多发伤的观察及护理

多发伤的观察及护理

多发伤是指同一受伤机理致伤的严重伤。如：车祸伤、高处坠落伤、刀砍伤等。它应该具备以下两个条件：1、受伤部位一般在两个或那个以上，如：颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、肋骨骨折、骨盆骨折、四肢长骨骨折等。2、受伤部位中至少有一个部位的伤危及病人的生命或致残，而另外一个部位的伤同时也需要治疗。

复合伤是指不同机理的致伤。如：车祸致创伤的同时又被烧伤、跌倒致头部受伤的同时又被烫伤、火灾致烧伤的同时又被砸伤或摔伤等。多发伤病人由于有多部位、多脏器的损害，如不及时诊治，病人可因颅内出血、脑疝、肝脾破裂、创伤性、失血性休克、血气胸、严重的多部位骨折等而危及病人生命。

一、全身情况的监测

1、生命体征的监测：密切观察病人T、P、R、BP的变化，如果发现病人某一部位的伤情与严重的全身情况不符时，应引起高度警惕。如：严重的意识障碍、呼吸困难、难以纠正的低血压等症状时，应首先考虑有无其它部位或脏器的出血，特别是闭合性脏器的损伤，要早期发现及时处理。如：脑危象病人可出现一高两慢，血压升高，呼吸脉搏减慢；创伤性、失血性休克病人面色苍白血压下降；

肺创伤、血气胸病人则出现面色紫绀呼吸困难；休克早期由于血容量丢失，机体有效血容量减少，出现暂时代偿性心率增快，脉搏细而速，休克晚期病人心力衰竭，脉搏慢而弱等，护士一定要严密观察病情变化，随时做好各种护理记录。

2、意识瞳孔的观察：护士在观察病人的时，也要强调首诊负责制，首次观察病人的护士一定要认真、及时、准确，因为它是病情演变的坐标。观察时要采用专科护理记录表，曲线记录病情动态，使病人从入院时或手术前后的病情有一个对照和连续性观察的依据。一旦

发现病人意识加深，一侧或双侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，生命体征有异常改变（脑疝形成），如果病人已经昏迷伴有呕吐者，应立即去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道。立即通知医生一起抢救，快速静滴20%甘露醇

250ml-500ml（每分钟180滴），但对慢性颅内压增高者，特别

是心肺疾病的老年患者，速度不宜过快，一般每分钟不超过80-100滴为妥，同时保持呼吸道通畅，大量吸氧，及时有效吸痰，并准备好紧急脑室穿刺包、气管插管、气管切开等器械和急救药品。在脑疝病人使用甘露醇后瞳孔有所改善时，可根据具体情况考虑手术治疗，应立即给以备皮、导尿、合血等术前准备。

二、呼吸功能的监护1、保持呼吸道畅通，持续吸氧，及时吸痰，严密观察呼吸节律、频率的改变和缺氧程度，呼吸道痰多不易吸出者应早期行气管切开，以改善通气，对严重脑伤伴胸伤所至的呼吸功能不全或呼吸麻痹者，应使用呼吸机辅助呼吸，并根据血气分析指标来调节呼吸机的参数，以保证有效通气，防止病人ARDS的发生。

2、如果病人逐渐或突然出现呼吸困难、急促，肺呼吸音异常，气管偏移、口吐白色或血性泡沫样痰液，而液体总量不多速度并不过快时，首先要考虑血气胸的发生，应立即行胸透以明确诊断，及早行胸腔闭式引流术，改善通气，防止感染。

三、抗休克的处理休克一般分为：过敏性休克、感染性休克、心源性休克、创伤性休克、失血性休克。常见的临床症状：血压低、口唇发绀、皮肤苍白，四肢湿冷、神志恍惚、烦躁不安、尿少或无尿、脉搏细弱等。后期则可能出现高热、寒颤、消化功能低下、口腔溃疡、压疮等症状。

1、及时补充血容量：迅速纠正休克是挽救病人生命的关键，最大可能的防止DIC的发生。快速建立两条或两条以上静脉通道，最好是两条外周静脉，一条深静脉，以方便抢救用药。首先以较快的速度输入含钠的晶体液，再给予胶体液和晶体液（全血、血浆等）交替输入，及

时补充碱性液体防止酸中毒。对年老体弱、心功能不全、严重脑水肿等病人，应适当控制液体总量及输液速度；对严重胸部创伤或挤压综合症引起的肾功能不全者，应严格控制输液量及速度；可根据中心静脉压和血气指标来调节速度（中心静脉压正常值：6-10厘米水柱）

中心静脉压小于5厘米水柱时，提示血容量不足，应及时补充血容量，使用血管活性药物；大于12-15厘米水柱时，则提示肺动脉阻力大，血容量过多或心脏排血量减少，有发生肺水肿的可能，应给予强心利尿药，减慢或停止输液，准确及时记录给药时间及效果。

2、尿量的观察：尿量是反映肾功能及休克纠正与否的重要指标之一。由于病人持续性低血压，肾脏血容量灌注不足，肾功能受到损害，导致肾衰竭而出现少尿或无尿。休克病人应早期行保留尿管，以便观察记录24小时尿量、颜色、尿比重、尿糖、PH值等。当尿量每小时少于20ml时，应寻找原因对症处理；若尿量恢复到每小时30ml以上，则表示休克有所缓解。

四、加强各种管道的护理加强各种管道的护理是预防并发症的重要措施，多发伤病人由于各种管道较长时间的保留，特别是人工气道开放，呼吸道防御机能下降，致病菌很容易侵入下呼吸道引起肺部感染。如果病人出现高热、呕吐、腹泻、误吸、上消化道

出血等，导致水电介质、酸碱平衡紊乱，使机体抵抗力下降，极容易发生院内感染（肺部感染、泌尿系感染、褥疮）。为充分发挥各种管道在抢救、治疗和护理中的积极作用，医护人员必须严格执行各种操作规程，并能熟练掌握和运用。

五、防止多器官功能失常的发生首先应迅速纠正休克，早期使用大剂量广谱抗菌素及神经营养药物，维持机体内环境的稳定，控制感染，加强各器官功能的全面监测，及时对症处理，才能减少ARDS的发生，降低致残率和死亡率。

六、其它加强基础护理和院内感染的控制，严格消毒隔离，作好空气、器具、器物品的消毒，合理使用抗生素，减少探视人流，加强营养支持疗法，提高机体的免疫力，积极治疗其它慢性疾病及并发症。

讨论：多发伤病人病情复杂多变，加之昏迷病人缺乏主诉，在体征不典型时，其症状可相互掩盖，给诊断、治疗、护理带来一定困难。例如：颅内压增高血压可偏高，脉搏呼吸可减慢（一高两慢，脑危象）；而掩盖失血性休克所致的血压下降，脉搏加快的症状；血压过低则需要用升压药，但又掩盖特别是内脏出血引起的血压下降；休克病人尿量的观察

十分重要，但又由于使用脱水剂或利尿剂后尿量增加，给判断休克的纠正与否带来一定难度；伤后早期的休克对颅内血肿的形成有延缓作用，当休克纠正以后，随着血压的升高，出血也就加速而形成迟发性颅内血肿；脑水肿、严重肺挫伤的病人需要限制输液总量及输液速度；而严重休克病人则需要及时快速补充足够的输液量。所以，在护理工作中

特别注意来自表面和潜在的危险。要根据受伤部位的不同，严重程度的差异，机体产生的不同反应，在结合全身情况来密切观察病情动态，采用多功能监护仪24小时不间断的监护病情动态，早期发现问题及时对症处