思维方式与常见误诊

思维方式与常见误诊

临床诊断是指医生对疾病的结论与患者的实际病情不符。误诊不但影响疾病的治疗,甚至可以危及患者的生命,每一位临床医生都应该尽量避免误诊。由于导致误诊的诸多原因的存在,误诊在临床工作中是客观存在的。思维方法对临床诊断的正确与否起着很关键的作用,每一位临床医生在临床工作中都应该掌握正确的思维方法。1患者诊断原因导致误诊发生的原因很多,既有业务水平、服务态度、思想作风等主观方面的原因,也有医院管理、设备条件等客观方面的原因,这里主要讨论误诊发生的认识方面的原因。1.1疾病的表现与假相疾病作为认识的客体,其表现是复杂的。同种疾病可以表现不同,不同的疾病可以表现相似;疾病的表现不仅有真相,还常常出现假相;疾病可以有典型性表现,也可以有非典型性表现;疾病的表现不仅有单一性,还常常有叠加性。因此,即使是同种疾病也可以形成临床上千差万别的表现及错综复杂的演变形式,这是导致医生误诊的重要原因之一。1.2医生的救死扶伤研究正确的诊断一般要求拥有较全面的临床资料,但由于临床诊断在时间上的紧迫性往往导致临床资料欠完整。临床工作不仅是对疾病的探索研究,更为重要的是医生肩负着救死扶伤的崇高职责,特别是对危急重症的患者,不可能置患者的生死而不顾,去寻找全面而完善的资料,而只能有选择地做某些检查,在不很完善或相对完善的临床资料的基础上,在较短的时间内做出诊断,争分夺秒地抢救患者的生命。因此,在临床资料不完整的情况下,医生的判断和处理往往带有或然性,容易得出错误的结论。1.3医生对于仪器设备的检测结果应用于患者个体的情况,医生对于检测结果与患者一般情况间的反应效果很难临床辅助检查仪器的应用,延伸了医生的感官,为诊断提供了许多有意义的资料。但是,任何先进的仪器设备都是由人制造的、由人操作的,都会受到其机械性能、操作方法、技术条件、试剂纯度等方面的影响和制约,不可避免地会出现误差,同时,检测结果反映的仅仅是疾病某一阶段、某一局部的表现,不可能反映患者动态、整体的变化,如果医生对此没有足够的认识,就容易产生误诊。1.4问题具体分析不合理的思维方式,例如主观武断,不能具体问题具体分析;思维简化,主次不分;拘于现象,忽略本质;思维活动局限,缺乏动态发展的观点等等,常常导致误诊。2不可的性与不可的性从认识论的角度看,尽管导致误诊的因素很多,有些甚至是不可避免的,但这种不可避免性也是相对的。医生如果能够遵循疾病发生、发展的客观规律,深入实际,误诊还是可以减少甚至避免的。2.1群体性与个体性教科书中的疾病概念,是一个群体的理性概念,它是从无数个体疾病中抽象概括出来的,是属于群体性质的模式性疾病,即疾病的普遍性,它对医生的临床思维起着重要的指导作用。但是,医生所接触的是千变万化的活生生的具体患者,疾病在每一个患者身上的表现,都带有它的个体性,此即疾病的特殊性。群体性与个体性的关系是疾病的普遍性与特殊性、共性与个性的关系。疾病的普遍性、共性寓于特殊性、个性之中,并通过它表现出来,但疾病的普遍性、共性又不能包罗具体疾病的特殊性、个性的一切方面,因此,医生必须把对疾病的群体性的认识和个体性的认识结合起来,处理好疾病的普遍性和特殊性的关系,具体问题具体分析,才能做出正确的诊断患者,女,65岁,因突发头晕、步态不稳3天就诊,无头痛、偏瘫及偏身感觉障碍,于当地医院诊断为脑供血不足,经治疗无好转转入我院。于我院行颅脑CT检查,证实为小脑小量出血。脑出血的典型表现为急起的头痛、意识障碍及神经系统局灶受损的体征2.2及时动态的、发展的观点观察病疾病往往是多种矛盾的统一体,医生要善于分析各种矛盾之间的关系,首先要抓住影响疾病转归、威胁患者生命的主要矛盾,分清诊断的主次,解决主要的临床问题,以免贻误疾病的诊治。同时还要注意疾病的发生、发展是作为过程而存在的,当前的症状、体征反映的仅是疾病某一个阶段的情况,随着体内外环境变化等因素的影响,疾病的表现也会随之发生新的变化,可能出现新的主要矛盾。因此,医生在临床实践中抓住主要矛盾的同时,还必须学会用动态的、发展的观点观察疾病的发展变化过程,及时分析和解决新的问题,适时做出新的诊断。例如下述病例:患者,男,73岁,因突发头痛、意识障碍3小时入院,经颅脑CT检查确诊为丘脑出血。经治疗病情好转。1周后,患者病情又有所加重,发热,痰多,双肺可闻及痰鸣音,肺内感染诊断成立,经积极抗感染治疗,好转出院。此病例在疾病的早期阶段,脑出血为主要矛盾,1周后,合并的肺内感染成为疾病的主要矛盾,医生能够注意到疾病主要矛盾的转化,并能及时地抓住主要矛盾,给予患者适时的诊治,结果得到好的治疗效果。如果不注意主要矛盾的转化,没有及时地做出相应的诊断和治疗,就会导致不良的后果。因此,医生在抓住主要矛盾的同时,还要注意主要矛盾的转化,这样才能避免贻误疾病的诊治。2.3高血压脑出血的病例对照任何疾病都是现象与本质的统一。临床表现和辅助检查的阳性发现都是疾病的现象,是疾病本质的外部表现。了解了事物的现象,人们就有了认识事物的基础和根据,就能以现象作为认识事物本质的出发点和向导,进一步进行分析、比较,找出它们共同的规律性的东西患者,男,65岁,因突发头痛、失语、右侧肢体轻瘫来诊。血压:140/90mmHg,颅脑CT显示:左侧额颞叶脑出血。门诊以高血压脑出血为诊收入院。入院后追问病史,患者近半年有头痛、反应迟钝表现,且逐渐加重。既往无高血压病史。进一步行颅脑MRI检查显示:左侧额颞叶胶质瘤出血。最后诊为胶质瘤卒中。从表面上看,此病例的临床表现符合高血压脑出血的表现,但门诊医生忽略了患者的既往史,被临床表现的表面现象所迷惑,没有透过现象抓住疾病的本质,而导致误诊。因此,临床医生应该以现象为先导,采用发散性思维与思维聚焦相结合的方法,通过疾病的现象,抓住疾病的本质。避免拘于现象,疏忽本质,草率定论,只有这样才能减少或避免误诊。2.4临诊时发现总并误见25个月时,tia,主变了量变和质变是一切事物运动的两种基本形态。事物的发展变化总是从量变开始,随着量变的不断积累,事物某个局部或某些阶段上不断出现部分性质的改变,事物性质的相对稳定性就会慢慢地发生动摇,当量变积累到一定程度,超过了数量的极限,质变就会出现,旧质消灭,新质出现患者,女,73岁,因突发左侧肢体无力2小时来诊。既往曾有类似表现多次,多于1小时内好转,曾诊为短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack,TIA),近来发作较频。颅脑CT检查无阳性发现,初诊为TIA。经治疗24小时后病情仍无好转,最后诊断为脑血栓形成。此病例中,TIA与脑血栓是两种不同的疾病,TIA病情加重可以演变成脑血栓,即量变可以引起质变。医生初诊时误诊是由于忽略了量变可以引起质变,没有以发展的观点看待疾病。因此,作为一名医生应该重视量变引起质变的规律,以动态的观点观察疾病,这样才能做出正确诊断。2.5医生本人的知识是诊断思维发展的关键人们对事物本质的认识不是一次完成的,需要经历曲折的过程。它是一个从现象到本质,从不甚深刻的本质到更深刻的本质的不断深化的过程。临床诊断过程就是一个由表及里、由浅入深的认识过程,它包括诊察、分析判断、初步诊