帕金森特征与治疗课件

帕金森病非运动症状的

特征与治疗华中科技大学协和医院神经科孙圣刚帕金森病非运动症状的

特征与治疗华中科技大学协和医院神经科1PD非运动症状的认识过程1817年JamesParkinson对PD的最早描述“thesensesandintellectbeinguninjured”2006年3月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会发布“晚期PD治疗指南”，关注非运动症状2006年4月：美国神经病学学会(ANN)发布“PD合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”2006年6月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一2009年9月：中国帕金森病治疗指南（修订版）2010年7月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南”PD非运动症状的认识过程1817年JamesParkin2PD非运动症状基本情况

发生率高——60%的PD患者具有一项以上的非运动症状——25%的患者具有四项以上的非运动症状——21%的PD患者以非运动症状起病

识别率低——62%的非运动症状没有报告影响生活质量——非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状

治疗困难——目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状——有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少PD非运动症状基本情况发生率高3国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表

总体评价：非运动症状问卷(NMSQ)抑郁：Beck抑郁问卷(BDI)老年抑郁量表(GDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)抑郁自评量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)

精神症状简明精神病量表(BPRS)神经精神症状问卷(NPI)阳性与阴性症状量表(PANSS)

阳性症状量表(SAPS)阴性症状量表(SANS)PD非运动症状的临床评价国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表PD非运动症状的临床4非运动症状问卷(NMSQ)

第一部分：心血管症状第二部分：睡眠/疲劳第三部分：情绪/认知第四部分：知觉障碍/幻觉第五部分：注意力/记忆力第六部分：消化系统症状第七部分：排尿障碍第八部分：性功能障碍第九部分：复合症状PD非运动症状的临床评价非运动症状问卷(NMSQ)PD非运动症状的临床评价5非运动症状的病理生理机制非运动症状的病理生理机制6非运动症状的病理生理机制HeikoBraak（2003年）PD发病模式运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球und/oder中央网状带/intermediatereticularzone)嗅觉障碍；运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核/caudalraphenuclei,巨细胞核/gigantocellularnucleus,基底前脑/basalprosencephalon和中间皮质/mesocortex,蓝斑－蓝斑下区复合体/coeruleus-subcoeruleuscomplex)睡眠，头痛，运动减少，情感；运动前期3：(+中脑:黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；期4：四主症；期5：(新皮层)运动波动，频发疲劳；期6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状NEUROLOGY2007;68:948–952非运动症状的病理生理机制HeikoBraak（2003年）7PD主要非运动症状分类感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征神经精神障碍抑郁、焦虑和淡漠认知功能障碍：MCI、痴呆幻觉及其他精神症状自主神经功能障碍交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿PD主要非运动症状分类感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛8一、感觉障碍嗅觉障碍80%-90%的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值2006年美国ANN“新发PD诊断和预后指南”：

嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕金森综合征一、感觉障碍嗅觉障碍9一、感觉障碍疼痛发生率：60%-70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛继发性疼痛：骨关节病变与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍PD患者疼痛的处理：适当加大DA类药物镇痛剂应用一、感觉障碍疼痛10二、睡眠障碍入睡困难睡眠维持困难（睡眠片断化）日间过度嗜睡不宁腿综合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球运动睡眠行为障碍（REMsleepbehaviordisorderRBD）二、睡眠障碍入睡困难11入睡困难和睡眠维持困难与夜间PD症状有关：——加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂与异动症有关：——将睡前服用的抗PD药物减量调整服药时间：——司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服加用镇静催眠药二、睡眠障碍入睡困难和睡眠维持困难二、睡眠障碍12日间过度嗜睡(EDS)发生机制：——部分是夜间失眠的补偿——部分与药物有关——部分与抑郁和认知功能障碍有关严重程度评定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治疗：——停用对睡眠有影响的药物——鼓励患者增加活动——养成良好的睡眠卫生习惯——应用莫达非尼二、睡眠障碍日间过度嗜睡(EDS)二、睡眠障碍13不宁腿综合症(RLS)发生率：PD患者约为正常人的两倍临床特点——强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感——休息或静止状态下症状加重——活动后症状缓解——夜间症状加重评价标准：RLS严重程度评分(IRLS)治疗——首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴——次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮二、睡眠障碍不宁腿综合症(RLS)二、睡眠障碍14REM睡眠期行为障碍(RBD)临床表现：REM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动发生率：约为1/3，可先于运动症状出现治疗——停用三环类抗抑郁药和思来吉兰——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效二、睡眠障碍REM睡眠期行为障碍(RBD)二、睡眠障碍15三、精神症状精神障碍抑郁焦虑精神症状认知功能障碍三、精神症状精神障碍16抑郁发生率：约10-45%依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂最佳抗PD治疗三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状（ANN指南，C级）SSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效（ANN指南，U级）三、精神症状抑郁三、精神症状17焦虑发生率：约40%临床表现——可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作——与运动症状波动关系密切，66%的症状波动患者存在焦虑，大部分发生在“关”期治疗——“关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效——抗焦虑药物，如SSRIs、苯二氮卓类——丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状三、精神症状焦虑三、精神症状18情感淡漠症状特点——是PD特征性的表现——可以与抑郁同时出现，也可单独出现评定量表——情感淡漠评定量表（apathyratingscale）——情感淡漠症状清单（apathyinventory）治疗——利地林——安非拉酮——多巴胺受体激动剂三、精神症状情感淡漠三、精神症状19三、精神症状精神障碍临床表现——视幻觉：发生率约40%，常为人物、动物等非恐怖的影像——妄想：怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物发病机制——与PD本身有关：杏仁核和海马旁回病变——药物副作用——继发于认知功能障碍三、精神症状精神障碍20三、精神症状精神障碍一般治疗——控制诱因

感染和代谢性疾病、体液/电解质失衡、睡眠障碍——减少多药合用

抗抑郁剂、抗焦虑药物、镇静催眠药物——减少抗PD药物

停药顺序：抗胆碱能药物——金刚烷胺——思来吉兰——DR激动剂——L-dopa三、精神症状精神障碍21三、精神症状精神障碍药物治疗——增加非典型抗精神病药物氯氮平：ANN指南B级推荐，应监测血常规和肝功能奎硫平：ANN指南C级推荐奥氮平和利培酮：不推荐——典型抗精神病药物

可加重PD症状，不推荐三、精神症状精神障碍22

认知功能障碍轻度认知功能障碍PD-MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变≥1.5个标准差，但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21%62%的PD-MCI患者在4年内发展为PDD三、精神症状认知功能障碍三、精神症状23

帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指临床确诊的PD患者，在病程中出现痴呆PDD流行病学：患病率20-40%，为一般人群4-6倍累积患病率48-78%男性、高龄、受教育程度低、经济条件差、病程长、病情程度重、伴抑郁/精神异常，痴呆发生率高三、精神症状帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）24帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）PDD临床特征运动症状：以震颤为主者较少发生痴呆以强直、姿势、步态障碍者多见认知功能障碍：以皮质下痴呆为特征——执行功能障碍、注意力下降——视空间辨别能力减退——言语功能、定向力相对保留精神症状：——视幻觉是PDD最突出症状

——抑郁淡漠是PDD常见情感障碍

——很少出现幻听、幻嗅等三、精神症状帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）25

帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）PDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为：根据UK脑库标准确诊PD确立PD在前，痴呆在后，时间1年存在认知功能受损，MMSE≤25分通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损两种以上认知受损：注意、执行、视空间、记忆力等三、精神症状帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）26

帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）PDD鉴别诊断DLB（DementiawithLewyBodies，DLB）早期出现精神异常，尤其是幻觉，PD样表现，疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20-50%早期出现步态异常对DA类药物疗效不一，抗精神药物有效三、精神症状帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）27

帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）PDD鉴别诊断AD（Alzheimer’sDisease，AD）明显记忆力↓，精神异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力↓，进展为失语、言语错乱静止性震颤、强直、步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效三、精神症状帕金森病痴呆（PDwithDementia，PDD）28认知功能障碍治疗策略(ANN指南，2006)证据分析结论：——对PDD患者，卡巴拉汀很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等，而且有可能加重震颤（两项2级证据）——对PDD患者，多奈哌齐很可能能够改善认知功能，但改善的程度为中等（一项1级研究和一项2级研究）——尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效(U级)推荐：——可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD(B级)——可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD(B级)MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神症状认知功能障碍治疗策略(ANN指南，2006)Miyasaki29认知功能障碍治疗策略(EFNS指南，2006)停用可能加重认知功能损害的药物：——抗胆碱能药物（B级）——金刚烷胺（C级）——三环类抗抑郁药（C级）——托特罗定和奥昔布宁（C级）——地西泮（C级）加用胆碱酯酶抑制剂：——卡巴拉汀（A级）——多奈哌齐（C级）——加兰他敏（C级）——考虑到他克林的肝毒性，不推荐其用于PDD的治疗HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神症状认知功能障碍治疗策略(EFNS指南，2006)Horstin30胃肠道功能障碍排尿障碍直立性低血压出汗异常性功能障碍四、自主神经功能障碍胃肠道功能障碍四、自主神经功能障碍31发生机制中枢机制——迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤外周机制——副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍——交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压——交感胆碱能功能障碍：出汗减少四、自主神经功能障碍发生机制四、自主神经功能障碍32便秘发生率：约70%临床特点——可能发生在运动症状之前——对多巴胺能药物反应差治疗——停用抗胆碱药物——非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动——使用软便剂、缓泻药、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神经功能障碍便秘四、自主神经功能障碍33吞咽困难和流涎吞咽困难——一般发生在疾病晚期——可导致窒息和误吸——处理：软食、流质饮食，必要时胃造瘘手术流涎——主要原因为吞咽减少——可使用抗胆碱能药物，如甘罗溴铵四、自主神经功能障碍吞咽困难和流涎四、自主神经功能障碍34排尿异常发生率：27%-39%逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿处理：——睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入——加用外周抗胆碱药：奥昔布宁、托特罗定——加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂逼尿肌活性降低：小便起始困难、膀胱排空障碍、漏尿症处理：α受体阻滞剂，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神经功能障碍排尿异常四、自主神经功能障碍35四、自主神经功能障碍尿频、尿急、夜尿、尿失禁寻找并处理感染膀胱残余尿量测定<100ml教会患者自我间歇导尿外周抗胆碱药物好转？是是持续监测膀胱残余尿量否否WingeK,etal.MovDisord,2006,21(6):737-45.排尿异常的处理流程四、自主神经功能障碍尿频、尿急、夜尿、尿失禁寻找并处理感染膀36体位性低血压发生率：约50%非药物治疗——避免加重因素：饱餐、饮酒、高温、药物（包括左旋多巴和DR激动剂）——增加钠盐摄入——抬高床头10-30度——穿弹力丝袜——仅餐后血压降低者，应鼓励少食多餐四、自主神经功能障碍体位性低血压四、自主神经功能障碍37

体位性低血压药物治疗——米多君（管通）：兴奋外周α肾上腺素受体，起始剂量2.5mg/日（EFNS指南A级推荐）——氟氢可的松，增加水钠潴留，起始剂量0.1mg/日——监测血压，防止出现卧位高血压四、自主神经功能障碍体位性低血压四、自主神经功能障碍38出汗异常临床表现：大部分为多汗，少数为少汗发病机制：可能与下丘脑损伤有关症状特点——症状波动的患者更易出现——大部分发生在“关”期，少部分发生在“开”期治疗——减少症状波动——加用抗胆碱能药物四、自主神经功能障碍出汗异常四、自主神经功能障碍39性功能障碍大多数表现为性功能减退——加用昔多芬（伟哥）（EFNS指南A级推荐）——加用多巴胺受体激动剂：阿普吗啡和培高力特少数为性功能亢进——停用多巴胺受体激动剂——症状严重者可加用抗精神病药物四、自主神经功能障碍性功能障碍四、自主神经功能障碍40美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南白天过度嗜睡——使用莫达非尼治疗PD患者EDS的主观症状（A级推荐）——尚无足够证据支持或否定患者从事某些睡眠会导致危险的活动（如开车）时采用莫达非尼治疗能否提高安全性（U级推荐）——服用莫达芬尼可能改善患者对睡眠的主观感觉，但对客观睡眠指标并无改善作用Neurology2010；74；924-931美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南白41美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南勃起功能障碍

——使用枸橼酸西地那非（伟哥）治疗PD患者的勃起功能障碍（C级推荐）便秘——可以考虑使用等渗性聚乙二醇治疗PD患者的便秘（C级推荐）——尚无足够证据支持或否定使用肉毒杆菌毒素治疗PD患者伴发的便秘（U级推荐）Neurology2010；74；924-931美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南勃42体位性低血压——尚无足够证据支持或否定PD患者体位性低血压的治疗方案（U级推荐）尿失禁——尚无足够证据支持或否定PD患者尿失禁的治疗方案（U级推荐）失眠——尚无足够证据支持或否定左旋多巴对不受运动症状影响的客观睡眠指标的作用（U级推荐）——尚无足够证据支持或否定褪黑素对睡眠质量的作用（U级推荐）美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南Neurology2010；74；924-931体位性低血压美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症43睡眠中周期性肢体活动（PLMS）——应考虑使用左旋多巴/卡比多巴（息宁）治疗PLMS（B级推荐）——尚无足够证据支持或否定非麦角类多巴胺受体激动剂对RLS和PLMS的疗效（U级推荐）疲劳——可以考虑使用哌醋甲酯治疗PD患者伴发的疲劳症状（C级推荐）美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南Neurology2010；74；924-931睡眠中周期性肢体活动（PLMS）美国神经病学会2010公布

44REM睡眠期行为障碍——尚无足够证据支持或否定REM睡眠期行为障碍的治疗方案（U级推荐）焦虑——尚无足够证据支持或否定PD患者伴发焦虑的治疗方案（U级推荐）美国神经病学会2010公布

——关于PD非运动症状治疗指南Neurology2010；74；924-931REM睡眠期行为障碍美国神经病学会2010公布

——关于PD45小结与展望更多的关注非运动症状，提高识别率开发效度和信度更好的评价量表获得更多RCT证据，指导临床工作神经保护治疗小结与展望更多的关注非运动症状，提高识别率46Thanks！Thanks！47护理记录书写要求

护理记录书写要求48

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《49一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则50⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式51例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:522.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录53入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持543.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。554.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状56二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式572.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的584.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。595.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转60三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括613.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药625.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，63四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料642.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、65护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并66

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也67◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复68◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，69五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存70现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.712019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。