外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座

体液疗法历史外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第1页*生物起源于海水。*水是生命主要物质—古希腊哲学家恩贝多克利（公元前493-433）。*盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法伊始。

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第2页*

1831年英国伦敦内科医师O’Shaughnessy

致信《柳叶刀》期刊提议用盐液治疗霍乱。*

1832年苏格兰外科医师Latta经过贵要静脉插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但5h后因为重复呕吐腹泻死亡。今后，救治15例，成活5例。

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第3页

*英国生理学家林格发觉钠钾钙溶液可维持蛙心脏跳动。

*瑞士生理学家Bunge提出崩格效应。

*1887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质离解学说。

*英国化学家吉布斯-道南平衡。

*美国哈佛大学汉德荪-人体血液分析、酸碱平衡。

体液疗法科学研究外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第4页

体液分布外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第5页血浆5%组织间液15%透细胞液2%细胞内液40%外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第6页体液量外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第7页*成年女性总体液量低，约55%。*肥胖者总体液量低，可低至40%。*儿童14岁后，总体液量靠近成人。

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第8页体液电解质含量外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第9页体液Na+K+Cl-HCO3-唾液3320340胃液609840胆汁149510145胰液14157792回肠液1291111629盲肠液80214822汗液455580透细胞液中主要电解质含量（mol/L）外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第10页体液渗透压外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第11页*血浆总渗透压=阳离子浓度147+阴离子浓度135+非电解质（葡萄糖、尿素）浓度13=295*正常范围为280-310mOsm/L。*血浆胶体渗透压2mOsm/L。

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第12页摄入排出量外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第13页水起源水排出最低排水量饮水1200尿量1500500食物水1000不感蒸发900900代谢水300粪便100100累计250025001500正常成人天天出入水量和最低排水量（ml）外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第14页*日最低饮水量1500ml。*无尿症患者，天天进水量也不应低于

700ml。摄入排出量外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第15页消化液分泌量外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第16页消化液每日分泌量（ml/24h）消化液分泌量（ml）唾液1500（500-）胃液1500（100-4000）十二指肠液100-胰液100-800胆汁50-800外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第17页惯用液体成份外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第18页惯用晶体液种类和成份种类Na+K+Ca2+Cl-HCO3-PH热量渗透压比血4林格液14746157乳酸钠林格0-8.591生理盐水154154615%GNS1541543.5-5.52005%碳酸氢钠600600820外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第19页*胶体液为分子量大于10000高分子物质。*1g白蛋白可保留18ml水。*中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h，用量不宜超出1000ml。惯用液体种类外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第20页胶体液与血液成份比较种类毫渗量分子量ALB球蛋白多糖Na+K+Ca2+Cl-PH全血280-29535-4520-301453-402-251056.5-7FFP310-33035-4520-301683.28.2767.1白蛋白6900020HAES308001541543.5-6706代血浆40000明胶液300-306350001455.112.51457.3血定安27422300154120低右旋糖苷348-36840000100150150中右旋糖苷335-3377000060外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第21页体液平衡失调外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第22页

容量失调细胞外液缺乏-缺水细胞外液过多-水过多

浓度失调低钠血症高钠血症成份失调酸中毒-碱中毒低-高钾血症低-高镁血症低-高钙血症

分布性失调腹水、腹膜炎外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第23页*首先判断病人有没有细胞外液容量失衡，即脱水或水过多；*其次病人有没有血浆电解质浓度失衡，Na+，K+，

Ca2+，Mg2+浓度异常；*最终考虑病人血浆酸碱平衡情况，H+，HCO3-浓度失衡。体液失衡诊疗次序外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第24页*低血钠症状有没有不但取决于[Na]下降程度，更主要取决于下降速度，有症状者主动补钠；*控制补钠速度，使血浆[Na]提升速度保持在1mM/h；*使血浆[Na]靠近120mmol或使症状消失即可，余量用3-5天逐步恢复正常血浆[Na]；*补充过快，可发生致命中心性桥脑脱髓鞘。

低钠血症治疗外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第25页*首先尽可能降低水丢失，其次是补水；*控制补钠速度，使血浆[Na]降低速度保持在1mM/h；*12小时以上补充二分之一水累计丢失加上继续丢失，全部补足最好用2-3天时间；*注意脑水肿发生。高钠血症治疗外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第26页*补钾量极难从血[K+]估算,全身血钾含量3000-4000mmol，ECF中钾含量仅占总钾2%以下，每

[K+]下降1mmol，总钾缺失100-400mmol；*成人每日需钾1mmol/kg；低钾血症治疗外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第27页*只要患者情况允许，尽可能口服；*控制补钾速度，不超出40-60mmol/h；*输入浓度不超出60mmol/L；*尽可能不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖可激发胰岛素升高，促使血钾下降；*随时心电图及生化监测。低钾血症治疗外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第28页

体液缓冲系统肺肾细胞外液细胞内及骨调整机制缓冲对两个组分相互转化呼出CO2排酸保碱维持细胞外液H+浓度维持[HCO3-]维持[HCO3-]发生作用时间马上2-4h数分钟数小时酸碱平衡调整机构及作用特点外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第29页缓冲对占全血缓冲能力%HCO3-缓冲系53

血浆35

红细胞18非HCO3-缓冲系47Hb及HbO235

血浆蛋白7

无机磷酸盐3

有机磷酸盐2全血各缓冲系及其缓冲能力外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第30页

项目含义参考值PH值-Log[H+]7.35-7.45PCO2反应肺泡内CO2情况，通气过多通气不足35-45PO2大于80BET=38PCO2=40，HB完全氧合1L全血至7.4-3~3BB血液中一切含有缓冲作用负离子总和45-55AB隔绝空气,实际PCO2和SaO2下[HCO3-]22-27SBT=38PCO2=40SaO2100%下[HCO3-]22-27AB-SB反应呼吸性原因对酸碱平衡影响CO2-CP指血浆中呈化学状态CO2量，可反应[HCO3-]23-31血气分析指标及含义外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第31页*AG（aniongap）=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）=10~14*电荷平衡；*

Cl-、HCO3-和一些小分子可象水一样自由经过细胞膜，确保血清中阴阳离子平衡；血清阴离子差外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第32页*发觉、判定代谢性酸中毒病人，并可深入试验室检验明确病因。*AG正常代酸患者，在外科多见于消化道丢失

HCO3-，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，HCO3-

降低，Cl-代偿性升高；*可了解有没有试验误差AG测定临床意义外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第33页*首先应判断有没有试验误差，若有应重做；

[H+]80nmol（PH=7.1),PCO230mmHg,[HCO3]13mmolHenderson公式[H+]=23.9

PCO2/[HCO3]=56*依据[H+]高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合性紊乱;判断酸碱失衡基本方法外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第34页*

依据病史以及结合PCO2、

[HCO3]改变幅度以什么为主，判断中毒是代谢性还是呼吸性，并深入比较其改变相互关系，如不符合单纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混合性酸碱失衡。判断酸碱失衡基本方法外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第35页ACIDOSISALKALOSIS7.27.407.6

182430

604020

PHCO2(RESP)HCO3-(METAB)外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第36页[H+]高正常低酸中毒以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡1PCO2和HCO3-均低2PCO2和HCO3-均高3血浆AG间隙增宽

碱中毒

PCO2HCO3-PCO2HCO3-

高低低高代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第37页*前提：确保足够通气，纠正低血氧，患者通气代偿功效良好；*指征：1血浆[HCO3]

小于8mmol；

2严重代谢性酸中毒，然AG正常*补充[HCO3]

恢复到10~12mmol为宜，预防代碱；*输入过程中预防低钾。NaHCO3治疗代谢性酸中毒外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第38页*5%NaHCO3

，每1000ml含HCO3

为820mEq，*[HCO3]=8mmol，PCO2=30mmHg，[H+]=100

（12-8）

605O%=120mmol120/820=146mlNaHCO3治疗代谢性酸中毒外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第39页外科营养历史外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第40页*1834年美国费城WilliamProutR提出人体食物应包含三大物质。*1858年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。*1905年临床外科皮下营养。*1923年认识到致热源。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第41页*1938年Rose提出必需氨基酸需要模式，但直到1943年Madden才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。*1945年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第42页*1952年报道锁骨下静脉插管输液方法。*1959年提出最正确热量和氮比值为150kcal/g。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第43页*1961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料脂肪乳剂。*1962年外周输入水解蛋白。*1967年中心静脉输注高热卡和氮源，TPN。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第44页*1970年参考全鸡蛋蛋白质氨基酸组成配制复方注射液。*1970-1974年美国、法国提出人工胃肠（ARTIFICIALGUT）概念。*1987年Cerra针对应激状态提出代谢支持概念。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第45页外科营养分类外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第46页*肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）*肠内营养（enteralnutrition,EN）外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第47页外科手术后输液外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第48页*病理生理学基础

1直接失血；

2术中广泛解剖操作引发水肿，小肠腔内壁内积聚（第三间隙液体）；

3手术创面液体丧失。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第49页*麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故3h

内完成手术无须输入葡萄糖。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第50页外科手术应激体液疗法纠正体液平衡失调无体液平衡失调代谢支持TENEN+PN*外科术后输液路径选择外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第51页*大手术后高代谢状态应激反应有别于饥饿状态下代谢。*高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作用结果。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第52页*分解代谢占主导作用。*不适当营养支持，如过高热卡与葡萄糖等，不能降低分解代谢，反而加重体内代谢紊乱和器官功效障碍。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第53页代谢支持外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第54页*目标：经过胃肠外营养支持来保护和支持器官结构和功效完整，预防底物限制性代谢，不因不适当营养供给加重机体器官功效损害。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第55页*标准：

1支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成；

2降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40-50%

由脂肪提供；外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第56页3每日蛋白质供给高于普通患者，2-3g/kg；4降低提供非蛋白热量，每日30kcal/kg，热氮比100kcal/g。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第57页代谢支持时机外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第58页*水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；*休克复苏后，循环、呼吸功效趋于稳定；*血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第59页*临床上无较大量出血情况；*肝、肾功效衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第60页胃肠外营养适应症外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第61页*高代谢状态*胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征*急性肠道炎症性疾病外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第62页*胃肠道梗阻*肿瘤病人接收大面积放疗和大剂量化疗*轻度肝、肾功效衰竭患者外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第63页胃肠外营养禁忌症外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第64页*休克*重度败血症*重度肺功效衰竭*重度肝功效衰竭*重度肾功效衰竭外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第65页营养状态监测外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第66页*静态营养状态评定人体测量内脏蛋白质含量测定免疫功效测定外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第67页各种血浆蛋白半衰期内脏蛋白半衰期视黄醇结合蛋白12h纤维连接蛋白15-20h前白蛋白1.9d甲状腺结合前蛋白2d纤维蛋白原2.5d铜蓝蛋白4.5d转铁蛋白8d白蛋白21d外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第68页*动态营养状态评定氮平衡与净氮利用N平衡(g/d)=N摄入量(g/d)-[尿尿素N(UUN/d)+3]

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第69页

净N利用=(N摄入量-N排泄量)/N摄入量

N排泄量=(UUN+2)-(0.1

理想体重)

尿3-甲基组氨酸外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第70页胃肠外营养配比标准外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第71页*氮入量0.15-0.20g/kg*非蛋白热量:氮100-150kcal:1g*脂肪:糖1:1或0.4:0.6*氮:钾1g:5-10mmol*热量给水1-1.5ml/kcal外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第72页*TNA(totalnutrientadmixture)，1988年美国肠外肠内营养协会颁布；*Knutsen等提出TNA中AA：GLU：CT容量比为2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；*最终葡萄糖浓度为10-23%则利于该溶液稳定；外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第73页*TNA24小时内使用；*TNA中不得加入抗生素等其它药品；*TNA输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周静脉炎、脾肿大、肺栓塞。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第74页TPN支持中注意事项外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第75页*红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量为100g。*

24小时维持或连续匀速滴注，确保脂肪有效利用、去除以及防止血糖波动。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第76页*胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以便及时调整用量及确保药品作用效果。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第77页几个特殊营养物质外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第78页*支链氨基酸（BCAA）包含亮氨酸、异亮氨酸、结氨酸3种。*

BCAA是唯一能在肝脏以外代谢氨基酸，能在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经肝脏才能进行代谢。*

30-45%BCAA能改进氮平衡，降低肌肉蛋白质分解及改进其合成，降低肝脏负担。支链氨基酸外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第79页*Gln是体内含量最丰富非必需氨基酸。*维持肠道屏障结构及功效。*增强机体免疫功效。刺激淋巴、巨噬细胞有丝分裂和分化增殖，增加TNF、IL-1等细胞因子。谷氨酰胺外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第80页*改进机体代谢情况。骨骼肌Gln消耗。*提升机体抗氧化能力。Gln，GSH合成受限，抗氧化力下降。*Gln补充量到达或超出氨基酸供氮

25%才有益。谷氨酰胺外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第81页*精氨酸是一个条件必需氨基酸，在高分解状态下为必不可少营养物质。*精氨酸是NO与亚硝基前体物质，对于血管舒张及肝蛋白质合成及免疫功效起主要调整作用。精氨酸外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第82页*精氨酸有刺激激素分泌活性，可刺激靶器官分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。*精氨酸可经过增加胶原合成促进伤口愈合。*精氨酸可增强免疫功效。*精氨酸静脉补充量可占氮量2-3%，10-20g/d。精氨酸外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第83页*MCT（6-12个碳原子）可被机体全部组织氧化利用，不在肝内沉积。*MCT分解过程中更少依赖白蛋白和载脂蛋白CII，亦不需要肉毒碱参加细胞内代谢，极少引发血胆红素和肝酶升高。中长链脂肪酸外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第84页维生素*TPN支持时，经常维生素量输到病人体内时已降低二分之一以上，尤其是水溶性维生素。*VitA受环境温度及光影响，24h输注可丢失40-98%。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第85页*VitB2、VitB6在阳光下可丢失二分之一以上。*VitC、VitE配置超出24小时，可50%降解。*VitC、VitE、β-胡萝卜素含有抗氧化特征，有利于氧自由基去除。维生素外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第86页微量元素*磷代谢异常，危重病人经常发生。原因：吸收障碍尿排磷异常高碳酸血症时细胞内转移

TNA液中提倡有机磷制剂外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第87页*镁代谢异常原因：高糖造成渗透性利尿补充不足肠瘘、胆瘘、急性胰腺炎药品，利尿剂、庆大霉素补充量，0.04mmol/(Kg.d)微量元素外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第88页微量元素*锰代谢异常

TPN时,胆汁分泌量降低,其排泄下降,可造成锰中毒。过多锰可在基底神经节沉积，造成多巴胺耗竭，出现精神症状。肝功效异常、肝胆系统疾病应注意锰补充量。外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第89页胃肠外营养监测外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第90页*液体平衡*血尿渗透压血清渗分子浓度=2[Na+K]+血糖/18+BUN/2.8*血糖、尿糖*血气分析外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第91页*血清电解质*微量元素*肝功效*血脂停输脂肪乳剂6小时后查外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第92页器官功效异常患者营养支持外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第93页肝功效不全营养支持*低葡萄糖热量双能源PN支持有利于改进病人营养状态及防止代谢紊乱。葡萄糖供给量在3-3.5g/kg.d不会加重肝细胞损害与肝酶升高。适量补充胰岛素，有利于葡萄糖代谢及改进肝功效。

外科病人的体液疗法及营养支持专家讲座第94页肝功效不全营养支