医院药事管理及合理用药监督管理制度

医院药事管理及合理用药监督管理制度一、抗菌药物治理工作组制度与职责㈠贯彻执行抗菌药物治理相关的法律、法规、规章,制定抗菌药物治理制度并监督实施。㈡制定抗菌药物供应名目和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。㈢对抗菌药物临床应用与细菌耐药情形进行监测,定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施。㈣对医务人员进行抗菌药物治理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。二、抗菌药物治理工作制度为了加强我院抗菌药物临床应用的治理工作，必须严格执行《处方治理方法》、《医疗机构药事治理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用治理方法》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评判的治理，特制定本工作制度。㈠医院抗菌药物由药剂科统一采购供应,必须按照药品监督治理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家差不多药物名目》和《国家差不多医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目》收录的抗菌药物品种。㈡医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。㈢三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。㈣医院抗菌药物采购名目（品种、剂型和规格）,应报区卫生局医政科备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，报经区卫生局医政科审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细讲明理由，并核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。㈤因专门感染患者治疗需求,需使用本院采购名目以夕卜抗菌药物的，能够启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，讲明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物治理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。㈥严格操纵临时采购抗菌药物品种和数量,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。假如超过5次，抗菌药物治理工作组应进行调查，决定是否列入本院抗菌药物采购名目。调整后的采购名目抗菌药物总品种数不得增加。㈦应建立抗菌药物遴选和定期评估制度。L新引进抗菌药物品种,应由临床科室提交申请报告,经药学部门提出意见后，报抗菌药物治理工作组审议。抗菌药物治理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事治理与药物治疗学委员会审核，经药事治理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应名目。2•对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差或者违规促销使用等情形的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物治理工作组和药事治理与药物治疗学委员会能够提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物治理组1/2以上成员同意后执行，并报药事治理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应名目。三、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用治理工作中的作用特制定本制度：㈠学科的建设：L医院按规定设置感染性疾病科,配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用治理工作。2•医院按规定配备感染专业临床药师,对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用治理工作。3•医院按规定建立临床微生物室,开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏锐试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用治理工作。㈡学科专业人才培养依照医院人才培养打算，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平常的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。㈢人员考核对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及治理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。考核合格的，方给予相应级不的抗菌药物使用、调配及治理权限。不合格的，取消其相应资格。第二节医院合理用药监督治理制度一、合理用药监督指导小组工作制度与职责㈠在医院药事治理与药物治疗学委员会的领导下,全面负责医院临床合理用药的治理工作。㈡承担医院合理使用抗菌药物专家咨询小组工作的职责。㈢实行抗菌药物分级治理，负责指导临床各科室合理使用抗菌药物；负责对医院处方进行点评和评判。㈣负责对住院病历用药情形进行评判。㈤负责对不合理用药情形进行登记及通报。㈥负责对医院用药情形进行动态监测及超常预警通报。㈦负责调查处理有促销嫌疑的药品事件。㈧每季度召开一次合理用药监督指导小组全体成员会议。（九旧常工作由质管科、医务科、药剂科负责组织实施。二、临床用药治理制度㈠临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药治理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。㈡依照国家规定的〃差不多药品名目”〃国家差不多医疗保险药品名目”制定医院“处方集”和“医院药品供应名目”。药学部门在〃医院药品供应名目’内组织有效的供应。㈢医院制定有相关的处方权限制的规定L抗菌药物处方权限；2•麻醉药处方权限；3•〃医院药品供应名目”外药品处方权限和审批方法。㈣使用自费药品或乙类药品,以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，大夫要制定合理用药方案，超出药品使用讲明范畴用药或更换、停用药物，必须在病历中做出分析记录。㈤医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。㈥医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与治理流程，并能得到切实地执行。（七）为确保需要时得到急诊用约,加强病区约品的治理,医院应制定病区急救、备用基数药品治理制度，药剂科负责监管。1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量,由医疗、护理、约学相关人员依照临床需要协商确定。2•常备药品一览表（一式三份）由病区护士长签字、病区药房负责人签字、约剂科主任签字并加盖约学部签章，并各保留一份，附每次领药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等言息）3•病区药品治理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期6个月前返病区药房调换新批号。药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。㈧药品不良反应监测报告制度1护士、大夫或临床药师等一旦发觉可疑的药物不良反应，应赶忙报告病人的主管大夫，并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。4临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情形。评判所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发觉及时通知医务科。医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保证患者用药安全。㈨用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训职员用于预防此类错误。重要的是要从制度上、治理上查找缘故，在于总结体会、吸取教训。改进工作着眼于要对职员进行有打算的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。㈩建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发觉或高度怀疑药品质量与药事工作质量的咨询题、事件可能阻碍病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。（十一）实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情形，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发觉及报告药品使用中的专门流向，以供院领导决策。（十二）严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情形，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。三、药品动态监测及超常预警通报制度为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面进展，特制定本制度。㈠医院合理用药监督指导小组,负责对医院用药情形进行动态监测及超常预警通报，定期分析药物使用情形，指导临床各科室合理用药。㈡制定全院各科室药品占医疗总收入的比例,全院各科室抗菌药物占药品总收入的比例，全院各科室差不多药物占药品总收入的比例，均纳入综合目标责任制考核。㈢各临床科室主任，是监控本科室药品合理使用的主角，应操纵新药引进的数量，并对药品比例增长做出讲明报告。㈣质管科、药剂科每月对处方进行评判，对存在的咨询题进行登记及通报，并列入医疗质量考核内容。㈤质管科对不合理使用的药品实行有效的监控，发觉有不正当促销行为的药品应赶忙停用，对增长幅度大、用量金额大的药品对经销商提出戒备，必要时限量供应或停用。药剂科每月对使用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全部类型药品、抗菌药物及中成药）报表、前十位医师名单、各科室大夫每次门急诊平均药品费用及限量暂停和停止使用的药品在院内网上公布。㈥抗菌药物、中成药制剂、其它容易滥用的专科用药及辅助治疗药物是监控的重点。L抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品,为幸免医院抗菌药物耐药性的广泛产生，医院应加强对此类药品的监控，大夫严格按照《医院抗菌药分级治理实施细则》使用抗菌药物。•目前中成药注射剂使用应从严操纵,需要使用中药注射剂进行治疗时，需在病程录中分析使用理由，原则上功能相同的中药注射剂只能选一种进行静脉输注治疗，另外采取口服给药进行治疗。•关于其他专科用药及辅助治疗药物,发觉滥用,将对滥用科室采取停药措施。㈦医院对开具不合理处方的医师,采取教育培训、批判等措施。关于开具严峻不合理处方的医师和科室按照以下规定予以处理。1.季度内3次及以上显现严峻不合理用药的医师,暂停处方权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无处方权，开具医嘱需其他医师签名，院部只发岗位工资，取消奖金）；季度内5次及以上显现严峻不合理用药的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到质管科参加培训并协助质管科做好病历质量检查与合理用药检查工作，院部只发岗位工资，取消奖金），医师年度考核认定为不合格。对患者造成严峻损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。•关于存在严峻不合理用药的大处方，每次扣当事人1000元。•每月大夫个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中排名前三位的，且存在严峻不合理用药行为者，通过合理用药监督指导小组评定，确实属于情形严峻的，扣除当事人当月药品总金额的5%作为经济处罚，并暂停其处方权一个月。4被暂停处方权一个月及以上的行为,每发生1人次扣科室年度考核分1分。5•关于月度药品比例超标的科室,对其当月住院病历或门诊处方进行全查或抽查，关于存在不合理用药较多的科室，院部视情形对科室按其使用药品金额5-15%进行扣罚。㈧关于有促销嫌疑的药品品种,合理用药监督指导小组应停止该药品在医院的使用，并暂扣药品款，报院部核实后按有关条款处理。四、抗菌药物使用治理制度㈠临床使用抗菌药应严格把握合理使用的原则：L有效操纵感染,争取最佳疗效；2•预防和减少抗菌药物的毒副作用；3注意剂量、疗程和给药方法，幸免产生耐药菌株；4紧密注意病人体内正常菌群失调;5•依照药敏试验结果及药物动力学特性，严格选择药物和给药途径，防止滥用。㈡已确定为单纯病毒感染性疾病者和非感染性疾病（无细菌混合性感染），不使用抗菌药物。㈢对发热缘故不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物。对病情严峻或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物。㈣凡有感染迹象，在使用抗菌药物前尽量留取临床标本，做病原体检测和药敏试验，按药敏结果选择抗菌药物。急性感染经抗菌治疗72小时后疗效不显著，要多方查找缘故，如属细菌耐药所致，应及时改用敏锐药物。㈤使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，大夫应依照药物的作用、动力学特点、药敏试验结果，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法。将抗菌药物实行分级治理：划分为“非限制使用”、“限制使用”和“专门使用”药物。“专门使用”抗菌药使用时必须具有临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。㈥联合应用抗菌药物应严格把握指征。联合使用的目的是：L扩大抗菌谱；2•期待达到协同或至少相加的治疗成效；3.适当减少剂量，减少不良反应；4联合用药以二联为宜，应有主治医师签字。㈦抗菌药物的局部应用应尽量幸免,局部用药宜采纳刺激性小，不易吸取，不易导致耐药性和不易产生过敏反应的药物。㈧严格把握抗菌药物的预防用药：不应无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。手术科室应以严格无菌操作为预防感染的要紧手段，必需预防用药时，需采纳“围手术期”给药，按卫生部“常见手术预防用抗菌药物表”的要求选择预防用药。（九）护士应了解各种抗菌药物的要紧药理作用,准确执行医嘱,严格把握配制要求，并观看病人用药后的反应。㈩检验科细菌室和院内感染治理科负责总结本院临床标本病原菌的分布并进行细菌耐药性监测，每半年一次向医院感染治理委员会作书面报告。（十一）医院感染治理委员会依据上述提供的信息，定期分析公布临床标本分离的要紧病原菌及其药敏试验结果，并采取相应措施：L对细菌而寸药率超过30%的抗菌药，应及时通报预警信息、；2•对细菌耐药率超过40%的抗菌药,应慎重体会用药；3•对细菌耐药率超过50%的抗菌药,应参照药敏结果用药；4•对细菌耐药率超过75%的抗菌药，应暂停该类抗菌药的临床使用，依照细菌耐药监测结果再决定是否复原临床使用。（十二）药剂科督促临床人员严格执行抗菌药物的治理制度和应用原则，及时为临床提供抗菌药物的信息，有条件者应开展血药浓度的监测工作。五、抗菌药物分级治理制度为了加强我院抗菌药物临床应用的治理，规范抗菌药物临床应用行为，操纵细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。依照《药品治理法》、《执业医师法》、《医疗机构治理条例》和《处方治理方法》、《抗菌药物临床应用治理方法》等法律、法规和规章，结合我院实际，特制定制度。㈠抗菌药物的分级治理,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和专门使用三级治理。L非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性阻碍较小，价格相对较低的抗菌药物。•限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较,在疗效、安全性、对细菌耐药性阻碍、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。•专门使用级抗菌药物:具有明显或者严峻不良反应,不宜随意使用的抗菌药物；需要严格操纵使用幸免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。㈡抗菌药物的选用预防感染、治疗轻度或者局部感染应第一选用非限制使用级抗菌药物；严峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏锐时，能够选用限制使用级抗菌药物；严格操纵专门使用级抗菌药物使用。㈢对医师和药师,进行抗菌药物临床应用知识和规范化治理的培训，其培训和考核内容如下：1.《药品治理法》《执业医师法》、《抗菌药物临床应用治理方法》、《处方治理方法》、《医疗机构药事治理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件;2•抗菌药物临床应用及治理制度；3细菌耐药与抗菌药物相互作用；•抗菌药物不良反应的防治。㈣抗菌药物的分级治理处方权的获得1医师经培训并考核合格后获得非限制使用级抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格；2具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权；3具有副高级专业技术以上职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予专门使用级抗菌药物处方权；4临床应用专门使用级抗菌药物应严格把握用药指征，经抗菌药物治理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。•专门使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用体会的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。6•紧急情形下,医师能够越级使用抗菌药物，处方量应限于1天用量。7•门诊医师不得开具专门使用级抗菌药物处方。应严格操纵门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。㈤开展抗菌药物临床应用监测工作L分析各临床科室抗菌药物使用情形,评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情形应及时采取有效干预措施。2•外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时刻不得超过24小时。㈥开展细菌耐药监测工作，定期公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。二级以上医院（含三级）向全市抗菌药物临床应用监测网（重医附一院药剂科）报送细菌耐药菌分布和耐药情形等相关信息。对同意抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％。L对要紧目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物须及时将预警信息通报本院医务人员。2•对要紧目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重体会用药。3•对要紧目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。•对要紧目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物应暂停临床应用，依照追踪细菌耐药监测结果，再决定是否复原临床应用。（七）逐步利用信息化治理，促进抗菌药物合理应用。L如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级治理,有相应资格的医师才能开具相应级不的抗菌药物、专门使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，依照会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2处方审核系统（自动识不处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3.1类清洁切口抗菌药物使用的规范治理,对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不承诺治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，依照会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。六、抗菌药物监督治理制度为了加强我院抗菌药物临床应用的监督治理工作，依照《抗菌药物临床应用治理方法》的相关规定，特制定本制度。㈠医院抗菌药物治理工作组,加强对抗菌药物临床应用情形进行监督检查。㈡医院建立抗菌药物临床应用情形排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情形进行排名，对排名情形予以公示；对排名后位或者发觉严峻咨询题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话，情形严峻的予以通报。㈢医院处方点评小组,对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。㈣对抗菌药物超常处方显现3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其专门使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续显现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。㈤医师显现下列情形之一的，应取消其抗菌药物处方权。L抗菌药物培训考核不合格的；•未按照规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的；•未按照规定使用抗菌药物造成严峻后果的；4.开具抗菌药物处方牟取私禾啲。㈥药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发觉处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。㈦对以下抗菌药物临床应用专门情形开展调查,并依照不同情形作出处理：L使用量专门增长的抗菌药物；2•半年内使用量始终居于前歹啲抗菌药物；3•经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；4•企业违规销售的抗菌药物；•频繁发生严峻不良反应的抗菌药物。㈥加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管,对违规促销的企业和抗菌药物，应及时采取警告、暂停进药、清退等措施。七、抗菌药物临床应用评估与连续改进制度为了规范我院各临床科室抗菌药物的合理使用，确保用药安全有效，特制订本制度。㈠抗菌药物治理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情形进行监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施。㈡抗菌药物治理工作组对纳入《抗菌药物采购供应名目》的采购品种要进行临床评判，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评判结果，临床用量等情形。㈢不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，依照临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物治理工作组、药事治理与药物治疗学委员会经调查评估，决定是否连续使用。㈣定期公布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,对耐药率较高的抗菌药物，依照抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。㈤违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。㈥医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情形进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及治理体会，提出适合本院的抗菌药物临床应用连续改进意见，并在全院推广实施。（七）定期公布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。㈧利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。八、抗菌药物遴选和定期评估制度为规范我院抗菌药物的遴选采购程序和各临床科室抗菌药物的合理使用，特制定本制度：㈠医院抗菌药物的采购工作,由药剂科统一采购供应,其他科室不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。㈡医院按照药品监督治理部门批准,并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家差不多药物名目》和《国家差不多医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目》收录的抗菌药物品种。㈢医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1－2种。具有相似或相同药学特点的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。㈣医院抗菌药物采购名目，包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格，应向核发其《医疗机构执业许可证》的区卫生局备案。㈤医院确因临床工作需要米购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向区卫生局提出申请，并详细讲明理由。由市级卫生局核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。㈥新引进抗菌药物品种,应由临床科室提交申请报告,经药剂科提出意见后，报抗菌药物治理工作组审议。抗菌药物治理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事治理与药物治疗学委员会审核，经药事治理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应名目。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差或者违规促销使用等情形的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物治理工作组和药事治理与药物治疗学委员会能够提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物治理组1/2以上成员同意后执行，并报药事治理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本院药物采购供应名目。㈦因专门感染患者治疗需求,未列入本院药品处方集和差不多药品供应名目的抗菌药物，医院能够启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，讲明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物治理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。㈧医院应严格操纵临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。假如超过5次，抗菌药物治理工作组应进行调查，决定是否同意连续临时采购或者列入常规药品采购程序九、抗菌药物动态监测及超常预警制度㈠医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作,分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情形，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情形应及时采取有效干预措施。㈡住院外科手术预防使用抗菌药时刻在术前30分钟至2小时内,I类切口手术预防使用抗菌药物时刻不超过24小时。依照卫生部要求，I类切口手术预防使用抗菌药物不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。㈢当开展细菌耐药监测工作,定期公布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对同意抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％。L对要紧目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应及时^将预警信息通报本院医务人员。2•对要紧目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重体会用药。3•对要紧目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。4对要紧目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停临床应用，依照追踪细菌耐药监测结果，再决定是否复原临床应用。㈣医院抗菌药物治理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用专门情形开展调查，并依照不同情形作出处理：L使用量专门增长的抗菌药物；2•半年内使用量始终居于前歹啲抗菌药物；3•经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；4•企业违规销售的抗菌药物；5•频繁发生严峻不良反应的抗菌药物。㈤医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应及时采取警告、暂停进药、清退等措施。十、处方点评与超常预警制度为规范我院处方点评工作，提高处方书写质量，促进合理用药水平，确保临床用药安全有效，依照《药品治理法》、《执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《处方治理方法》等有关法律法规，制定本制度㈠处方点评依照相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评判，发觉存在或潜在的咨询题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。㈡医院处方点评工作,在医院药物与治疗学委员会领导下,建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗治理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询；药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，应当具备以下条件：L具有较丰富的临床用药体会和合理用药知识；•具备相应的专业技术任职资格：应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。㈢药剂科依照医院诊疗科目等实际情形,确定具体抽样率,其中门急诊处方为总处方量的1%。，但每月处方点评不得低于100张；病区医嘱单按出院病历数计1%，但每月病历点评不得低于30份。L处方点评小组工作人员,每月中旬随机抽取一天处方,按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病区用药以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格依照本院实际情形制定。2处方点评工作，坚持科学、公平、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。•处方点评小组,在处方点评工作过程中,若发觉不合理处方，应及时通知医务科和药剂科。4・若利用信息技术建立处方点评系统,逐步实现与医院信息系统的联网与信息