风湿性心脏病护理查房

大家好1第1页风湿性心脏病心内科2第2页

患者：姚某，女，31岁，1-15号因“反复胸闷、气急2年，再发加重半天”拟“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能Ⅳ级，低血糖症”收住入院。患者于2年前出现体力活动后胸闷，位于心前区，为连续性闷胀感，休息十余分钟后缓和，于省立同德医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，未治疗，六个月前患者无显著诱因下出现胸闷，位于心前区，为连续性闷胀感，伴气急、大汗淋漓，面色苍白，休息后不缓和，家人送至绿城医院急诊，经“急救”后好转，详细不详，出院后间断服用地高辛0.5片，安体舒通1片，轻体力活动后偶有胸闷，性质、部位同前，休息十余分钟后可缓和，未重视，2周前患者受凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄色粘痰，伴胸闷、气急，不能平卧，于绿城医院就诊，查血象示：白细胞27.3*10^9/L,胸部CT示：风心病，二尖瓣狭窄伴钙化；左房扩大，肺动脉高压，间质性肺水肿，心包少许积液。双肺底少许陈旧性机化灶，双侧胸腔少许积液。心超示：二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全伴，积极脉瓣轻度关闭不全，肺动脉及分支增宽，肺动脉高压，左心收缩功能减少，EF52%，予莫西沙星，头孢西丁治疗后好转，复查血象：白细胞7.1*10^9/L,出院。今无显著诱因下出现胸闷，气急、伴大汗淋漓，面色苍白送入我院病例特点病例特点患者：姚某，女，31岁，1-15号因“反复胸闷、气急2年，再发加重半天”拟“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能Ⅳ级，低血糖症”收住入院。患者于2年前出现体力活动后胸闷，位于心前区，为连续性闷胀感，休息十余分钟后缓和，于省立同德医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，未治疗，六个月前患者无显著诱因下出现胸闷，位于心前区，为连续性闷胀感，伴气急、大汗淋漓，面色苍白，休息后不缓和，家人送至绿城医院急诊，经“急救”后好转，详细不详，出院后间断服用地高辛0.5片，安体舒通1片，轻体力活动后偶有胸闷，性质、部位同前，休息十余分钟后可缓和，未重视，2周前患者受凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄色粘痰，伴胸闷、气急，不能平卧，于绿城医院就诊，查血象示：白细胞27.3*10^9/L,胸部CT示：风心病，二尖瓣狭窄伴钙化；左房扩大，肺动脉高压，间质性肺水肿，心包少许积液。双肺底少许陈旧性机化灶，双侧胸腔少许积液。心超示：二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全伴，积极脉瓣轻度关闭不全，肺动脉及分支增宽，肺动脉高压，左心收缩功能减少，EF52%，予莫西沙星，头孢西丁治疗后好转，复查血象：白细胞7.1*10^9/L,出院。今无显著诱因下出现胸闷，气急、伴大汗淋漓，面色苍白送入我院3第3页T36.8度，P160次/min，R19次/min，BP121/73，SPO2%100，神清，口唇苍白，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级舒张期隆隆样杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。身体评定4第4页1-15：血常规：白细胞17.2*10^9/L,红细胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c反应蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚体2.19mg/L；BNP3200pg/ml；电解质：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16肿瘤指标：糖类抗原12-5108.6U/ml；尿特种蛋白多项指标升高1-19红细胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反应蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚体0.97mg/L胸片示：心影增大，肺动脉瓣突出，提醒肺膜病变；心超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄重度狭窄，肺动脉中度高压，心律失常，心包少许积液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：两肺下叶、右肺中叶及左肺下舌段提醒慢性炎症；心包少许积液；二尖瓣钙化及左室显著增大，风心可符予停泰能静滴检查检查1-15：血常规：白细胞17.2*10^9/L,红细胞3.51*10^12/L，Hb114g/L,超敏c

反应蛋白：13.96mg/L，凝血功能：PT19.2s,APTT20s,INR1.72，D-二聚体2.19mg/L；BNP3200pg/ml；电解质：GPT203.4U/L,GOT96.4U/L,LDH490U/L,Cr138.06mmol/L；ProBNP27232pg/ml1-16肿瘤指标：糖类抗原12-5108.6U/ml；尿特种蛋白多项指标升高1-19红细胞2.8*10^12/L，Hb93g/L,超敏c反应蛋白：6.68mg/L;GPT73.4U/L;PT40.1s,INR1.16，D-二聚体0.97mg/L胸片示：心影增大，肺动脉瓣突出，提醒肺膜病变；心超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄重度狭窄，肺动脉中度高压，心律失常，心包少许积液1-20ProBNP8175pg/mlCT示：两肺下叶、右肺中叶及左肺下舌段提醒慢性炎症；心包少许积液；二尖瓣钙化及左室显著增大，风心可符予停泰能静滴5第5页1.健康感知—健康管理形态：患者发病后能及时入院检查，但不能连续用药，在入院期间不能较好配合，对疾病结识还不够。2.营养形态：患者胃纳较差，吃米饭3两/日，入院第二天开始好转。3.排泄形态：平时大便一天1-3次，黄色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活动形态：入院及以卧床为主，之后会在室内外少许活动。5.睡眠形态：平时夜间睡眠差，有失眠现象。6.认知形态：患者多种感觉功能正常。7.自我感知—自我概念形态：患者自我认同感强，人机关系良好。8.角色-关系形态：患者不能适应病人角色，住院期间不能积极配和医护人员治疗，家庭支持系统良好。9.性—生殖形态：患者父母体健，有一兄一妹。10.应对—应激形态：患者遇事不够冷静，缺乏一定应激能力。11.价值—信念形态：患者无宗教信奉。十一种健康形态1.健康感知—健康管理形态：患者发病后能及时入院检查，但不能连续用药，在入院期间不能较好配合，对疾病结识还不够。2.营养形态：患者胃纳较差，吃米饭3两/日，入院第二天开始好转。3.排泄形态：平时大便一天1-3次，黄色成形，入院后基本一天一次，小便4-5次每天，色清。4.活动形态：入院及以卧床为主，之后会在室内外少许活动。5.睡眠形态：平时夜间睡眠差，有失眠现象。6.认知形态：患者多种感觉功能正常。7.自我感知—自我概念形态：患者自我认同感强，人机关系良好。8.角色-关系形态：患者不能适应病人角色，住院期间不能积极配和医护人员治疗，家庭支持系统良好。9.性—生殖形态：患者父母体健，有一兄一妹。10.应对—应激形态：患者遇事不够冷静，缺乏一定应激能力。11.价值—信念形态：患者无宗教信奉。6第6页护理诊断与措施P1胸痛：由于内脏疾病所致P2气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关P3营养失调：低于机体需要量，予疾病消耗，摄入量过少有关P4清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰有关P5活动五耐力：予心排出量下降有关P6有窒息危险：与恶心呕吐有关P7焦虑：与疾病呈慢性过程，生活方式被迫变化有关P8知识缺乏P9潜在并发症：心衰；急性肺水肿；栓塞7第7页1.15P1胸痛：由于内脏疾病所致1）遵医嘱予15NS+20西地兰0.2mg120ml/h泵入治疗；2）休息：取半坐卧位或端坐卧位休息，减轻心脏负荷；保持环境安静、舒适，合适通风；3）氧疗：予双鼻导管给氧5L/min，并指导有关注意事项；4）予心电监护：严密观测生命体征变化，监测病情变化；5）心理护理：抚慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病信心，使患者情绪稳定；半小时后患者自行缓和8第8页1.15P2.气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关1）休息：患者取半坐卧位或端坐卧位休息，减轻心脏负荷，保持环境安静、舒适，合适通风；2）氧疗：纠正缺氧对缓和呼吸困难保护心脏功能减少缺氧器官功能损伤主要意义，予双鼻导管给氧5L/min；3）予心电监护：严密观测生命体征变化，监测病情变化，观测呼吸困难，胸闷症状有没有缓和；4）控制输液速度，避免加重心脏负荷；5）心理护理：抚慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病信心，使患者情绪稳定。患者半小时后症状自行缓和9第9页1.15P3营养失调：低于机体需要量，予疾病消耗，摄入量过少有关1）遵医嘱予10%葡萄糖500ml静滴，50%葡萄糖10g泵入，定期监测血糖；2）饮食：低盐低脂饮食，控制水分摄入，增加维生素、蛋白质摄入；3）用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等；4）戒刺激性饮食（浓茶，酒，咖啡等）和兴奋性药物；1.16患者胃纳好转

10第10页1.15P4清理呼吸道无效：与咳嗽咳痰有关1）遵医嘱予于沐舒坦静推，泰能静滴；2）指导患者进行深呼吸及有效咳嗽；3）观测咳嗽、咳痰情况，肺部体征；4）帮助肺叩打1.18患者无显著咳嗽咳痰11第11页1.15P5活动五耐力：予心排出量下降有关1）评定活动耐力：理解患者过去和目前活动形态，确定既往活动类型、强度、连续时间、耐受力2）帮助和指导患者生活自理：患者卧床休息期间增强生活护理，进行床上积极被动肢体活动3）制定活动目标和计划；确定活动量和连续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当患者耐受力增加时鼓励患者，增强患者信心；4）监测活动中反应：若出现显著呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时应停顿活动，就地休息，若休息症状仍不缓和，应报告医生帮助处理。1.19患者可少许室外活动12第12页1.15P6有窒息危险：与恶心呕吐有关1)体位：安顿患者平卧位，头偏一侧，指导病人吐出；2）心理护理：与家属一起抚慰患者，帮助患者树立战胜疾病信心，使患者情绪稳定；3)保持患者口腔于皮肤清洁患者半小时后自行缓和13第13页1.15P7焦虑：与疾病呈慢性过程，生活方式被迫变化有关1）给予疾病有关知识宣传教育，是患者对疾病本身有一定结识；2）关怀抚慰患者，缓和患者焦虑情绪；3）动用社会支持系统，鼓励患者家属陪护；1.20还在焦虑情绪有所缓和14第14页1.15P8知识缺乏向患者及其家属提供风湿性心脏病有关知识，理解疾病及并发症不良后果，鼓励患者及其家属学习观测病情变化办法，积极配合医护人员治疗1.23患者对疾病有所理解，基本配合医护人员工作15第15页P9潜在并发症：心衰、栓塞、急性肺水肿1、休息和活动：患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减心脏负荷，利于心功能恢复。2、给氧：根据缺氧轻重程度调整氧流量。3、减少机体耗氧、减轻心脏负担保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，抚慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病信心，使患者情绪稳定；4、饮食：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养情况，少许多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。5、输液护理控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法主要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。6、注意观测有没有风湿活动体现如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。患者无有关并发症发生16第16页病因风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引发变态反应部分体现，属于本身免疫性疾病。心脏部位病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位。17第17页临床体现临床体现由于心脏瓣膜病变，使得心脏在运输血液过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够血液，心脏则愈加费劲地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率减少，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力增高，造成肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血,肺淤血后容易引发下列症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有还会出现声音沙哑和吞咽困难。

18第18页临床常见瓣膜病变二尖瓣关闭不全

积极脉瓣狭窄

三尖瓣狭窄

三尖瓣关闭不全

联合瓣膜病变

19第19页1.二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动、感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左心房压力。左心室容量过大是引发二尖瓣关闭不全，患者心悸气短另一主要原因。病变后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。20第20页2.积极脉瓣狭窄积极脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。（1）心绞痛

20%～60%病人可发生心绞痛，且疼痛伴随年纪和瓣口严重程度增加而增加。心绞痛出现表白积极脉瓣口狭窄已相称严重。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表白与劳累和体力活动不一定有关。（2）眩晕或晕厥约30%病人有眩晕或晕厥发生，其连续时间可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位变化或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。21第21页（3）呼吸困难劳力性呼吸困难往往是心功能不全体现，常伴有疲乏无力与静脉压阵发性升高。伴随心力衰竭加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。（4）猝死

20%～50%病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生原因也许与严重、致命心律失常，如心室颤动等有关。（5）多汗和心悸此类患者出汗尤其多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，也许与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。22第22页3.三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄临床体现可因同步存在二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄症状混同。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉显著搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。另外，由于胃肠道淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。23第23页4.三尖瓣关闭不全无肺动脉高压三尖瓣关闭不全症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量减少，右心衰竭症状显著。可体现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引发右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，尤其在体力劳动或情绪激动时更为显著。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在二尖瓣病变所引发肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得显著。24第24页5.联合瓣膜病变联合瓣膜病变有下列几个组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引发二尖瓣和积极脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同步侵犯二尖瓣、积极脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。病变源于1个瓣膜，伴随病情发展可影响或累及另一种瓣膜，造成相对性狭窄或关闭不全。如风湿性二尖瓣狭窄可引发肺动脉高压，肺动脉高压可使心室压力负荷过重，引发右心室扩大而造成三尖瓣关闭不全。2种或2种以上病因累及不一样瓣膜，如风湿性二尖瓣病并发感染性积极脉瓣炎。联合瓣膜病变对心功能能影响是综合性。多瓣膜病变比单个瓣膜病预后更差。手术治疗效果往往较单纯性瓣膜病差25第25页检查1.查体根据所侵犯瓣膜不一样，查体时出现对应体征，晚期则体现为心功能失代偿或并发症体征。（1）心脏普遍增大，心动过速与体温不成百分比，心尖部第一心音削弱，舒张期奔马律。心尖部Ⅱ级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促低调舒张中期杂音；（2）双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征；（3）部分有心包摩擦音，可同步伴有胸膜摩擦音；（4）关节红、肿胀，活动受限；（5）少数患者在躯干或四肢内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见2～5mm皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动；（6）小朋友可见手足无意识不协调动作、挤眉弄眼等舞蹈症体现；（7）心外风湿体现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等体现。26第26页2.辅助检查（1）多普勒超声心动图作为一种无创办法，已经是评价各瓣膜病变主要伎俩之一，不但能够测定心腔大小，心室功能，也能够测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺