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文档简介

郁证.郁证.1【概说】一、概念

郁证是由于原本肝旺、或体质素弱,复加情志所伤引起气机郁滞,肝失疏泄,脾失健运,心失所养,脏腑阴阳气血失调而成,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

.【概说】一、概念.2【历史沿革】1.《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的论述。如《素问·六元正纪大论》载有:“郁之甚者,治之奈何”,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。.【历史沿革】1.《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的论述。32.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气。并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今。如“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之;”妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。.2.《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核43.《丹溪心法》从内伤情志致郁立论,创六郁之说分气、血、湿、热、痰、食六类郁病;并指出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”.3.《丹溪心法》从内伤情志致郁立论,创六郁之说.54.明代虞抟《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。5.《景岳全书·郁证》从概念上区分了外邪致郁与情志致郁的不同。提出:“五气之郁,因病而郁;情志之郁,因郁而病”,使情志致郁学说得到进一步发展。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。.4.明代虞抟《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。5.《景岳66.《临证指南医案·郁》所载的病例,均属情志之郁。治则涉及疏肝理气、苦辛遍降、平肝熄风、清心泻火、健牌和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法,用药清新灵活,颇多启发,并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。7.王清任对郁证中血行郁滞的病机作了强调。对活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。.6.《临证指南医案·郁》所载的病例,均属情志之郁。.7【讨论范围】西医学中的部分神经衰弱、癔病、抑郁症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等,出现郁病的临床表现时,可参考本节辨证论治。.【讨论范围】.8病因病机.病因病机.9情志失调(致病条件)气机郁滞不畅

体质因素(发病基础)初起多实:气、血、湿、痰、火、食六郁日久则易由实转虚:心神失养、心脾两虚、心肾阴虚病因病机.情志失调气机体质因素初起多实:气、日久则易由实病因病机.101.基本病机:肝失疏泄,脾失健运,心失所养及脏腑阴阳气血失调。2.病位:主要在肝,但可涉及心、脾、肾。3.病理基础:以气机郁滞为病理基础。4.病机转化:病变初起以肝气郁结为主,继之变生它郁,形成血瘀、化火、痰结、食滞等,诸郁可相因为病,或错杂互见,多属实证。病久由肝及脾,气血生化不足,或化火伤阴,肝肾阴虚,损伤脏腑,耗伤气血阴阳,由实转虚,形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。.1.基本病机:肝失疏泄,脾失健运,心失所养及脏腑阴阳气血失调11诊断1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3.发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。.诊断1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现12【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1、梅核气与虚火喉痹虚火喉痹以青中年男性发病较多,多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性,因情志抑郁而起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。.【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断.13【诊断与鉴别诊断】

2、梅核气与噎膈噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,吞咽困难的程度日渐加重,作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病,自觉咽中有物梗塞,作各种检查无异常发现。

.【诊断与鉴别诊断】2、梅核气与噎膈.14【诊断与鉴别诊断】

3、脏躁与癫病癫病多发于青壮年,男女发病率无显著差别,以精神失常为主要特征,病程迁延。郁病中的脏躁一证,多发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。.【诊断与鉴别诊断】3、脏躁与癫病.15辨证论治辨证要点:1.辨明受病脏腑与六郁郁证肝失疏泄脾失健运心失所养气郁气郁、血郁、火郁食郁、湿郁、痰郁虚证.辨证论治辨证要点:郁肝失疏泄脾失健运心失所养气郁气郁、血郁16分类实证虚证病程较短病已久延临床表现精神抑郁,胸胁胀痛,咽中梗塞,时欲大息,精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭。脉象弦或滑虚或弱2.辨别证候虚实.分类实证虚证病程较短病已久延临床精神抑郁,胸胁胀痛,咽17治疗原则基本治疗原则:理气开郁此既是郁病初起的主要治法,又是贯穿郁病治疗过程中的基本法则。实证阶段可根据兼夹不同的病理因素,配以活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。虚证则宜配合养心安神、补益心脾或滋养肝肾。精神治疗对郁病的治疗康复有重要的意义。.治疗原则.18证治分类1.肝气郁结证主症:精神抑郁,情绪不宁兼症:胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调舌脉:苔薄腻,脉弦证机概要:肝郁气滞,脾胃失和治法:疏肝解郁,理气和中.证治分类1.肝气郁结证.19代表方:柴胡疏肝散《景岳全书》柴胡疏肝解郁为君药;香附理气疏肝,助柴胡以解肝郁;川芎行气活血而止痛,共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞;芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛,又兼调诸药,为佐使药。诸药相合,共奏疏肝解郁,行气止痛之功。.代表方:柴胡疏肝散《景岳全书》.20加减:应用时酌加郁金、青皮、佛手以助解郁;肝气犯胃,胃气上逆,嗳气频作,胸脘不舒,加代赭石、半夏平肝和胃降逆;兼食郁者,脘腹痞胀,不思饮食,噫气食臭,酌加鸡内金、山楂、神曲、砂仁等消食运脾;兼痰郁者,胸中闷窒,舌苔腻,可合二陈汤加减治疗。.加减:.212.气郁化火证主症:性情急躁易怒,胸胁胀满兼症:口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结舌脉:舌质红,苔黄,脉弦数证机概要:肝郁化火,横逆犯胃治法:疏肝解郁,清肝泻火.2.气郁化火证.22代表方:丹栀逍遥散《医学统旨》山栀、丹皮清泻肝经实火;柴胡、薄荷舒肝以增强疏散条达之力,并具升阳散火之性;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草实土以御木侮。.代表方:丹栀逍遥散《医学统旨》.23加减:热势较甚,口苦,大便秘结者,可加龙胆草、大黄泻热通腑;肝火犯胃而见胁助疼痛,口苦,嘈杂吞酸,嗳气,呕吐者,可加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火,降逆止呕;肝火明显,头痛,目赤,面部烘热,可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩;肝火伤阴,口干明显者,加生地、麦冬;失眠,加枣仁、夜交藤、合欢皮。.加减:.243.痰气都结证主症:咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出兼症:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满舌脉:苔白腻,脉弦滑证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽治法:行气开郁,化痰散结代表方:半夏厚朴汤《金匮要略》半夏、茯苓降逆化痰厚朴、紫苏、生姜利气散结.3.痰气都结证.25本证即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。.本证即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔,26加减:酌加枳壳、桔梗、佛手等调畅气机。痰郁甚者,可加海蛤壳、贝母。痰郁化热,烦躁易怒,舌质红,苔黄腻,用黄连温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金。病久伤阴者,加麦冬、玄参、沙参。病久入络而有瘀血征象,胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩者,加郁金、丹参、当归、赤芍活血化瘀。.加减:.274.心神失养证主症:精神恍惚,心神不宁兼症:多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫舌脉:舌质淡,脉弦证机概要:营阴暗耗,心神失养。治法:甘润缓急,养心安神。代表方:甘麦大枣汤《金匮要略》甘草甘润缓急,淮小麦补益心气,大枣益气养血.4.心神失养证.28加减:应用时酌加酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、牡蛎、当归、白芍等加强养心安神之功。心悸不寐,神疲纳呆,舌淡脉细弱,可合归脾汤加减补益气血。心烦易怒,失眠躁扰者,加珍珠母、磁石等重镇安神。喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结、理气降逆.加减:.29本证多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此证称为“脏躁”。“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。.本证多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一305.心脾两虚证主症;多思善疑,头晕神疲兼症;心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华舌脉:舌质淡,苔薄白,脉细证机概要:脾虚血亏,心失所养治法:健脾养心,补益气血.5.心脾两虚证.31代表方:归脾汤《正体类要》人参益气生血,养心补脾;龙眼肉补益心脾,养血安神,共为君药。黄芪、白术加强补脾益气之功;当归滋养营血,均为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞,滋而不腻,四药为佐药。炙甘草补气健脾,调和诸药,为使药。煎加姜、枣意在调和脾胃,以资气血生化之源。诸药合用,共奏益气补血,健脾养心之功。《济生方》卷四“治思虑过度,劳伤心脾,健忘怔忡。”本方是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成。.代表方:归脾汤《正体类要》.32本方的配伍特点:一是心脾同治,重在补益脾气。使脾旺则气血生化有源,脾健则血得统摄,使血有所归,故方名“归脾”。二是气血并补。方中虽有补血之品,但重在补气,益气生血,黄芪配当归,寓当归补血汤之意,使气旺则血自生,血足则心有所养。.本方的配伍特点:.33加减:气郁不伸,精神久郁,心胸闷塞,叹息频频,加郁金、香附、佛手、枳壳。寝卧不安,多梦易惊,心神不宁,心悸胆怯,加合欢皮、五味子、夜交藤。.加减:.346.心肾阴虚证主症:情绪不宁,心悸健忘,失眠多梦兼症:五心烦热,盗汗,口咽干燥舌脉:舌红少津,脉细数。证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳治法:滋阴养血,补心安神.6.心肾阴虚证.35代表方:天王补心丹《摄生秘剖》合六味地黄丸《小儿药证直诀》重用生地滋阴养血,为君。天冬、麦冬滋阴清热;酸枣仁、柏子仁养心安神;当归补血润燥,为臣。人参补气生血;五味子益气敛阴;茯苓、远志养心安神;玄参滋阴降火;丹参清心活血,使之补而不滞;朱砂镇心安神,共为佐药。桔梗载药上行,使药力上入心经,为使药。诸药合用,共奏滋阴养血,补心安神之功。六味地黄丸肝脾肾三阴并补,以补肾阴为主。.代表方:天王补心丹《摄生秘剖》合六味地黄丸《小儿药证直诀》.36预防调护1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤,是防治郁证的重要措施。2.医务人员深入了解病史,详细进行检查,用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人,取得患者的充分信任。3.郁证患者,应做好精神治疗的工作,使病人能正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,并解除情志致病的原因,以促进郁证的完全治愈。

.预防调护1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤,是37临证备要1.由于本证主要由精神因素所引起,精神治疗对于本证具有重要意义。2.郁证一般病程较长,用药不宜峻猛。3.心神惑乱证在发作

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