护理程序专业知识讲座

「任务8护理程序」1/81任务目标1.护理程序概念、步骤。2.搜集资料目标、起源、种类、内容及办法。3.护理诊断定义、组成、类型与陈说方式,书写护理诊断注意事项。4.护理诊断排序标准、制定措施要求。5.护理实行办法、步骤。6.实行护理评价方式、步骤。2/81壹概述3/81护理程序概念和特点（一）1、概念程序（process）护理程序（nursingprocess）是一种有计划、系统而科学工作办法，是以促进和恢复护理对象健康为目标所进行一系列护理活动，是一种确认问题和处理问题办法，是综合、动态、具有决策和反馈功能过程。是指一系列朝向某个特定目标步骤或行动。4/81护理程序概念和特点（一）护理程序步骤：评定、诊断、计划、实行、评价5/81护理程序概念和特点（一）2、特点（1）系统性

（2）个体化和发明性（3）计划性和次序性

（4）目标性和反馈性（5）连续循环性

（6）合作性（7）以理论为基础

（8）广泛应用性6/81护理程序历史发展（二）

1955年（LydiaHall)：首先提出“护理是按程序进行工作”；1961年(Johnson和Orlando)：三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA)：五步骤护理程序7/81护理程序基本步骤关系（三）护理程序五个步骤互相联系、互相依赖、互相影响，是一种动态循环往复过程。8/81护理程序对护理实践意义（四）

对护理对象意义享有高水平护理服务、取得良好护患关系

对护理专业意义促进护理专业发展、推进护理教育改革、提升

护理管理水平对护理人员意义

明确了护理程序、提升了护士能力9/81贰护理评定10/81护理评定（nursingassessment）是指有组织地、系统地、连续地搜集护理对象有关健康方面资料，并对资料价值进行判断过程。护理评定是一种连续、动态过程，贯通于护理工作始终。搜集资料整顿和分析资料资料统计评定11/81搜集资料（一）1、搜集资料目标

建立护理对象健康情况基础资料

为做出正确护理诊断提出根据

为评价护理效果提供根据

为护理科研积累资料12/81搜集资料（一）2、资料起源（1）护理对象（2）关系密切者（3）医生、护士和其他健康保健人员（4）病历及多种检查报告（5）文献资料13/81搜集资料（一）3、资料种类（1）主观资料

是护理对象对其健康情况主观感觉（主诉和症状）（2）客观资料

是能够被观测、测量到客观存在

事实14/81搜集资料（一）请同窗们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷、呼出气有烂苹果味15/81搜集资料（一）4、资料内容（1）一般资料（2）目前身体健康情况（3）既往健康情况（4）家族史（5）身体评定成果（6）病历及新近进行多种检查报告（7）心理社会文化情况16/8117/8118/81搜集资料（一）5、搜集资料办法（1）交谈（2）观测法（3）身体评定（4）查阅资料19/81整顿分析资料（二）1、资料核实（1）核实主观资料（2）澄清含糊资料（3）肯定所搜集到资料是护理对象症状和体征

而非护士推论（4）并非所有资料都要核实20/81整顿分析资料（二）2、整顿分类临床常用分类办法有下列几个：（1）NANDA分类法Ⅰ（2）Maslow需要层次分类（3）戈登11种功能性健康形态分类（4）NANDA分类法Ⅱ21/81附：戈登11种功能性健康形态分类1、健康感知/健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态4、活动/锻炼型态5、认知/感知型态6、睡眠/休息型态7、自我感知/自我概念型态8、角色/关系型态9、性/生殖型态10、应对/应激耐受型态11、价值/信念型态22/81附：按NANDA分类法Ⅱ诊断性分类1、促进健康2、营养3、排泄4、活动/休息5、感知/认知6、自我感知7、角色关系8、性9、应对/应激耐受性10、生活准则11、安全防御12、舒适13、成长/发展23/81整顿分析资料（二）3、分析资料（1）与正常值比较（2）找出有关原因和危险原因24/81资料统计（三）1.统计资料要反应事实2.要用量词来描述，避免使用无法衡量动词3.客观资料描述应用医学术语4.统计完整、规范25/81练习题1、评定主线目标是（

）A、找出要处理护理问题

B、制定护理计划

C、做出护理诊断

D、培养护士能力

E、为医生制定治疗方案提供根据A26/81练习题2、评定时资料主要起源是（）A、亲属

B、其他医护人员

C、个人医疗文献

D、患者

E、参照文献D27/81叁护理诊断28/81护理诊断定义（一）护理诊断（nursingdiagnosis）是有关个人、家庭、小区对现存或潜在健康问题或生命过程反应一种临床判断。

是护士为达成预期成果选择护理措施基础，这些预期成果是应由护士负责。29/81护理诊断组成（二）1、名称（label）2、定义（definition）3、诊断根据（definingcharacteristics）4、有关根据（relatedfactors）30/81护理诊断组成（二）1、名称（label）

是对服务对象健康情况或其对疾病产生反应概括性描述。31/81护理诊断组成（二）2、定义（Definition）

是对护理诊断一种清楚、精确描述，并以此与其他护理诊断相区分。（确定每一种护理诊断特性）32/81护理诊断组成（二）3、诊断根据（definingcharacteristics）

是做出该诊断临床判断标准。即是支持该诊断所具有病史、症状或体征。

（1）主要根据

（2）次要根据33/81护理诊断组成（二）4、有关原因（relatedfactors）

是用于描述现存在或潜在护理诊断病因。

（1）疾病方面

（2）心理方面

（3）治疗方面

（4）情境方面

（5）成熟方面34/81护理诊断类型与陈说方式（三）1、类型（1）现存护理诊断

（2）危险护理诊断

（3）健康护理诊断

（4）也许护理诊断

（5）综合征35/81护理诊断类型与陈说方式（三）2、陈说方式（1）三部分陈说法PES（2）二部分陈说法PE

（3）一部分陈说法P36/81护理诊断类型与陈说方式（三）2、陈说方式（1）三部分陈说用于对现存护理诊断完整陈说，即PES公式。P——健康问题（Problem）E——病因（Etiology）S——症状或体征（SymptomsorSigns）低效性呼吸型态（P）：紫绀、呼吸短促（S）

与胸部疼痛有关（E）37/81护理诊断类型与陈说方式（三）2、陈说方式（2）二部分陈说用于对有危险护理诊断陈说PE有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关

（3）一部分陈说用于健康护理诊断或综合征。38/8124项常用护理诊断一.营养失调：高于机体需要量

二.营养失调：低于机体需要量

三.营养失调：潜在高于机体需要量

四.便秘

五.腹泻

六.体液过多

七.体液不足

八.清理呼吸道无效

九.低效性呼吸形态

十.气体交换受损

十一.照顾者角色困难39/8124项常用护理诊断十二.个人应对无效十三.活动无耐力

十四.睡眠型态紊乱

十五.进食自理缺陷

十六.沐浴或卫生自理缺陷

十七.穿着或修饰自理缺陷

十八.入厕自理缺陷

十九.自我形象紊乱

二十.知识缺乏（特定）

二十一.疼痛

二十二.慢性疼痛

二十三.焦虑

二十四.恐惧40/81练习题10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月18日进行，10月16日，护士发觉病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人护理问题，下列陈说正确是：

A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒B、睡眠型态紊乱：与环境变化有关C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关D41/81护理诊断与医疗诊断区分（四）1、二者区分内容护理诊断医疗诊断临床判断对象对个人、家庭和小区现存或潜在健康问题一种临床判断对个体病理生理变化一种临床判断描述内容对个体健康问题反应一种疾病决策者护士医疗人员职责范围护理职责范围医疗职责范围适用范围个人、家庭、小区健康个体疾病数量及可变性多种，随病情变化而变化一般只一种，一旦确诊则不会变化42/81护理诊断与医疗诊断区分（四）2、书写护理诊断注意事项（1）使用统一护理诊断名称（2）明确找出每一种护理诊断有关原因（2）落实整体护理观（4）有关“知识缺乏”陈说43/81护理诊断与医疗诊断区分（四）2、书写护理诊断注意事项（6）陈说护理诊断时，应避免将临床体现误以为是

有关原因（7）陈说护理诊断作为护理对象健康问题或健康状

态变化，而不是作为护理对象需要（8）护理诊断要避免价值判断（9）护理诊断描述不应有易引发法律纠纷陈说44/81护理诊断与合作性问题（五）1、概述：

1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她以为需要护士提供护理问题可分为两大类：一类是经护士提供护嘱就能够处理，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作处理，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。45/81护理诊断与合作性问题（五）2、陈说方式

合作性问题：需要护士进行监测以及发觉其发生和情况变化某些生理并发症。潜在并发症(PC:potentialcomplication)如：术后伤口出血PC：心律失常46/81肆护理计划47/81排列护理诊断优先次序（一）1、护理问题分类（1）首优问题（2）中优问题（3）次优问题48/81排列护理诊断优先次序（一）2、排列护理诊断次序应遵循标准（1）Maslow需要层次论（2）考虑患者需求49/81排列护理诊断优先次序（一）3、确定护理问题优先次序应注意事项（1）分析和判断护理诊断之间关系（2）护理诊断次序具有可变性（3）危险性护理诊断和潜在并发症排序（4）其他50/81设定预期目标（二）1、目标分类护理目标----盼望护理对象在接收护理活动后达成健康状态及行为变化。（1）短期目标（2）长期目标51/81设定预期目标（二）2、目标陈说方式

主语+谓语+行为标准+条件状语+时间状语例如：一周后

病人

借助拐杖

能行走

100米。时间状语

主语条件状语

谓语行为标准52/81设定预期目标（二）3、制定目标注意事项（1）目标主语是护理对象，而不是护士（2）目标必须是可测量，可评价（3）在一种目标中只能出现一种行为动词，不然在进

行评价时，假如只完成了一种行为动词，那么行

为标准就无法判断是否实现53/81设定预期目标（二）3、制定目标注意事项（4）目标应是护理范围内，是通过护理措施能够

达成（5）目标必须具有现实性和可行性（6）护理对象应参与目标制定（7）潜在并发症属合作性问题54/81制定护理措施（三）1、护理措施类型（1）独立护理措施（2）互相依赖护理措施（3）依赖性护理措施55/81制定护理措施（三）2、制定护理措施应注意事项（1）护理措施要确保患者安全（2）护理措施应切实可行（3）护理措施应针对预期目标（4）护理措施应与其他医疗措施一致（5）护理措施应详细（6）护理措施应有科学根据（7）制定护理措施侧重点应有所不一样56/81护理计划成文（四）护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理措施以一定格式统计下来。1、表格式2、采取标准护理计划方式57/81护理计划成文（四）开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价日期署名23年9月9日清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关1．三天内痰易咳出，咳嗽减少。2．一周内咳嗽消失。1.

观测痰液量、性状、粘稠度2.观测T、P、R、神志3.

每天饮水3000ml左右4.

保持室内空气新鲜、正常温、湿度5.

指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.

雾化吸入2/日7.

翻身、叩背q2h8.

遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂

白色痰，易咳出，咳嗽已减少。肺部听诊少许湿罗音。基本无咳嗽，肺部听诊呼吸音正常。9月12日

9月16日李岚

李岚58/81伍护理实行59/81实行办法（一）1、护士直接为患者提供护理2、与其他医护人员合作3、教育护理对象及其家属共同参与实行60/81实行步骤（二）1、实行前准备（1）做什么（what）（2）谁去做（who）（3）如何做（how）（4）何时做（when）（5）在何地（where）61/81实行步骤（二）2、实行实行是护士利用操作技术、沟通技巧、观测能力、合作能力和应变能力去执行护理措施过程。62/81实行步骤（二）3、实施后记录（1）记录目（2）内容（3）记录格式PIO63/81实行步骤（二）4、实行过程中注意事项（1）护理活动关键是整体人（2）鼓励护理对象积极参与（3）护理措施须在安全环境下进行（4）护理措施应具有科学性（5）执行医嘱时精确无误（6）灵活地实行计划64/81陆护理评价65/81护理评价涵义评价（evaluation）是判断个体特性价值过程，对照一定标准进行判断，个体特性通过测量或评定取得。护理评价是将护理对象目前健康状态与护理计划中预期目标进行比较，做出评定、修改过程。66/81评价目标和意义（一）1．明确护理对象是否朝向预期目标及护理

活动效果2．检查护理活动是否恰当、合适3．懂得问题是否已经处理4．调控护理质量5．积累护理经验67/81评价方式（二）1．连续式评价（ongoingevaluation）2．总结式评价（concludingevaluation）68/81评价步骤与内容（三）1．搜集资料（1）身体外观及功能（2）特殊症状与体征（3）知识方面（4）操作技能方面（5）心理和情感方面69/81评价步骤与内容（三）2．判断效果

将护理对象反应与护理目标进行比较，衡量目标实现情况。判断目标是否实现或实现程度可分三种，即：目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。70/81评价步骤与内容（三）2．判断效果部分实现或未实现时，寻找原因：（1）资料搜集是否精确、完整（2）护理诊断是否正确（3）制定目标是否可行（4）护理措施设计是否得当，执行是否有效（5）护理对象是否合作71/81评价步骤与内容（三）3．重审护理计划（1）停顿（2）修订（3）增加72/81评价步骤与内容（三）4．评价与护理程序中其他步骤关系评价评定诊断计划实施搜集资料、资料分类、分析资料准备执行统计诊断名称诊断根据有关原因诊断分类注意重点诊断排序、确定目标制定措施、书写统计73/81练习题1、在护理诊断陈说时，字母E代表：A诊断名称B分类C有关原因D临床体现E试验室检查C74/81练习题2、有关护理诊断和医疗诊断下列哪项是错误A护理诊断随病情变化而变化B护理诊断决策者是护理人员