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全科医师培训全科门诊教学

云南省第一人民医院

李燕1/68

全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与小区提供连续、综合、便捷基本卫生服务新型医学学科。

全科医师是通过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层临床医生，对个人、家庭和小区提供优质、方便、经济有效、一体化基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全过程、全方位负责式管理医生，是执行全科医疗卫生服务提供者。其服务对象涵盖不一样性别、年纪人；其服务内容包括生理、心理、社会层面健康问题。2/68

全科医生最需要教学与培训内容，也就小区全科医生最需要掌握基本技能,应以小区基层医疗需求为导向,以全科医疗临床思维、全科诊断模式为标准,懂得如何做好全科医生工作为目标,共同推进全科医学、全科医疗在中国健康发展。

3/68一、全科医疗标准应用4/681、“基层医疗”标准应用

基层医疗是以门诊为主体第一线医疗照顾,是公众为处理其健康问题谋求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用医疗保健部门专业服务。它主要是针对早期或未分类疾病尽早地做出诊断,然后决定合适治疗、适时精确转诊并给予医疗服务。5/682、“全人医疗”标准应用

在门诊实习过程中,全科医生要注意观测患者需要、关注点、忧虑和盼望,关注患者个人、家庭和社会处境,关注疾病对患者影响,在治疗方面要以患者重视成果为依归,治疗方案必须是患者明白、接收和可行,充足发挥患者能力,并使患者成为治疗搭档。6/683、“周全医疗”标准应用

全科医生应处理患者求诊主要问题,兼顾处理其他主要健康问题和危害健康原因,利用多元化治疗办法,给予患者详细解释、健康指导及抚慰、非药品治疗、药品治疗和合适转诊等,有时还会包括社会福利及小区服务转介。7/684、“连续医疗”标准应用

一种人无论是在健康还是在患病时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理责任;有症状时,能够做出精确诊断,掌握每个病症预期发展和成果,签订一种全面治疗计划,并提供其他治疗选择,建立一种互信医生与患者关系。8/68新诊断疾病,要给予解释、根治、舒缓或抚慰;不能做出精确诊断疾病,要进行疾病分类并及时转至适合上级医院;长期慢性疾病患者,经上级医院治疗病情稳定转回小区后,全科医生要进行慢性疾病管理、随访,控制病情发展,预防并发症发生,并不停地评定成果、评定治疗成效;对功能减退老年患者给予支持性治疗和护理照顾9/685、“日常生活环境中医疗”标准应用

在保持患者正常功能和生活前提下,把治疗融入患者日常生活中,尊重患者自主权,理解患者在家庭、社交和工作中处境,顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众认同。10/686、全科诊断模式应用进行全科诊断模式训练。(1)理解医生应诊目标;(2)明白患者求诊主要问题;(3)探求患者患病经验和处境;(4)为患者健康问题做出一种正确诊断、评价;(5)治疗患者求诊主要问题;(6)考虑其他(心理、社会、工作环境、社交等)健康问题;(7)给予有针对性健康教育指导,促进医生与患者关系;(8)合适分派时间;(9)正确统计病历。11/687、小区公共卫生服务基本技能应用

小区“全科医生团体”要包括“六位一体”服务工作内容,除了基本医疗外,还要熟悉掌握公共卫生服务基本技能。例如:小区诊断、健康教育、慢病管理知识技能,在小区如何开展?如何操作?入户调查、入户访视技巧、小区康复、老年保健服务、计生咨询指导技能,在小区如何操作?如何开展?传染病管理在小区如何实际操作?这些技能在小区应用是小区全科医生接收教学与培训时最需要。12/68全科医生在三甲医院实习时最需要教学与培训13/681、临床专科带教老师要掌握一定全科医学基础理论和技能,遇到病例能够应用全科医疗临床思维模式在诊断和治疗上给予指导和带教。2、应把小区内、外、妇、儿科常见病和多发病规范化诊断和治疗作为教学培训重点,当发觉一种临床症状时,能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别,同步还应包括心理和社会原因,使小区全科医生逐渐建立起全科医疗临床思维。14/683、应充足考虑小区需求,帮助全科医生着重实践危急重症患者院前急救、危险程度判断和对症处理,纯熟掌握转诊指标,精确有效地进行转诊。4、在心电图、X线、CT、MRI等检查方面进行读片技能强化培训,使全科医生能纯熟利用于小区临床实践中。15/685、应重视培训化验项目标正确选择和化验成果正确分析。6、正确阅读和使用药品说明书;全科医生不但要掌握药品适应证,还要注意药品毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用药。国内外在某些疾病诊断和治疗上最新进展、循证医疗成果。16/68门诊是医院窗口，是医院和病人接触时间最早、人数最多部门，是对病人进行诊断、治疗第一线。大多数病人是在门诊治疗，只有部分病情较重或复杂病人才需要住院诊治。因此，门诊工作是医院工作主要组成部分。另外，在门诊能够观测到轻病人或住院前早期状，理解整个病程发展，有助于教学和年轻医务人员培养。门诊就医流程：17/68二、国内外医学院校教学门诊发展18/68 传统临床实习，尤其是内科临床实习主要采取病房轮转实习形式。但早在1923年，美国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯(WilliamOsier)提议，初次在北美医学院校开展医学生门诊教学活动。

19/68 1923年，教育学家亚伯拉罕·富列斯内通过访问当初存在所有155所医学院校，对北美医学教育进行了一种评定，在随后提出著名富列斯内报告中，他充足肯定了医学生门诊教学这种临床教学模式。在20世纪70年代，伴随西方国家医疗费用迅速增加以及给付方式变化，医疗保健重心由成本昂贵病房向成本相对便宜门诊转移。20/68 2023年，美国内科医师学会教育委员会(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美国医学本科教育委员会(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等组织提议对内科临床培训进行改革，尤其指出医学生和住院医生需要加强门诊临床训练⋯。21/68 连续性门诊医疗已经成为西方国家当今最主要医疗服务形式，而传统以病房实习为主医学生临床教育形式已不能适应这种趋势，越来越多医学院校开始开设和发展医学生门诊教学和实习，尤其是内科、夕h科、儿科等学科。

22/68三、全科门诊教学主要性23/68 伴随医学模式变化及人们对于医疗服务要求增高，一种全新医学教育理念——“基于实践学习与提升(practice-basedlem‘ningandimprovement。PBLI)”由美国毕业后医学教育认证委员会(AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME)等机构提出，并被作为美国住院医生6项关键能力标准之一。 PBLI对于医师整体素质和综合能力提升具有主要意义，但其实行需要同医疗实践充足结合，在环境设置与整合方面向教学管理提出了较高要求。24/68 我们全科住院医师规范化培训重视门诊教学，由通过系统全科医学培训医师担任带教老师，从量上和时间上确保学员全科门诊实践质量，带教过程重视对患者综合性和整体性关怀，重视与患者全方位沟通及临床独立思维反复实践，将全科理念和PBLI医学教育新理念充足渗入到全科门诊教学中去。25/68三、全科门诊教学优越性26/681．首诊患者多：

相称部分来全科门诊就诊患者尚处于疾病早期未分化阶段或处于几个专科交界面上，全科医师第一次与患者接触后，就对其承当起长期连续性责任，包括确认并处理现存问题，专科会诊或转诊，提供预防性照顾及改善患者求医行为等。27/682．病种较全：

到全科门诊就诊患者疾病包括多种器官和系统，包括有显著心理障碍患者，需要连续性、综合性服务慢性患者，有家庭功能障碍且显著受其影响患者等。 全科医师作为一名新型高素质医师，其知识构造应全面、将各科知识技能相融合，包括全科医学基本理论与办法，生物医学基础及临床内、外、妇、儿各科常见病诊治及急诊处理技能等。28/683．沟通方式佳：

包括与患者沟通和与职能科室沟通。要求学员在面向每例患者时充足理解患者就医背景，从患者角度理解患者，采取可亲、可近、可信语言，尽也许消除患者心理上担心，与患者进行感情上交流，从而使医患关系更为密切，以增强患者遵嘱性。29/68 同步，要求学员问询病史及体格检查重视条理性，分清主次，抓住重点。其次，要求学员重视与各专业问、职能科室沟通，以尽快对患者病情作出正确诊断及治疗。30/684．独立性强：

学员在门诊单独接诊患者，从问询病史到体格检查、开出有关医嘱，均独立完成，带教老师只听取其报告后作对应补充。这样，较好地锻炼了学员独立思维能力，变化了以往培训时学员单纯跟诊，学员缺乏独立判断病情及积极与患者沟通机会情况。31/68 综上所述，应充足重视门诊教学在全科医学规范化培训中作用，使全科医疗作为一种高素质基层医疗体系，从不明确和低层次专科化构造转向整体性全科化构造，更加好地适应生物-心理·社会医学模式转变。32/68四、全科门诊教学模式33/68 采取高年资医师带教制度，要求学员在临床轮转3年期间完成门诊量1500人次，门诊工作时间第1年为每七天2个半天，第2年为每七天3个半天，第3年为每七天4个半天，从而在数量上和时间上确保门诊教学带教质量。34/68 在全科门诊带教诊室(含内外2个诊间)，培训学员在外间接诊首诊患者，独立问询病史，做对应体格检查，书写门诊病历，做出初步诊断及首要处理措施，如深入检查、药品治疗或转诊至有关专科继续治疗。然后，学员向里问全科带教老师进行病史报告，带教老师听取报告后，对病史及体格检查作出对应补充，以确定深入诊治方案。35/68 待患者离开诊室后，学员就此患者病情做一详细病情分析，带教老师作出对应指导和提议，包括与患者沟通时注意事项、病史问询及体格检查步骤与办法、临床思维建立、转诊指征把握等，并要求学员做好患者预约及随访工作。36/68 通过数次门诊带教，学员逐渐培养成一种良好临床思维模式，并能与患者进行良好沟通，锻炼了独立思考及临床诊治能力，同步，全科带教老师业务水平也得到了对应提升。37/68

垂直分层门诊教学模式构架38/68 浙江大学医学院从属邵逸夫医院基于全科医师培训中门诊教学主要性，针对上述培训存在问题和难点，通过数年摸索逐渐形成了垂直分层门诊教学模式。39/68垂直带教 本院将卫生计生委《全科医师规范化培养标准》要求6个月小区轮转时间分散到培训整个过程中，自培训开始，由全科专业带教老师率领住院医师一起，在本院及小区每七天固定期间进行门诊实践，每七天确保2~3个半天时间，让全科医师在培训一开始就接触门诊及小区患者，同步确保了教学质量。因此住院医师门诊实践贯通于3年培训过程中。40/68本院门诊带教模式大体分为4个步骤：①全科医师单独接诊患者，进行病史问询及体格检查。②患者在诊室等候，全科医师到带教老师诊室报告病史及体格检查成果，并给出诊断及处理意见。在此过程中带教老师会指出全科医师忽视问题及诊治过程中不足之处，帮助其开展鉴别诊断，并指导正确处理方案。41/68③带教老师和全科医师一起回到患者所在诊室，由带教老师再次诊治患者，示范正确诊治流程。就诊结束时根据病情与患者商定随访时间，确保住院医师对其进行连续性医疗服务。④带教老师和全科医师回到带教诊室，一起讨论接诊过患者，带教老师进行总结。42/68 分层教学对于3年制规范化培训全科医师，不一样年级在门诊带教过程中侧重点有所不一样：

1、一年级全科医师由于刚才接触临床，偏重于对其基本功训练，如病史问询要详细，注意阴性症状问询，体格检查要全面正确。使之能形成初步诊断意见，并开展一定鉴别诊断。对于每个一年级全科医师看过患者，带教老师都会重新一起再看一次，以确保患者医疗质量。43/682、二年级全科医师应扎实掌握问询病史及体格检查能力，重点在诊断正确性及鉴别诊断思绪训练，并根据全科医学专业特点，不停强化全科医师将慢性疾病管理、预防保健与医疗相结合意识。

3、三年级全科医师基本上应能独立处理患者，要求其接诊门诊患者数对应增加，重点对其诊断及处理正确性进行把关。44/68垂直分层门诊教学长处和问题45/68 以往门诊带教大多都是老师诊治患者，学生或全科医师在旁边观摩，老师会根据情况合适解说，全科医师被动式思考，缺乏独立实践机会。垂直分层门诊带教模式长处在于一下几方面： 首先，有全科专业师资全程带教，将全科医学理论、临床实践与小区患者相结合，既确保了培训质量，又坚持了全科专业特点，真正体现连续性医疗，全人医疗，将预防、保健与临床医疗相结合，避免了全科医师培养沦为专科轮转叠加。46/68 其次，使全科医师尽早接触门诊及小区患者，理解综合性医院门诊与小区患者病种和能借助医疗伎俩不一样，熟悉小区工作环境及患者特点，从而逐渐热爱自己专业，将来成为真正适用于小区基层全科医师，减少了培训人员流失。 再次，有助于训练全科医师独立接诊能力，充足发挥其主观能动性，促进其临床思维训练，同步培养良好医患沟通能力。并且通过每七天固定门诊时间能够进行连续性医疗服务，建立自己患者群。47/68 最后，让小区卫生服务中心医师熟悉带教全过程，有助于培养小区卫生服务中心带教师资，提升小区卫生服务中心医疗及教学能力。同步能提升小区卫生服务中心影响力，拓展其患者群，使培训基地与小区卫生服务中心始终保持紧密关系，互惠互利。48/68

不过垂直分层门诊教学模式对培训基地、带教师资及投入时间等要求都比较高，尚存某些问题。 首先，目前大多数全科培训基地尚未建立全科医学科。没有专业学科建设就不能真正统领全科医师培训全过程，不能确保全科专业特色。 其次，该模式要求医院具有全科专业带教师资，对其质量、数量要求都较高。目前大多数培训基地师资由专科医师承当，展现给学员是专科优势强势，难以体现全科专业特点。49/68

最后，在目前医疗体制下，综合性医院与小区是独立医疗机构，需要有政府配套政策、措施及医院、小区领导来支持门诊带教工作，以确保带教师资有足够积极性。小结：

以往门诊带教，全科医师多为被动式思考，缺乏独立实践机会。垂直分层门诊教学模式恰可弥补其不足，虽然此种模式对培训基地、带教师资、投入时间等要求都比较高，却可很大程度上提升其门诊实践能力。我们希望不停总结经验，使这种垂直、分层门诊教学模式能在更多全科规范化培训基地进行推广。50/68

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求病历四个种类：门诊、急诊、留观、住院。病历书写10字标准：客观、真实、精确、及时、完整病历书写时间体现方式：二十四小时制51/68门诊病历内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不一样3、文字通顺，笔迹清楚，不随意涂改52/68一）初诊格式1、要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2、体格检查：主要统计阳性体征和故意义阴性体征；3、辅助检查成果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；4、“处理与提议”栏，提议：除写明“随诊”外，尽也许写明什么时候、什么情况下随诊5、避免“定期复查”，要写明何时复查。53/68（二）复诊格式1、病史重点统计上次诊治后变化；2、主要统计变化阳性体征和新发觉体征； 诊断无变化时，无须再写诊断，有变化时应当再写，有新诊断应当及时补充；3、署名一定要清楚

54/68急诊（留观）病历病历要求：1、必须是专用病历本2、封面填写清楚、完整、清楚，必要时分诊护士帮助完成3、三无患者一定要统计护送者详细情况55/68（一）急诊病历1、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。2、初诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师署名等。3、复诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师署名等。56/684、急诊病历统计由接诊医师于患者就诊时完成；5、急救统计、死亡统计严格按《病历书写规范》要求书写；6、急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交病房医生（住院时）；③假如患者死亡，必须留急诊科保存，不得外借和私自带出。57/68（二）急诊留观统计

急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观测期间统计，重点统计观测期间病情变化和诊断措施，统计简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救统计。门（急）诊急救统计书写内容及要求按照住院病历急救统计书写内容及要求执行。58/68留观病历书写要求：重点统计：病情变化、诊断措施、患者去向1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由一般门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度（要有统计）59/685、每天要有病情统计，病情变化时要随时统计；6、疑难病历会诊要写会诊统计；7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班；8、留观时间不超出72小时；出院带药量不超出3天；病假休息不超出7天。60/68几点注意事项：1、现病史中诊治通过包括其他医疗机构，应统计其他医疗机构名称及诊断通过。2、对患者回绝检查或治疗应给予说明，必要时可要求患者署名。如病人回绝署名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。61/68门诊患者常见心理特性：（1）陌生、恐惧心理。（2）焦虑、烦躁心态。（3）盼望药到病除心理。（4）心存疑虑心态。（5）消费心理。

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