创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座

创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理

创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第1页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理一、概述急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARIDS）是指山各种病因（如严重创伤、休克、烧伤、感染等）发展过程中继发以急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征急性进行性呼吸衰竭。采取常规吸氧治疗难以纠正其低氧血症，为临床上常见危重症之一，死亡率很高。（一）病理生理和发病机制1.渗透性肺水肿形成因肺泡毛细血管通透性增加，肺毛细血管内液外渗增多，而淋巴回收引流又不能对应提升，使液体滞留，造成肺间质和肺泡水肿。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第2页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理2.肺内分流量增加正常肺内分流量小于3％～6％，ARDS时通气/血流（V/Q）百分比失调，肺泡处于无气或只含有少许气体，流经肺毛细血管内静脉血得不到充分氧化，即回流到左心，动脉血中含有静脉血大于30%。3.生理死腔增加

ARDS时，肺内通气分布不均，肺内分流量增加造成V/Q比值减小，生理死腔增加，造成V/Q比值增大。V/Q比值减小或增大，都可引发肺内分流量大于30％。4.功效残气量降低功效残气量是指平静呼气后残留肺内气量。其意义是在呼吸周期中防止肺泡氧分压发生过分波动而起到缓冲作用。ARDS时，因为肺泡陷闭与肺泡水肿，肺内氧储存降低，造成严重低氧血症。5.肺顺应性降低肺表面活性物质缺乏或活性降低，肺间质和肺泡水肿，功效残气量降低，造成肺顺应性降低。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第3页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（二）临床表现1.多发生于严重创伤、休克、脓毒血症、误吸等疾病发展过程中；起病急剧而隐匿，多在原发病后1～3天内。2.呼吸频率增快（>28次/分钟）、窘迫，出现三凹征；咳血痰或血水样痰。3.可有口唇、肢体末梢紫绀，且缺氧症状不因吸氧治疗而改进。4.体征呼吸急促而困难，听诊双肺可闻及湿哕音；肺顺应性降低；肺内分流量增加。5.ARDS早期可出现呼吸性碱中毒，伴随病情发展，各脏器衰竭和电解质失衡可出现复杂双重或三重型酸碱失衡。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第4页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理6.血气分析PaO2呈下降趋势，早期正常或稍低，中、晚期则显著下降；早期降低[常<3.99kPa（30mmHg)或更低]，晚期升高，表明病情加重，预后不良。7.胸部x线征象（1）1期（0.5～2天）低肺容量，肺部清楚。（2）2期（3～5天）轻度网状浸润阴影，肺间质水肿。（3）3期（5天后）散在斑片状浸润阴影或融合成大片浸润阴影。8.肺部检验毛玻璃样改变，实变，网状改变，线状影，肺纹扭曲。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第5页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（三）诊疗在危重病抢救过程中，尤其是存在ARDS各种致病原因时，要高度警觉本病发生。应亲密监测呼吸情况及血气分析改变'结合肺部x线及呼吸生理方面检验早期作出诊疗。1.有轻易诱发ARDS疾病如严重创伤、休克等。2.急性发作，呼吸频率进行性增加，>28次/分钟。3.PaO2Pa()2在氧疗条件下有进行性下降趋势，PaO2/FiO2<26.6kPa（200mmHg)（不考虑PEEP值）。4.胸部x线检验征象为肺纹理增多，边缘含糊，斑片状浸润阴影等肺间质或肺泡性病变。5.肺毛细血管楔压（PCWP)<2·4kPa（18mm11g)或排除心源性肺水肿。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第6页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（四）判别诊疗1.心源性肺水肿肺毛细血管楔压（PCWP）可反应左心室功效，PCWP<2kPa(15mmHg)表示为肺源性，PCWP>2kPa（15mmHg）表示心源性。心源性肺水肿病人还早期即有肺淤血、水肿表现，可出现颈静脉怒张，双肺底细小湿哕音，心率快，奔马律，经用强心、利尿剂及普通氧疗可缓解。2.非心源性肺水肿大量快速输液或胸腔抽液速度过快均可引发肺水肿，但都有对应病史和体征，血气分析普通无进行性低氧血症，经普通氧疗症状可显著改进。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第7页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理3.急性肺栓塞多见于手术后或长久卧床者，血栓来自于下肢深静脉或盆腔静脉。起病急，呼吸急促，常有烦躁、冷汗、晕厥，并伴有咳嗽、胸痛、咯血等症状。4.张力性自发性气胸主要临床表现为进行性呼吸困难，但及时做胸腔穿刺或行胸部•x线检验不难判别。5.·特发性肺间质纤维化此病病因未明，常为慢性过程，但也可呈亚急性发展，与ARDS表现相同，但本病病程发展较迟缓，胸部x线可见网状、结节状和蜂窝状改变。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第8页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理二、抢救办法ARDS病情危急，且发病机制错综复杂，预后严重，病死率高。临床上若能早发觉、早诊疗、早治疗，可有效地降低病死率。1·主动有效治疗基础疾病（1）主动、快速地抢救，稳定和消除创伤，有效地止血。（2）及时纠正休克，改进微循环。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第9页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（3）合理补液，以最低有效血管内容量来维持有效循环功效，并参考血压、脉压差、CVP、PCWP、尿量等监测指标，及时调整补液量和速度。（4）注意大量输血可造成不良后果，尤其是库存血中含有大量微粒可栓塞肺循环，诱发肺水肿。（5）正确吸氧，防止长时间高浓度吸氧，长时间吸人超出60％氧，可使快速升高，损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，造成肺间质水肿。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第10页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理2·控制补液、维持体液负平衡

ARDS是一个高血管渗透性水肿，降低毛细血管静水压将能够降低水肿形成。在维持适当动脉压前提下，人量应少于出量，维持体液负平衡，补液量以不超出1500～ml/d为宜。同时，合理使用利尿脱水剂，加速水肿液排出。ARDS早期宜补充晶体液预防肺水肿恶化，恢复期能够补人血浆白蛋白、血浆、新鲜血等提升胶体渗透压，有利于肺间质和肺泡内液回吸收。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第11页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理3·合理使用药品保护肺泡一毛细血管膜、减轻肺间质水肿（1）肾上腺皮质激素应严格掌握适应症。含有保护毛细血管内皮细胞，预防白细胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；增加肺泡表面活性物质分泌，保护肺部稳定性；降低脂肪栓塞或吸入性肺炎局部反应；抗炎和促进肺部间质液吸收；缓解支气管炎痉挛；抑制后期肺纤维化作用。宜早期、大剂量、短期疗程应用，惯用地塞米松10～20mg，每6小时1次，静脉注射，3～4天开始减量，1～2周内减毕。（2）ɑ受体阻滞剂该类药品可扩张肺血管，降低肺静脉压，减轻肺水肿，改进微循环，解除支气管痉挛，有利于改进通气，纠正低氧血症。临床用药有苄胺唑啉或酚苄明，应用时要严密监测血压改变。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第12页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（3）强心药可增加心排出量，改进心功效。临床惯用西地兰0.2mg稀释后迟缓静脉注射。（4）低分子右旋糖酐可扩充血容量，降低红细胞凝聚，预防微血栓形成。天天用量不宜超出1000ml，少尿、无尿病人不宜应用。（5）肺泡表面活性物质ARDS患者肺泡表活性物质不如新生儿呼吸窘迫综合征那样缺乏，但其功效不全。外源性肺泡表面活性物质用于成人疗效不一，有一定不良反应，且价格昂贵，所以，当前未广泛应用于临床。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第13页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理4·机械通气治疗（1）DARDS通气模式选择容量控制通气为定容型，预设潮气量、恒流、呼吸频率和吸呼比，能够确保每分钟通气量，但轻易造成气体分布不均，肺泡发生过分膨胀，增加气压伤风险。近年来，应用容量控制通气治疗ARDS趋势正在下降。压力控制通气为定压型，预设气道压力，呈递减气流，含有防止气压伤、改进通气/血流百分比以及人机关系较为协调等优势，该模式治疗ARDS情况逐步增多。（2）小潮气量与允许性高碳酸血症参加通气肺泡显著降低肺容积特点，决定了对ARDS施行机械通气方法是在防止气压伤情况下采取小潮气量允许性高碳酸血症。当代小潮气量（6～7m/kg)通气方法，能满足ARDS肺容积通气水平，防止肺损伤。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第14页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（3）选择最正确呼气末正压通气方式（PEEP）ARDS最主要病理生理特点是参加通气肺泡显著降低，功效残气量降低，结果造成肺内分流增加和通气/血流百分比失调，造成顽固低氧血症。PEEP主要作用是提升肺功效残气量和气体交换面积来预防呼气末肺泡萎陷；预防可复张肺泡周期性地复张和萎陷，防止剪切力损伤。所以，选择适当水平PEEP对于纠正低氧血症，防止气压伤含有主要意义。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第15页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理5·其它治疗（1）一氧化氮(NO)吸人疗法一氧化氮吸人可扩展该区肺血管，改进通气/血流百分比，降低肺动脉压和肺血管阻力，降低肺内分流，预防肺血管痉挛，以改进气体交换。但一氧化氮吸人并不能预防肺顺应性下降。（2）液态通气液态通气是经过充氧氟碳为肺脏提供氧气以完成呼吸功效。它能够显著降低肺泡病变和炎性浸润，改进肺功效和气体交换。（3）体外膜肺（ECMO)在ARDS经人工机械通气氧疗效果差，呼吸功效在短期内无法纠正情况下，可用体外膜肺维持生命。体外膜肺采取静脉一膜肺一静脉模式，经双侧大隐静脉根部用扩张器扩张后插人导管深达下腔静脉，连接体外膜肺。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第16页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（4）血管腔内氧合器(IVOX）血管腔内氧合器是含有氧合器和二氧化碳排除中空红维膜，经过股静脉插至腔静脉，用一负压吸引使氧经过血管腔内氧合器，以提升气体交换量，降低气道峰压和平均压等机械通气参数，提升PaO2/FiO2百分比，降PaCO2，以预防和降低吸人高浓度氧和高气道压对肺损伤。6·营养支持治疗

ARDS患者处于高代谢状态，应给予合理营养支持治疗，维持足够能量供给，防止代谢和电解质紊乱。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第17页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理二、护理1．保持病室环境平静，空气新鲜，维持适当温度和湿度。2．绝对卧床休息，病情许可给予半卧位。3．保持呼吸道通畅，及时去除病人呼吸道分泌物。注意观察痰液颜色、量和性状。依据病情定时翻身、拍背，以利于痰液排出。4．保持静脉通道通畅，输液速度不宜过快，以防加重病情。对神志不清、烦躁不安病人，输液肢体应给予一定约束，预防液体外渗。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第18页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理5．适当氧疗按医嘱给予正确氧疗，吸氧时保持管道、面罩通畅，防止受压、打折或脱落。对高浓度吸氧患者要注意观察有没有胸骨后疼痛、面色苍白、烦躁不安、恶心呕吐等氧中毒表现。6．病情观察（1）严密观察病情改变，如病人神志、瞳孔改变，注意口唇、肢体末梢是否紫绀，发觉异常及时汇报医生。（2）亲密注意监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、CVP、PCWP改变并定时统计。评定有没有心输出量降低体征和症状，如脉搏增快、血压下降、尿量降低。尤其要及时评定呼吸频率、节律，有没有呼吸窘迫及出现三凹征。如发觉吸气时三凹征显著，呼吸频率由快变慢，节律不规则等，应及时通知医生。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第19页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（3）每2～4小时听诊双肺呼吸音是否对称，肺部哕音有没有改变。（4）定时抽血，动态观察血气分析、电解质及肾功效。7．机械通气护理（1）保持呼吸机管道通畅，预防管道堵塞、受压或脱落。（2）保持气管插管或气管切开导管位置良好，维持导管气囊内压力，防止咽喉部分泌物被吸人气管。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理专家讲座第20页创伤后呼吸窘迫综合征抢救护理（3）及时处理呼吸机报警情况，如气道压力过高，提醒呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、管道堵塞或人机反抗等，