、MRI的表现1-2个较大的圆形或者类圆形病灶，信号或密度与肝组织接近，边界清楚，有假包膜（但与分化好而有包膜的肝癌影像学上的表现相似），但肝腺瘤瘤内结构均匀、边缘光滑、不侵犯血管，有时可有内部出血。放射性核素T99cm-PMT延迟扫描较分化好的肝癌有更加强的阳性显像。43肝癌

——与肝腺瘤的鉴别肝腺瘤女性多见，无乙型或者丙型病毒性肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别男女比例为1：2，育龄妇女口服避孕药者多见病理表现为无包膜而边界清楚的结节，多数单个，多数直径1-5cm，显微镜下的表现为肝实质损害与增生组织共同形成的良性类似错构瘤的病变临床上3/4无症状，少数有腹部包块、局部自发性破裂出血、局部压迫门静脉形成局部门脉高压症44肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别男女比例为1：2，育龄妇女肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别CT平扫显示实质性占位，多位于肝脏外周，密度略微低于肝实质，边界清楚，部分病例因为病灶中央疤痕组织条索状分隔而呈现放射状低密度。目前也有人认为它是由于动静脉畸形所致，所以它也是多血供的，增强CT与肝癌相似，有时中央疤痕组织放射状低密度可以随着时间的延迟而不同程度的增强（有一定特征性）45肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别CT平扫显示实质性占位，多肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别MRI具有特征性，显示病灶T1为等或略低信号而T2为等或略高信号，中央星状疤痕区T1低信号而T2高信号。增强与肝癌类似，但门脉期星状疤痕区无强化本病确诊需要活检病理组织学检查。46肝癌

——与肝局灶性结节增生的鉴别MRI具有特征性，显示病灶肝癌

——与肝囊肿的鉴别无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景多数无临床症状血甲胎蛋白小于25ug/L影像学的表现为圆形或者类圆形病灶，内部均匀，边界清楚。超声显示囊壁清晰光滑而且薄的强回声，囊液均匀无回声，后方回声明显增强；CT平扫显示水样低密度（HU0-10），病灶无增强；MRI显示病灶T1低信号、T2高信号，病灶无增强。47肝癌

——与肝囊肿的鉴别无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景4肝癌

——与肝包虫病的鉴别无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景多数无临床症状血甲胎蛋白小于25ug/L有西北牛羊接触史；血嗜酸性粒细胞增高；Casoni皮内试验及补体结合试验阳性；X检查可有囊壁钙化；超声显示囊壁的强回声，囊液均匀无回声，病灶内可以有大小不等的子囊而呈现车轮状改变。CT、MRI也显示车轮状改变。48肝癌

——与肝包虫病的鉴别无乙型或者丙型病毒性肝炎肝硬化背景肝癌

——与其他疾病的鉴别①肝硬化结节：CT平扫显示实质性占位，密度稍高，增强后结节增强不如正常肝组织；MRI显示病灶T1稍高或等信号、T2等或低信号；②炎性假瘤（Inflammatorypseudotumer）：有时呈现分叶状或多个结节融合，周边无血流，无增强；③肝血管平滑肌肉瘤（hepaticangiomyolipoma，HAML）：肿瘤内有大量坏死；④肝内胆管囊腺瘤（biliarycystadenoma）；49肝癌

——与其他疾病的鉴别①肝硬化结节：CT平扫显示实质性占肝癌

——与其他疾病的鉴别①肝硬化结节：CT平扫显示实质性占位，密度稍高，增强后结节增强不如正常肝组织；MRI显示病灶T1稍高或等信号、T2等或低信号；②炎性假瘤（Inflammatorypseudotumer）：有时呈现分叶状或多个结节融合，周边无血流，无增强；③肝血管平滑肌肉瘤（hepaticangiomyolipoma，HAML）：肿瘤内有大量坏死；④肝内胆管囊腺瘤（biliarycystadenoma）；50肝癌

——与其他疾病的鉴别①肝硬化结节：CT平扫显示实质性占肝癌

——与其他疾病的鉴别⑤肝结核瘤：起病缓慢，午后低热、盗汗、乏力、消瘦，右季肋隐痛不适，常放射及右背肩部、血沉快、结核菌素试验强阳性、绝大部分患者有肝外脏器结核病史、肝穿可找到抗酸杆菌；⑥胆管错构瘤（bileducthamartoma）；⑦肝脂肪瘤；⑧肝内肉芽肿等。这些病变通过影像学诊断较困难，往往是手术后才确定诊断。51肝癌

——与其他疾病的鉴别⑤肝结核瘤：起病缓慢，午后低热、盗肝癌

——肝切除的手术适应症病人的一般情况是能否手术的关键。必须符合下面4条：①病人一般情况好、无明显心肺肾等重要脏器质性病变；②肝功能正常或肝功能分级Ⅰ级（血清总胆红素<21umol/L、血清白蛋白≥35g/L、凝血酶原时间延长不超过3秒、ALT正常、无腹水、无肝性脑病）或经过短期护肝治疗由原来的Ⅱ级肝功能（血清总胆红素21-34umol/L、血清白蛋白26-34g/L、凝血酶原时间延长4-6秒、ALT40-80赖氏单位、少量易控制的腹水、无肝性脑病）回到Ⅰ级肝功能③肝储备功能正常范围④无广泛肝外转移52肝癌

——肝切除的手术适应症病人的一般情况是能否手术的关键。肝癌

——肝切除的手术适应症下列局部病变情况可以进行根治性肝切除：①单发的微小肝癌、小肝癌②单发的向肝外生长的大肝癌（直径>5cm但≤10cm）或巨大肝癌：表面较光滑、周边界限较清楚、受肿瘤破坏的肝组织<30%③多发性肿瘤结节<3个而且局限于肝脏的一段或一叶内（右叶困难）肝癌伴脾大脾亢（如血白细胞数<3千，血小板<5万）应同时切脾，有食道胃静脉曲张出血史的肝癌患者食道胃静脉曲张明显可以考虑同时进行贲门周围血管断流术或者分流术53肝癌

——肝切除的手术适应症下列局部病变情况可以进行根治性肝肝癌

——肝切除的手术适应症下列局部病变情况可以进行姑息性肝切除：①多发性肿瘤结节3-5个而且超过半肝，可以作多处局限性切除②肿瘤局限于相邻2-3肝段或者半肝内，包括左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌、位于肝中央区Ⅳ或Ⅴ或Ⅷ段（左内叶、右前叶下段、右前叶上段）或尾叶的大肝癌，肿瘤的边界清楚而且未侵犯第一和二肝门，影像学显示无瘤的代偿性增大的肝组织>全肝脏的50%54肝癌

——肝切除的手术适应症下列局部病变情况可以进行姑息性肝肝癌

——肝切除的手术适应症肝癌伴肝门部淋巴结转移时在切除肝癌的同时进行肝门部淋巴结的清扫或术后放疗；肝癌伴结肠、胃、膈肌、右肾上腺等侵犯的应同时切除受累及脏器肝癌伴单发远处转移（肺等）的可同时切除单发远处转移灶；肝癌伴形成时间较短而且无机化的门脉或者腔静脉癌栓的应该同时清除癌栓；肝癌伴形成时间较短而且无机化的胆管癌栓的应该同时清除癌栓（但肝功能分级时不要考虑血清胆红素）55肝癌

——肝切除的手术适应症肝癌伴肝门部淋巴结转移时在切除肝肝癌

——肝切除的手术方式及切除率肝癌肝切除的手术方式有小肝癌切除、大肝癌切除、对复发的肝癌再切除、对不能够切除的肝癌缩小后再切除和肝移植。手术切除仍为肝癌治疗最佳方法。但由于肝癌不少发现较晚、肝储备功能差，目前的切除率最多30%-50%。肝癌根治性切除后5年复发率61.5%，即使小肝癌根治性切除后5年复发率也打43.5%，56肝癌

——肝切除的手术方式及切除率肝癌肝切除的手术方式有小肝肝癌

——间质疗法肝癌间质疗法（interstitialtherapy）：是指治疗刺激直接作用于肿瘤以杀灭肿瘤细胞，从而减轻机体的肿瘤负荷，阻抑肿瘤的发展，延长患者的存活期目前包括射频（radiofrequencytherapy，RFT）、冷冻、激光、微波、立体定位放射治疗（X刀、γ刀、光子刀）或超声聚焦刀（high-intensityfocusedultrosound，HIFU）、电化学疗法（ECT）、无水酒精局部注射（PEI）57肝癌

——间质疗法肝癌间质疗法（interstitial肝癌

——间质疗法适应症：①病人一般情况尚可、无明显心肺肾等重要脏器质性病变；②无广泛肝外转移；③肝功能分级Ⅰ-Ⅱ；④肿瘤部位表浅，不紧邻大血管；⑤癌灶单个直径≤3-5cm、癌灶数量≤3-5个；⑥血白细胞数>3千、血小板>5万。⑦病人不愿意或不能手术。这种治疗的一个最大问题是治疗不彻底而容易复发转移。可以首先进行经导管肝动脉内栓塞化疗（transcatheterhepaticarterialembolization/chemoembolization，TAE/TACE）58肝癌

——间质疗法适应症：①病人一般情况尚可、无明显心肺肾肝癌

——TACE——适应症①病人一般情况尚可而无恶液质；②无明显心肺肾等重要脏器质性病变；③无广泛肝外转移（肺转移可以同时进行肺支气管动脉栓塞化疗）；④肝功能分级Ⅰ-Ⅱ，无严重黄疸（血清总胆红素<3mg/分升）、无大量腹水，无肝性脑病；⑤无活动性食道胃静脉曲张出血；⑥肿瘤单发或者多发，肿瘤体积≤全肝体积的2/3；59肝癌

——TACE——适应症①病人一般情况尚可而无恶液质；5肝癌

——TACE——适应症⑦门静脉主干内无完全阻塞的癌栓，病灶侧肝脏门静脉分支内虽然有癌栓但健侧肝脏门静脉内无癌栓或者虽然也有癌栓但仍然有血流通过（门静脉内有癌栓者仅能用小量碘化油栓塞，不能用明胶海棉）；⑧肿瘤属于多血供型；⑨无碘过敏（但碘过敏患者可以选择用其他造影剂和栓塞剂）；⑽病人不愿意或不能手术。60肝癌

——TACE——适应症⑦门静脉主干内无完全阻塞的癌栓，肝癌

——TACE——常用的栓塞剂①碘化油：肿瘤血管丰富而且发育不成熟，血管粗细不均，血流缓慢，碘化油对肿瘤又有一定的亲和性，癌灶缺乏枯否细胞，所以它容易在肿瘤内较长时间积聚，最长可达2年；碘化油不透X线；除极少数有碘过敏外无其他局部和全身反应；能够到达肿瘤末梢0.05mm直径的血管（尤其是进口的碘化油）；所以碘化油是最常用的栓塞剂。常用剂量为5-30ml。②明胶海棉细条：有动静脉瘘的患者要首先用明胶海棉等栓塞瘘道，然后才能用碘化油；无动静脉瘘者多用于碘化油化疗药物混悬剂栓塞后；也可以单独使用于肿瘤巨大、血管丰富者61肝癌

——TACE——常用的栓塞剂①碘化油：肿瘤血管丰富而且肝癌

——TACE——化疗药物常用的化疗药物有①顺铂（30-60mg/次）或卡铂（100-300mg/次）；②阿霉素/吡喃阿霉素/表阿霉素（30-50mg/次，要注意心脏毒性，尤其是阿霉素/吡喃阿霉素）；其中表阿霉素毒副作用较小。③丝裂霉素C（10-20mg/次，同时具有局部产生血管炎而最终导致血管闭塞的作用）；④氟尿嘧啶（750-1000mg/次，主要用于转移性肝癌）62肝癌

——TACE——化疗药物常用的化疗药物有62肝癌

——TACE——化疗药物对每个病人的具体剂量应根据病人一般情况、肝功能分级、血白细胞及血小板数量、肿瘤局部情况、是否联合用药(通常用铂类或阿霉素类加丝裂霉素C或/和氟尿嘧啶2-3种联合应用）等情况而定。如果病人血白细胞数<3千，血小板<5万或者肝功能差可以用碘化油进行TAE而不宜TACE。碘化油经常与化疗药物制成混悬剂，外裹化疗药物的碘化油悬滴容易停滞在癌的小血管中形成栓子，也可以聚集于门静脉癌栓处，从而延长化疗药物的作用时间。导管内还可以注入导向放射治疗剂（如磷32玻璃微球、镱90玻璃微球、I131碘化油）。导管内可以注入缓慢释放型化疗药物（如丝裂霉素C微球）63肝癌

——TACE——化疗药物对每个病人的具体剂量应根据病人肝癌

——TACE——注意存在肝动脉变异①部分病人肝动脉变异:肝右起自肠系膜上动脉的占15%-20%，肝左动脉或者及其分支起自胃左动脉的占20%-25%，肝固有动脉起自肠系膜上动脉占2.5%、起自腹主动脉占2%。此外，胃网膜动脉和胃十二指肠动脉也可以供应肝肿瘤血管，胃左动脉可以供应肝左叶肿瘤血管，膈动脉可以供应肝脏裸区的肿瘤。②部分肿瘤病灶也可能还同时还有来自肠系膜上动脉、右膈动脉或胃左动脉变异分支的血供，应同时栓塞这些分支的肿瘤供血血管的末端；③较小肿瘤进行栓塞时可应用超微导管进入肿瘤供血动脉较小的肝段分支，以减少对正常肝细胞的损害，而且只有栓塞肿瘤内的中小血管，才能使肿瘤难以建立侧支循环。64肝癌

——TACE——注意存在肝动脉变异①部分病人肝动脉变异经导管肝动脉内栓塞化疗术前后的变化65经导管肝动脉内栓塞化疗术前后的变化65肝癌

——TACE——继续治疗问题使用碘化油栓塞后2-4周应该拍摄CT平片：目的是了解肿瘤区域的碘油积聚情况，以判断疗效和指导下一步治疗选择（一般肿瘤区域的碘油积聚越多越好，肿瘤区域无碘油积聚的患者要考虑仅用化疗药物或者选择其他治疗方法）。拍摄CT平片太早，正常肝脏组织也可见较多的碘油积聚，与肿瘤不易区别；拍摄CT平片太晚，肿瘤内的碘油积聚已经减少甚至消失。66肝癌

——TACE——继续治疗问题使用碘化油栓塞后2-4周应肝癌

——TACE——继续治疗问题由于1次TACE后肝功能的损害需要4-6周才能完全恢复，再次栓塞主要是栓塞肿瘤建立的侧支循环血管，而侧支循环血管的建立也需要一定的时间；随着TACE次数的增多，肝功能的损害也加重；所以TACE的间隔应该先密后疏，第2次TACE应该间隔1个半月左右，第3次TACE应该间隔2月左右，第4次TACE应该间隔3月左右，以后根据病人具体情况而定。TACE间隔时间过短，病人容易死于肝功能衰竭，再者肿瘤侧支血管的代偿性增生还较少，操作也困难；但TACE间隔时间过长，肿瘤又不能够得到很好的控制。67肝癌

——TACE——继续治疗问题由于1次TACE后肝功能的肝癌

——TACE——继续治疗问题TACE是姑息性治疗，小的癌灶由于同时有较多的门脉血供的缘故（大的癌灶主要为动脉血供，门脉血供少），周边常有癌细胞残留（中央坏死约为80%），大的癌灶由于药物不容易到达肿瘤的中央，所以肿瘤中央区常有癌细胞残留（中央坏死仅约为35.3%）。所以TACE常需要联合其他治疗才能达到更好的疗效。68肝癌

——TACE——继续治疗问题TACE是姑息性治疗，小的肝癌

——TACE——继续治疗问题TACE2-5次后病人肝功能分级好转，肿瘤缩小50%左右达到上述能够切除的指征时可以进行外科二期或者二步切除病人经TACE2-5次虽然没有达到能够切除的条件，但达到间质疗法的条件时可以再进行间质疗法或者超声引导肝内门静脉栓塞化疗.。现在越来越多的文献主张这样的联合。对于有肺转移者可以同时进行肺动脉内栓塞化疗69肝癌

——TACE——继续治疗问题TACE2-5次后病人肝肝癌

——TACE——不良反应及处理①栓塞化疗术后综合征：表现为呕心、呕吐、纳差、心率下降、上腹部不适或疼痛、发热等。发热多第2-4天开始，经历1周左右消失，少数甚至持续1个多月。其他均在TACE后立即出现，1-3天消失。