肌张力障碍教学提纲市公开课一等奖省课获奖课件

肌张力障碍第1页

【流行病学】

肌张力障碍是一种较为常见运动障碍，在所有运动障碍疾病中仅次于帕金森病。据美国Minnesota研究,全身型肌张力障碍约为3.4/10万,局灶型为29.5/10万（1988）。来自欧州资料显示肌张力障碍发生率为15.2/10万，其中局灶型为11.7/10万（1999）。第2页【肌张力障碍分型】三种办法分类：一.按累及范围分局灶型肌张力障碍（累及身体某一部分）（1） 眼睑部眼睑痉挛（2） 口周部口下颌肌张力障碍（3） 喉部痉挛性构音障碍（4） 颈部痉挛性斜颈（5） 前臂或手部书写痉挛第3页节段型肌张力障碍（累及邻近数个部位）

（1）颅部节段型肌张力障碍（2）纵轴节段型肌张力障碍（3）臂部节段型肌张力障碍（4）下身节段型肌张力障碍多灶型肌张力障碍(累及不相邻多种部位肌张力障碍)偏身肌张力障碍全身型肌张力障碍第4页二．按病因分类原发性继发性肌张力障碍，近年来国外学者参照帕金森综合征分类将肌张力障碍分为下列四类1．原发性肌张力障碍遗传性（常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传）如典型原发性扭转痉挛、非典型原发性扭转痉挛、低语性肌张力障碍散发性2.肌张力障碍叠加综合征肌张力障碍－肌阵挛综合征、快速起病肌张力障碍－帕金森综合征.多巴反应性肌张力障碍等第5页3．遗传变性性肌张力障碍

帕金森病、进行性核上性麻痹、皮质－基底节变性、Hallervorden-Spatz病、多系统萎缩、低ß脂蛋白血症、神经棘红细胞增多症、Huntington舞蹈病、遗传性共济失调、共济失调毛细血管扩张症、lubag病、肝豆状核变性、戊二酸血症、甲基丙二酸尿症、脂代谢障碍、异染性脑白质营养不良、维生素E缺乏症、神经节苷脂沉积症等4．继发性肌张力障碍血管性脑血管病、动静脉畸形、围产期脑血管病感染性疾病病毒性脑炎、昏睡性脑炎、梅毒、艾滋病、

Creutzfeldt-Jakob病外伤颅脑外伤、颈部外伤、产伤肿瘤基底节肿瘤第6页代谢性疾病核黄疸脱髓鞘性病变多发性硬化构造畸形Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞症、寰枢(椎)半脱位中毒锰、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等药源性左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗精神病药品、胃复安、苯丙胺、抗惊厥剂、麦角制剂、某些钙离子拮抗剂等第7页三．按起病年纪分类

1．按年纪段分为三型

1）小朋友型：<12岁起病2）少年型：12～20岁起病3）成人型：>20岁起病

2．按发病早晚分为两型1）早发性：发病年纪<26岁2）晚发性：发病年纪≥26岁第8页

【病因和发病机制】

尚不明确

基底节—丘脑－皮层环路功能失衡是引发肌张力障碍主要步骤。纹状体功能亢进造成了苍白球抑制功能减低,进而造成丘脑皮层投射过度兴奋,使得皮层兴奋性增高,致使运动筹划紊乱和输出增加且不协调,由此影响脊髓和脑干中间神经元兴奋性,使其抑制功能削弱和紊乱,最后引发肌肉不自主过度收缩或运动不协调。另一方面,感觉反馈功能紊乱致使中枢神经系统不能及时调整运动异常。第9页

近年来，原发性肌张力障碍在遗传学和分子生物学方面有了主要进展。Ozelius等（1991）在9q32-34发觉了第一种原发性肌张力障碍致病基因（命名为DYT1），其编码蛋白称为扭转蛋白A（TorsinA），是一种功能与热休克蛋白密切有关新ATP-结合蛋白。该基因3个碱基正确缺失造成1对谷氨酸残基缺失，进而影响扭转蛋白A功能。此后，通过对其他家系研究，又逐渐发觉了某些与肌张力障碍有关致病基因。目前已发觉肌张力障碍基因定位见表1。第10页表1肌张力障碍分子遗传和临床体现基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT19q34TorsionAAD早发原发性扭转痉挛，小朋友期或青春期起病,肢体开始，波及身体其他部位DYT2未知未知AR西班牙吉普赛人,早发全身型或节段型肌张力障碍DYT3Xq13.1未知XR肌张力障碍-帕金森综合征,也称Lubag病,见于菲律宾，节段型或全身型肌张力障碍伴帕金森综合征DYT4未知未知AD低语性肌张力障碍,见于澳大利亚家系DYT5/14q22.1GTP-环水解酶ⅠAD遗传性多巴反应性肌张力障碍，有帕金森综合DRD11P15.5THAR征体现，昼夜波动，对多巴制剂反应好DYT68p21-8q22未知ADMennonite/Amish肌张力障碍,伴有混合性面部颈或肢体起病,小朋友期或青春期发病注:AD:常染色体显性遗传AR:常染色体隐性遗传XR:X性连锁隐性遗传第11页基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT718p11.3未知AD成人发病局限型,颈、面或肢体开始,见于德国家系DYT82q33-35未知AD发作性非运动诱发运动障碍(PNKD）/发作性肌张力障性舞蹈手足徐动症(PDC)DYT91p未知AD发作性舞蹈手足徐动症伴有发作性共济失调、肌强直DYT1016P11.2-q12.1未知AD发作性运动源性舞蹈手足徐动症16q13–q22.1未知AD(PKC)

DYT117q21ε－sarcoglycanAD肌阵挛性肌张力障碍（遗传性酒精11q23D2receptorAD反应性肌阵挛）DYT1219q13未知AD迅速起病肌张力障碍-帕金森综合征(RDP)DYT131p36.13-36.22未知AD成年早期起病节段型肌张力障碍伴显著头颈部或上肢起病，意大利家族第12页【病理】

原发性肌张力障碍目前还没有发觉肯定病理变化。非特异性病理变化包括壳核、丘脑及尾状核小神经元变性消失，基底节脂质及脂色素增多等。继发性扭转痉挛病理变化主要在新纹状体、苍白球、丘脑和(或)它们联系纤维。第13页【临床体现】

肌张力障碍以连续性肌肉收缩为特点。在患者情绪激动、担心时加重，安静放松时减轻，睡眠后完全消失。原发性肌张力障碍临床体现取决于受累范围和部位。局灶型肌张力障碍

成人多见，病情较稳定，很少会波及全身。小朋友期如出现局灶型肌张力障碍，往往会逐渐进展，常最后演变为节段型和全身型肌张力障碍。常见局灶型肌张力障碍有眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性构音障碍、痉挛性斜颈、书写痉挛等。第14页躯干肌张力障碍

早期仅于行走和奔跑时出现异常动作和姿位，疾病晚期由于躯干变形（脊柱侧凸、前凸、后凸、骨盆扭转），异常姿势在坐着甚至躺着时候也出现。患者行走时步态怪异，如必须用手支撑住背部或臀部才能行走等。偏身肌张力障碍

绝大多数偏身肌张力障碍均为继发性，在CT或MRI上基底节部位有对应病灶。病因包括脑卒中、产伤、头颅外伤、脑炎、AIDS、AVM等。全身型肌张力障碍扭转痉挛（后详）其他几个较常见全身型肌张力障碍第15页

多巴反应性性肌张力障碍Segawa综合征

1976年Segawa等详细描述了一种伴有显著昼夜变化肌张力障碍,并发觉左旋多巴对其有显著疗效,1998Nygaard命名为DRD。DRD约占小朋友起病肌张力障碍5～10％。本病好发于6～16岁。女性较多典型病例几乎总是从下肢起病，可出现步态异常、走路不稳,行走时呈马蹄内翻足。伴随病情发展,肌张力障碍可波及全身其他部位，在病情较严重阶段出现帕金森病临床特性，即动作迟缓和平衡障碍。症状具有日间波动性（晨轻暮重）。应用小剂量多巴制剂后可取得戏剧性改善。第16页中青年起病DRD较少见，类似于青少年帕金森病。发病年纪25－30岁左右，有50岁以上发病报道。多以震颤起病,震颤往往从上肢开始,渐波及下肢;足趾屈曲或过伸、步态异常等体现较少。美多巴用量少，长期不需加量。第17页

DRD有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型前者致病基由于编码三磷酸鸟苷环化水解酶I(GTPCH－I)基因，定位于14q22.1。后者致病基由于编码酪氨酸羟化酶(TH)基因，定位于11p15.5。隐性遗传者婴幼儿期起病较多，临床上有更为显著痉挛性运动障碍,可在运动诱发下出现僵直、张力增高体现,易被误诊为脑瘫或痉挛性截瘫，病情往往较严重。第18页X连锁肌张力障碍-帕金森综合征X连锁肌张力障碍-帕金森综合征同步具有肌张力障碍及帕金森综合征特性,最早出目前菲律宾Panay岛,又称Lubag病。该病为X－连锁显性遗传,完全外显,致病基因DYT3定位于Xq13.1。X-连锁肌张力障碍-帕金森综合征发病为男性,平均发病年纪35岁。肌张力障碍开始为某一部位受累,大约5年后,全身累及，病情进行性加重。首发部位可为全身任意部位。帕金森综合征包括动作迟缓、震颤、强直、姿势反射消失,病程可超出40年。患者常可死于喉部肌张力障碍继发感染和营养不良。第19页【治疗】由于大多数原发性肌张力障碍病因未明，因此目前治疗主要是对症性治疗。（一）药品治疗除了多巴制剂对多巴反应性肌张力障碍（DRD）具有良好疗效以外，其他原发性肌张力障碍药品疗效个体差异很大。1．复方多巴制剂：多巴制剂对DRD有显效，故有学者主张对所有以全身型肌张力障碍起病小朋友患者均应当试用复方多巴制剂进行诊断性治疗。所需剂量为美多巴“250”或息宁“250”1/2片Bid或Tid，一般观测4～5天即可，如有疗效，则需长期服用，剂量也无需加大。第20页

2．抗胆碱能药品（安坦、东莨菪碱）：抗胆碱能药品治疗原发性肌张力障碍中，50％小朋友患者和40％成人患者可获中等程度或显著疗效。安坦起始量为2mg/天，逐渐加量。国外最高可达80mg/天。但此类药品副反应大，患者经常无法耐受有效治疗剂量,并且疗效难以持久。3.力奥来素：属GABA激动剂。也许通过GABA-B激动，减少了来自脊髓上升性传导通路中感觉冲动传入，因而变化了运动冲动传出，从而改善肌张力障碍症状。口服起始剂量为5mg/天，最大剂量100mg/天。国外有脊髓鞘内微泵连续注射给药办法，起始用量为50ug/天，最大用量140ug/天。第21页4.卡马西平：卡马西平对某些患者有显效，但也有其也许会加重病情报道，且易出现皮疹等不良反应，故应谨慎使用5.氯硝安定：近20％患者有效，起始剂量为0.25mg/天，最大剂量4mg/天。第22页（二）肉毒毒素注射治疗

肉毒毒素(Botulinumtoxin,BTX)在神经科治疗领域应用是近年来一大进展。肉毒毒素对多种肌张力障碍都有效，尤其是各型局灶性肌张力障碍首选治疗伎俩。肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌（肉毒杆菌）在繁殖过程中产生嗜神经外毒素。根据血清抗原性不一样，可分为A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素（BTX-A）因其稳定性最佳，易于制备和保存而普遍用于临床。肉毒毒素注射到局部肌肉后，可选择性作用于神经肌肉接头突触前原浆膜，裂解Synap-25递质转运蛋白，抑制乙酰胆碱释放，从而造成肌肉麻痹。第23页BTX-A目前上市有４种制剂：我国生产Ａ型肉毒素(衡力）、美国Botox、英国Dysport及日本cs-BOT,法国产品尚在临床试用中。Scott(1979)成功地将BT-A用于斜视治疗。1989年美国FDA正式同意Botox作为新药用于斜视、眼肌痉挛和面肌痉挛等运动障碍疾病。1993年10月我国卫生部兰州生物制品研究所研制和生产注射用A型肉毒毒素问世，国内也开始了广泛应用。治疗各型肌张力障碍（尤其是眼睑痉挛、颈部肌张力障碍及面肌痉挛）有较好疗效。注射后一般2-3天出现疗效，连续数月至1年，复发后可反复注射，大多数患者仍可有满意疗效。少数患者由于体内产生了本身抗体，影响了反复注射效果。这种情况下换用B型肉毒毒素仍可奏效。第24页（三）手术治疗

对于上述内科治疗效果均不佳全身型肌张力障碍患者，可考虑行脑立体定向手术。靶点可选苍白球或丘脑核团。方式有毁损和深部电刺激。后者以其微创、具有可逆性、双侧手术副作用小而有取代前者趋势。但由于手术本身都具有一定风险，加上疗效尚不愿定，因此要严格掌握手术指征。内科治疗无效痉挛性斜颈可行颈部肌肉或神经切断术。第25页不一样类型肌张力障碍治疗办法选择头面部、手和臂部肌张力障碍首选肉毒毒素注射，药品为辅助治疗，不选择手术办法。颈部肌张力障碍以肉毒毒素注射为主要治疗，但应辅以药品治疗。在注射和药品治疗无效时可行颈部硬膜内和硬膜外神经切断术。节段性、多节段性或全身性肌张力障碍药品治疗为主，肉毒毒素注射和脑部立体定向手术为辅助。第26页几个常见原发性肌张力障碍第27页

痉挛性斜颈

痉挛性斜颈是颈部肌张力障碍（cervicaldystonia）最常见体现形式，多为原发性，也可继发于颈椎外伤（半脱位）或心因性。原发性颈部肌张力障碍患病率大约是9/10万。女性多见，男女之比约为1：2，发病高峰年纪在50～60岁。大约10%病人有缓和期,一般发生在起病1年内。多数在缓和数年之后复发,如不经治疗,症状往往连续不愈。第28页【病因及发病机制】病因不清,仍有几个假说提出遗传原因:在某些家系中,颈肌张力障碍见于约10%一级和二级亲属,有常染色体显性遗传证据,伴外显率减少。德国西北部发病人群研究表白其为常染色体显性遗传,DYT7是致病基因,定位于染色体18p4.4厘摩亚区。外伤:

9%～16%病人在CD发病前数周至数月有头或颈部外伤史。外伤后疼痛刺激信息在基底节被接收,并加工处理,由疼痛诱发突触变化能够造成组成颈肌张力障碍生理学变化。外伤引发痛性感觉传入信号可造成中枢神经系统内神经元重塑。第29页原发性前庭功能异常:有报道痉挛性斜颈病人前庭-眼反射反应性增高或不)对称,表白前庭系统受累或颈-眼反射受累参与其发病机制。其他:短时或长时间对颈部震动刺激表白,病人头位改变存在显著差异,说明传入神经冲动中枢加工过程障碍,由于周围本体感觉冲动变化,影响了代偿头部扭转中枢性控制。经颅磁刺激和痉挛性斜颈静息期研究表白,病人抑制性运动控制机制损害,也许是由于基底节对运动皮质抑制性输出信号削弱引发。第30页【临床体现】

痉挛性斜颈是由于异常不随意肌收缩引发颈部不随意性扭曲和转动。因颈部肌肉不随意性连续强直或阵挛性收缩,产生头和颈部异常姿势。因颈部肌张力障碍对侧肌肉拮抗作用,还可出现周期性头颈短暂抽搐或震颤。患肌可发生肥大。颈部深浅肌肉均可受累，但以胸锁乳突肌、斜方肌、颈夹肌和颈椎旁肌等受累所体现症状最突出。一般头部在得到支撑时症状可显著缓和，情绪激动时加重，睡眠中则完全消失。可同步伴有面部、躯干或肢体肌张力障碍。第31页

痉挛性斜颈临床类型头颈过中线以矢状面发生旋转称扭转型，该型中有水平扭转型,后仰扭转型和前屈扭转型。此类型最常见。头颈过中线矢状面侧屈向左或向右,称侧倾型以双侧外耳和下颏三点相连组成正中冠状面为准,患者该面向前倾称前屈型，此类型最少见。该面向后仰称后仰型混合型肌肉痉挛无规律,头颈姿态多变第32页【诊断与鉴别诊断】

根据特性性斜颈体现诊断不难，须与下列疾病鉴别：

1．继发性颈肌张力障碍头部外伤、脑血管意外、丘脑手术、脑炎或颅内感染后、多发性硬化、代谢性疾病(例如甲状旁腺机能减退)、药品(例如多巴胺阻滞剂、左旋多巴、麦角衍生物、抗惊厥药品)、中毒(例如一氧化碳、甲醇)。2.心因性颈肌张力障碍：神经症、精神病

第33页3.假性颈肌张力障碍这些疾病有颈部异常姿势，但不是由于颈肌张力障碍所引发,它包括了一组疾病和综合征

神经系统疾病:包括肿瘤在内后颅凹和小脑构造性异常（如Arnold-Chiari畸形、第四脑室囊肿）、脊髓肿瘤或脊髓空洞症、神经-眼科疾病(例犹如向性注视障碍，一侧眼障)、不足痫性发作。骨骼疾病：颈椎骨折或脱位、Klippel-Feil综合征(颈椎融合综合征)。肌肉病变：先天性斜颈、颈部肌肉外伤或血肿、颈肌纤维化、周围组织感染(例如咽炎或痛性淋巴结病引发)。第34页【治疗】药品治疗口服药品治疗对部分患者有效，但总体疗效不抱负。可选用抗胆碱能药品（如安坦）、GABA激动剂（巴氯芬）、苯二氮卓类（常用氯硝西泮）等。可试用卡马西平、多巴胺受体激动剂、谷氨酸释放抑制剂（利鲁唑）或谷氨酸受体阻滞剂（如大剂量金刚烷胺、拉嗼三嗪）等。肉毒毒素注射治疗肉毒素治疗是一种较为特异治疗伎俩。第35页国内外大量报道证明有良好疗效。国产肉毒素治疗有效率89％～100％，与国外相同。维持时间一般可达4～6月。部分患者缓和大于2年。常见副作用为吞咽困难颈部无力、声嘶、口干等，可自行恢复，少数需对症处理。BTX-A注射后抗体发生率在3%～5%左右，BTX-B可作为有替代药品。Brin等人对77例有抗BTX-A抗体斜颈患者研究证明在有BTX-A抗体患者中BTX-B仍可奏效。疗效及维持时间与BTX-A相仿。BTX-B副作用发生率较BTX-A高。第36页痉挛性斜颈Tsui评分:

A:头歪斜程度(0～9分)扭转(0分=无,1分<15°,2分=15～30°,3分>30°);倾斜(0分=无,1分<15°,2分=15～30°,3分>30°);屈曲(0分=无,1分=轻度,2分=中度,3分=重度)。上述三者之和即为A总分。

B:头歪斜时间(0～2分)1分=间隙;2分=连续

C:肩抬举(0～3分)1分=轻度、间隙;2分=轻度、连续或重度、间隙;3分=重度、连续

D:头震颤或抽搐(0～4分)程度:1分=轻度;2分=重度;时间:1分=偶尔;2分=连续。D总分=程度×时间。总分=A×B+C+D,最大得分为25分第37页

三．手术治疗

对于内科难治性颈部肌张力障碍，可行外科手术治疗。自Keen(1891年)创建外科切断局部神经治疗痉挛性斜颈以来,已形成了许多手术方式。痉挛肌肉选择性切除术、颈神经1～6(C1～6)后支选择性切断术及副神经切断术等。最常用手术办法是硬膜内和硬膜外神经切断术。

外科手术病人最佳适应症

扭转性侧倾者,肉毒素治疗最少有1次有效者。颈后仰或肉毒素治疗无效病人效果不好。约1/3肉毒素治疗有抵抗病人经选择性神经切断术后,能够取得适度长期功能恢复,肌张力障碍减轻约30%。脑立体定向术疗效不推荐。第38页

扭转痉挛

扭转痉挛（torsionspasm）又称扭转性肌张力障碍、变形性肌张力障碍(dystoniamusculorumdeformans)，是全身性肌张力障碍一种。

原发性扭转痉挛(primarytorsiondystonia,PTD)是一组由于躯干、肢体、颈部或颜面肌肉协调功能失调，而出现多种姿势异常或肢体扭转。年轻人发病多见，早期体现为不足，后来波及全身。可有家族史。继发性扭转痉挛是由基底节或中枢神经系统其他部位损害所致。第39页【流行病学】常染色体显性遗传早发性PTD是一种最常见扭转痉挛，亦称Oppenheim肌张力障碍。东欧和Ashkenazi犹太人发病率最高。一般人群患病率约为0.6/10万,在Ashkenazi犹太人中可高达50/10万。Zilber等在1984年分析了以色列1969年至I980国内原发性扭转痉挛调查资料，发觉欧裔犹太人发病率为非裔或亚裔犹太人5倍。1989年Bressman等研究了43个先证者为扭转痉挛Ashkenazi家系，显示同年纪有关发病危险性：第一代l5.5％，第二代6.5％。估计疾病频率1/15000，基因频率1／900。不一样家系中外显率差异较大。第40页【病因与发病机制】

PTD在病因上是异源,种族和连锁研究表白许多亚型有不一样基因起源。Eldridge(1970)提出早发性PTD在Ashkenazi犹太人中为常染色体隐性遗传而非犹太人为常染色体显性遗传观点曾广为接收。但此后多种研究表白此临床类型均属常染色体显性遗传，基因外显率为30%～40%。

第41页1989年Ozelius和1990年Kramer将致病基因定位于染色体9q34,命名为DYT1基因。此基因编码332个氨基酸组成扭转蛋白A。患者该部位基因保守区中GAGGAG缺失一种GAG（鸟嘌呤－腺嘌呤－鸟嘌呤），造成它编码扭转蛋白A(torsionA)羧基末端谷氨酸丢失。扭转蛋白A为高度保守一组蛋白,与ATP酶和热休克蛋白具有同源性。扭转蛋白A在黑质背部高度体现,表白了这种构造在多巴胺能系统中主要作用。第42页

野生型扭转蛋白A在内质网中广泛分布,而突变型扭转蛋白A在细胞核周围,与起源于内质网螺旋物形成大包括体,干扰了内质网完整性,造成膜和神经元滤泡运输倾泻。突变型如何使神经元功能失调和原发部位位于多巴胺能系统尚需深入研究。1998年Augood通过mRNA探针对死亡患者脑组织进行研究发觉,DYT1mRNA在富含多巴胺神经元细胞高度体现,提供基底节多巴神经能神经支配,它缺失表白了多巴胺功能障碍也许为早发性PTD病理基础。第43页在3个西班牙吉普赛家系中发觉早发PTD为常染色体隐性遗传，染色体定位为DYT2。基因定位不祥。在其他某些常染色体显性遗传扭转痉挛家系中，发觉了不一样于DYT1致病基因，如DYT6、DYT7、DYT13等。第44页【临床体现】

早发性PTD绝大部分为常染色体显性遗传，即DYT1型，是最典型扭转痉挛。年长小朋友和年轻人多见。病初只体现不足肌张力障碍症状，多自一侧上肢开始，后来波及其他肢体乃至全身，造成扭转痉挛。家族组员中或有多种同病组员或有多种顿挫型不足症状：如脊柱侧弯、书写痉挛等，但以颅面部和颈部受累起病较少见。可长期局限于起病部位，虽然发展成全身型，症状亦较轻。在Ashkenazic犹太人中有阳性家族史多见。第45页躯干及脊旁肌受累引发全身扭转或作螺旋形运动是本病特性性体现。常引发脊柱前凸、侧凸和骨盆倾斜。扭转痉挛于作自主运动或精神担心时加重，入睡后完全消失。肌张力在扭转运动时增高，扭转运动停顿后则转为正常或减低，变形性肌张力障碍即由此得名。严重患者可因不自主运动而不能从事正常活动。肌力、反射及深、浅感觉和智力一般皆无变化，但亦也许有智能减退者。病程进度多甚迟缓。晚期病例可因骨骼畸形、肌肉挛缩而产生严重残废。起病年纪小和下肢起病者预后不良。第46页

早发性PTD属常染色体隐性遗传者即DYT2型小朋友期起病，平均发病年纪为15岁。体现一侧或两侧下肢轻度运动障碍，足呈内翻跖曲，行走时足跟不能着地，随后躯干和四肢发生不自主扭转运动。病情一般进展迅速，最后几乎都发展成全身型，预后不良，多于起病后若干年死亡，但也有少数病例可长期不进展，甚至可自行缓和。第47页【治疗】

一.内科治疗

以药品为主，肉毒素为辅。小朋友和年轻人可试用多巴制剂除外DRD。抗胆碱能药品常用，但剂量较大故易出现副作用。其他可用苯二氮桌类中氯硝西泮、地西泮等，巴氯芬、卡马西平、氟哌啶醇对部分病人可有效。肉毒素治疗可改善部分症状。二．外科治疗

立体定向手术治疗严重肌张力障碍包括丘脑切开术和苍白球切开术，有一定疗效，但手术固有较高并发症所造成不可逆损害限制了它发展。近年来，深部脑刺激出现以其微创、双侧手术副作用小而有取代苍白球毁损术趋势，对于原发性全身肌张力障碍，尤其是DYT1型，双侧慢性高频刺激Gpi（苍白球内侧）手术效果最为抱负.第48页

面肌痉挛偏侧面肌痉挛(hemifacialspasm,HFS)是面神经运动纤维机能异常亢进造成其所支配颜面部肌肉部分或全部发生阵发性不自主抽搐。最早由Gowers（1884）提出。

原发性和继发性继发性HFS包括桥小脑角肿瘤、血管性病变、多发性硬化、面神经炎、外伤、颅底蛛网膜炎等HFS病因：面神经起始段血管接触/压迫.搏动性血管接触/推压面神经脑干起始段→神经纤维局部脱髓鞘→神经纤维之间形成异常短路→面神经核运动功能亢进。小脑后下动脉或小脑前下动脉受压常见。严格地讲，目前多将其归为周围神经病变。第49页【治疗】1.肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素治疗原发性面肌痉挛疗效确切，可作为治疗首选。治疗有效率90％以上，疗效可维持3～6月，可数次反复治疗。约30％患者治疗后出现临时、可逆副作用,如面肌、眼睑无力,眼睑下垂,流泪和眼干及复视,这些症状2周内基本消失。长期A型肉毒毒素治疗继发失效患者还可换用B型肉毒毒素。2.药品治疗症状较轻患者可先药品治疗。据报道最有效药品为卡马西平，600～1200g/d可对2/3患者有效。如卡马西平无效，可试用巴氯芬或加巴喷丁，安定或氯硝安定。第50页3．封闭治疗利用药品（酒精、B族维生素等）破坏面神经，缓和症状。有面神经主干和分支注射法。但维持时间不长，并发症较多，如面瘫，角膜炎等，故适用性不强。4．射频热凝术对面神经进行射频热凝损毁，造成不全性面瘫，症状可缓和六个月以上，可反复治疗。但也有面瘫和复发缺陷。适合于年老、体弱或伴全身系统性疾病患者。5．微血管减压术Barker等报道对705例行微血管减压术患者平均8年随访，84％取得良好疗效。但手术风险较大，易出现面瘫、听力损害、脑脊液漏等并发症，同步有复发也许，1年内复发4%～12%,因此适用于其他治疗无效患者。第51页

Meige综合征

Meige综合征是成人发病局灶性肌张力障碍,中老年多见，一般在50岁后来起病。女性多见，男女1：2。1923年由法国神经病学家HenryMeige首先描述。

临床特性眼睑痉挛及/或口面部肌肉对称性不规则多动收缩,舌肌亦可累及。部分病例伴有颈部、躯干或中线部位肌肉痉挛性肌张力异常,可伴有震颤、痉挛性构音障碍。部分病人可有眼睛干燥和强直性瞳孔。第52页【病因】

1．遗传学研究中以为6－丙酮酰－四氢喋呤合酶(简称6－PTS)与肌张力障碍有关。Hanihara分子遗传学研究显示一种纯合突变基因在6-PTS基因。此基因异常也许引发遗传肌张力障碍,推测在病人中枢神经系统内有残留6-PTS活力。多数学者以为Meige综合征脑部多巴胺水平也许正常,多巴胺受体超敏。

2．创伤据Zacono研究一组有下颌运动肌张力障碍病人,都有与下颌运动肌张力障碍部位相一致解剖部位创伤史。平均潜伏期为65天(1天～1年)，因而以为下颌面部创伤包括口腔外科手术可突然发生下颌运动肌张力障碍第53页

3．脑干上部、基底节异常

中脑及基底节过度活化，使参与眼轮匝肌反射桥脑内中间神经元过度活动。

4．基底节等脑内胆碱能系统过度活跃

尤其是乙酰胆碱和多巴胺平衡失调是引发Meige综合征等肌张力障碍疾病病因。

5．情感心理原因也许有关第54页【临床体现】

眼睑痉挛分三型眼睑痉挛合并口、下颌肌张力障碍口、下颌肌张力障碍双侧病变，部分单眼起病，眼轮匝肌、前额肌、面上部或下颌部为主。重者呈连续性痉挛,体现为挤眼、眼睑痉挛甚至睁眼不能,致面部表情古怪特殊,睡眠时多动消失,注意力集中时可使多动减轻或消失。另外,行走、说话、亮光刺激及疲劳等可诱发发作。部分病人有疼痛主诉,痉挛程度在一天内或数天内可不相同,有时可消失。可引发功能性“盲”。本病双侧眼睑痉挛为最常见首发症状，第55页【诊断和鉴别诊断】迟发性运动障碍面肌痉挛神经症重症肌无力睁眼失用第56页【治疗】

1．口服药品治疗安定剂/多巴胺受体阻滞剂可阻断纹状体多巴胺受体,如氟哌啶醇对多数Meige综合征有一定疗效。抗胆碱类药品苯海索等（安坦）可通过抑制纹状体内胆碱能过度活动而发挥作用。2．局部注射肉毒毒素BTX-A注射疗法对Meige综合征下颌运动肌张力障碍、眼睑痉挛、舌不随意伸出运动肌张力障碍有良好疗效。第57页

书写痉挛

书写痉挛(writer‘scramp)最早于1982年由Sheehy等报道，书写困难是其最突出主诉。男女均可发病，发病年纪，以30-50岁为高峰。患病率为14/100万。隐匿起病，进展迟缓。开始执笔书写时出现手部肌群痉挛和不协调活动，体现为握笔过紧、各腕指伸屈异常，以致书写僵硬、无力、迟缓，甚至书写不能。常伴有疼痛和前臂紧缩感，较局限于前臂尺侧或挠侧，可弥散至手掌、手臂、甚至肩膀。疼痛程度与书写障碍不成百分比。少数患者同步伴有震颤。部分患者手部其他精细活动如拿筷、缝衣、化装等也可累及，但仍是任务有关，称为肌张力障碍型书写痉挛。第58页机制

基底节区以及丘脑，尤与壳核功能障碍有关。壳核功能紊乱也许通过变化苍白球和丘脑抑制联系破坏皮质一纹状体一黑质一丘脑一皮质这一运动环路平衡，最后造成脑皮质运动区到脊髓运动投射异常。治疗

肉毒毒素注射口服药品抗胆碱能药品、巴氯芬等功能神经外科物理治疗凉水浸泡（15度）其他某些特殊任务性肌张力障碍可用支具固定治疗第59页

发作性肌张力障碍

发作性肌张力障碍(paroxysmaldystonia)是指一组突发不自主异常运动或姿势障碍,包括局部、节段或全身性肌张力障碍、舞蹈或投掷症、手足徐动等不一样组合发作,可反复出现,连续数秒至数小时，发作期一般意识清楚，发作间歇期正常并无异常神经系统体症一组症状群。家族性及散发报道都有。第60页【分类】包括四种临床类型:1．发作性运动诱发运动障碍(Paroxysmalkinesigenicdyskinesias，PKD)，原称发作性运动诱发舞蹈手足徐动症(paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis，PKC)2．发作性非运动诱发运动障碍(paroxysmalnonkinesigenicdyskinesias，PNKD)，原称发作性肌张力异常舞蹈手足徐动症(paroxysmaldystonicchoreoathetosis，PDC)3．发作性连续运动诱发肌张力障碍(paroxysmalexercise－induceddystonia，PED)4．夜间发作性肌张力障碍(nocturnalparoxysmaldystonia，NPDorhypnogenicparoxysmaldystonia，HPD)。*1977年Lance把发作性运动障碍分为三类，即PKC、PED、PDC。1995年Demirkiran和Jankovic对Lance分类进行了修改，以为舞蹈手足徐动在发作中很少出现，提议用异常运动(dyskinesia)一词替代，故更名为PKD和PNKD。第61页【病理生理】

并不清楚,有许多学说归纳如下。

癫痫学说

发作性体现，与癫痫并存病例较多，家族中癫痫发生率较一般人群高，反抗癫痫药有良效，以为系属皮质下癫或痫反射性癫痫；脑电图多无癫痫样放电，此说有争议。

离子通道病学说

Singh研究发觉本症与癫痫、发作性共济失调、偏头痛等疾病并存者多，某些临床类型基因定位相同，因此以为这些具有不一样临床体现发作性疾病也许存在着共同生物学基础及离子通道缺陷。PKD患者用卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪等治疗症状可完全控制，而这些抗痫药具有Na通道阻滞作用，故也以为PKD有也许系离子通道障碍引发第62页

基底节病变发作时特性性体现和正常脑电图，部分患者用L-多巴治疗有效－以为PKD与多巴胺能系统功能异常有关，也许是由于锥体外系和某些联系通路不成熟而阵发性脱离纹状体控制产生一种释放现象。PNKD患者合成与储存多巴胺能力下降，突触后多巴胺受体数量和亲和力慢性上调。部分患者对多巴胺促效剂治疗有效。SPECT发觉发作时对侧基底节血流显著增加，提醒发作时基底节过度活动。但目前尚无解剖等肯定根据。第63页【临床体现】

1．PKD/PKC1967年Kertesz首先报道了一种由突然运动诱发短暂运动障碍家系，并命名为发作性运动诱发舞蹈手足徐动症，1995Jankovic等将此症更名为发作性运动诱发运动障碍PKD常有家族史，以男性多见。小朋友、青年期起病，平均起病年纪8.8岁（6个月～40岁）。症状常为单侧，也可累及双侧或两侧轮流出现。多数体现为突然姿势变化（尤其是从坐位变为站位时）诱发舞蹈手足徐动、肌张力障碍或肢体躯干扭转痉挛发作，连续数秒钟，一般<1min。发作时意识清醒。发作可达每日数10次至近百次。2／3患者发作连续30～60秒，半数患者发作1～10次／d，惊吓和过度换气也可诱发。还可因面部及下颌肌肉肌张力异常而影响语言。第64页有些患者在发作前出现多种感觉先兆。在很多家系中，可合并有良性婴儿痉挛发作。单纯肌张力障碍远较舞蹈性肌张力障碍多见。头颅MRI和EEG检查均正常。小剂量卡马西日常可使症