肝硬化上消化道出血

肝硬化上消化道出血

管文花第1页

肝脏是人体最大腺器官第2页肝小叶构造是肝构造功能单位，呈多边棱柱体，有中央静脉，肝板向四周呈放射状排列，肝板之间为血窦。第3页肝细胞：多面体腺细胞，胞质嗜酸性，功能复杂第4页Kupffer细胞1、位于窦状腺内，固定于内皮上2、仅占肝脏体积到2%，却承当着机体单核吞噬细胞系统功能80%~90%3、具有吞噬、吞饮异物，净化血液、维持肝脏内环境稳定、参与多种细胞新成代谢、还可调整肝细胞功能第5页Kupffer细胞4、Kupffer细胞还能够产生许多细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等。第6页肝脏功能肝脏具有双重供血功能，血流丰富，每小时约有100L血液通过。70%~75%来自门静脉，肝细胞经肠道消化吸取多种营养物质；20%~30%来自肝动脉，肝细胞又可摄取由肺输送氧气和其他组织中携来代谢产物；第7页肝脏功能肝脏也具有双重输出通道，包括肝静脉和胆道。胆汁通路：毛细胆管→肝管→胆总管→十二指肠↑↓胆囊胆囊管肝血流通路：门静脉→小叶间静脉↘→肝窦状隙→中央静脉肝动脉→小叶间动脉↗→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉→右心第8页肝脏功能（一）代谢功能（二）排泄功能（三）解毒功能（四）凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子生成及对活性凝血因子清除肝脏就像人体内最大综合加工工厂，在机体生命活动中起着至关主要作用。第9页肝功能化验简单意义1、反应肝细胞蛋白合成代谢功能指标:总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）2、反应肝细胞有没有受损及严重程度指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）3、反应肝脏排泄、分泌及解毒功能指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆酸（TBA）、血氨（NH3）4、对诊断胆汁淤积有帮助酶指标：碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）5、反应肝脏间质成份增生（肝纤维化）指标：Ⅲ型胶原（PCⅢ）、糖蛋白-层粘连蛋白（LN）、蛋白聚糖-透明质酸（HA）6、对肝肿瘤诊断意义血清标志物：甲胎蛋白（AFP）第10页为何会出现肝硬化？第11页肝硬化肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种变化反复交错进行，成果肝小叶构造和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。在西欧和美国，次于恶性肿瘤、心血管病、脑血管病和意外事故，居死亡原因第5位。在我国发病年纪以21－50岁多见，占85％左右，男女百分比为4－8：1，中年男性患肝硬化最为突出。第12页病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁郁积药品或毒物肝脏血液循环障碍遗传和代谢性疾病免疫紊乱血吸虫病隐原性肝硬化第13页肝硬化分类国际上按形态将肝硬化分为：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化第14页正常肝脏病理切片可见肝小叶形态：终末肝小静脉（中央静脉V），汇管区在小叶周围。第15页小结节性肝硬化病理切片显示肝实质被纤维组织包绕分割，形成大小不一假小叶。酒精性肝硬化常见类型肝表面呈弥漫颗粒状或结节状第16页大结节性肝硬化病理切片大结节性肝硬化并肝细胞癌hepatomainmacronodularcirrhosis：见多种棕色癌结节。结节大小不一，纤维间隔宽，是慢性乙型肝炎感染造成肝硬化常见类型第17页肝功能不全概念：凡多种肝损伤原因使肝细胞（肝实质细胞和Kupffur细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征称~多直接或间接与Kupffur细胞功能障碍所形成肠源性内毒素有关第18页肝功能衰竭临床体现一）代偿期肝硬化：无特异性症状，可有食欲减退、乏力、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等非特异性症状。（二）失代偿期硬化：症状显著，主要体现为肝功能减退和门脉高压症两大类临床体现，同步有全身多系统症状。第19页肝功能减退体现全身体现:消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容）和发热出血倾向和贫血：与肝合成凝血酶原和凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性有关。不一样程度贫血与营养不良、肠道吸取障碍、胃肠失血和脾亢有关。内分泌紊乱：激素增多，雌激素(蜘蛛痣）、醛固酮和抗利尿激素消化道体现：食欲不振，进食后上腹饱胀感，恶心或呕吐，易腹泻第20页门脉高压临床体现：门静脉压力连续升高>10mmHg侧支循环形成：食道下段和胃底静脉曲张-消化道出血腹壁静脉显露和曲张直肠下端静脉丛-痔疮腹膜后交通支腹水形成脾肿大-血三系减少第21页肝病严重程度及预后判断白蛋白及白蛋白/球蛋白(A/G).肝脏是合成白蛋白唯一场所。A/G倒置见于肝功能严重损伤血清胆红素

失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素连续升高是预后不良主要指标凝血酶原血清酶学检查ALTAST甲胎蛋白（AFP)血氨测定第22页Child-pugh分级表A级5~8分B级9~11分C级12~15分变量分数（危险性）123肝性脑病（级）无1~23~4腹水无轻度中~重度胆红素（umol/L）<3434~51>51白蛋白（g/L）≥3528~34<28凝血酶原时间（秒）≤1415~17≥18第23页肝硬化预后取决于病人营养情况、有没有腹水、有没有肝性脑病、血清胆红素和蛋白水平及凝血酶原时间，还与病因、年纪、性别有关。一般来说病毒性肝炎引发肝硬化预后差；年纪较大者、男性预后较差。Child-pughC级病人预后差。如再出现肝肾综合征、肝性脑病、合并食道胃底静脉曲张破裂出血、严重感染等则病情危急，预后差。第24页肝硬化并发症肝性脑病：最为严重并发症上消化道出血：最为常见并发症感染肝肾综合征肝肺综合症原发性肝癌门静脉血栓形成第25页病例

患者，吴xx，男，45岁，因“反复呕血、黑便18天，内镜套扎后1周”入院。

患者18天前在无显著诱因下出现呕血、解黑便，呕血色暗红，夹杂血块，量约3口，伴上腹痛，无胸闷气急，无发热，在外院住院，考虑乙肝后肝硬化、食管静脉曲张破裂出血，予对症治疗稳定后先后两次行内镜下血管套扎术。一天前患者再次出现呕血，量约500ml，无黑便，为深入诊治，转来我院并收住入院。既往乙肝肝硬化史8年，当初行脾切术。否认其他重大疾病史。个人史、婚育史、家族史无殊。第26页病例体检：神志欠清，查体配合欠佳，皮肤巩膜未见显著黄染，无肝掌和蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹膨隆，左腹可见一长15cm手术疤痕，触诊配合欠佳，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅检：血氨83umol/L,WBC6.3*10E9/L,N71.3%,L23.1%,PLT124*10E9/L,K4.79mmol/L,AST36u/L,PT20.0s.第27页病例患者诊断明确，入院后予对症支持治疗，出血停顿后出院，并口服利尿剂和抗病毒药品治疗。半月后，患者再次入院行内镜下套扎术，术程顺利，经抗炎、止血、抑酸等治疗后出院。第28页护理问题出血：止血、抑酸治疗，饮食宣传教育，活动宣传教育肝性脑病：安全保护，醒脑治疗焦虑：心理护理第29页上消化道出血定义

上消化道出血Treitz韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发出血大量出血短期内失血量>1000ml或失去循环血容量20%

体现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引发急性周围循环衰竭。第30页上消化道出血临床体现1、出血方式：呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭：休克？3、氮质血症：分肠原性、肾性和肾前性4、发热：多数在二十四小时内出现低热5、出血后代偿功能：心血管、激素分泌、造血系统对应代偿第31页每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引发呕血一次出血量<400ml,可不引发全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭体现出血程度估计和周围循环状态判断第32页反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无显著改善或临时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct连续下降,网织红细胞连续增高在补液和尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高出血是否停顿判断第33页上消化道出血治疗1、一般治疗：卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、禁食等2、补充血容量：3、止血处理：胃内降温止血剂使用抑酸剂使用三腔二囊管使用内镜下止血4、手术治疗第34页减少门脉压力药品治疗1、血管加压素及其衍生物2、生长抑素及其衍生物

能减少门脉主干血流25%~35%，减少门脉压12.5%~16.7%，有可同步使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张出血，止血成功率70%~87%，对消化性溃疡出血之止血效率87%~100%第35页内镜下套扎术内镜下套扎术（EVL）是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础、简便易行止血和预防出血治疗办法，是治疗食管静脉曲张出血有效、安全伎俩之一第36页圈套器第37页第38页护理术前：1、心理护理：患者常有焦虑、恐惧心理，应加强宣传教育，使其积极配合治疗和护理。2、术前准备：术前6小时禁食禁水，术时可用解痉剂及镇定药，以减少腺体分泌、松弛平滑肌及减轻焦虑等。第39页护理术后：1、病情观测：绝对卧床休息二十四小时，每30min测P、R、BP，连续4H。观测神志，大便及呕吐物质、量及颜色。术后3～7d是再出血危险期，因套扎处组织结痂、坏死、脱落易发生出血2、饮食护理：4小时内禁食禁水，3d内进食温凉流质，4～7d进食半流质，以后进易消化、营养丰富软食，忌烟酒3、并发症护理：如咽喉部疼痛，是内镜反复抽插所致，2-3天后可缓和；胸骨后不适，是套扎所致，1-2周后可消失。第40页护理出院指导：少食多餐，避免刺激性、粗糙、过冷或过热及容易发酵产气食物和饮料等。生活要有规律，减少活动，保持情绪稳定，定期来院复诊。

第41页三腔二囊管使用

1.注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气。胃气囊充气要足。2．放置三腔管气囊压迫时间不超出72H，每隔12H气囊放气5-10分钟,以避免食道胃底黏膜发生糜烂、坏死，放气前口服液体石蜡油20ml。3．气囊压迫48H后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医生。4.统计每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水、电解质时参照。第42页三腔二囊管使用5.避免过度牵拉或滑脱而造成食管气囊堵塞咽喉造成窒息，尤其在气囊注气牵引时，如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪断三腔二囊管。

6.每日口腔护理2-4次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。7.出血停顿12H后，方可从胃管内注入药品，注入前认清标识严防灌错。第43页三腔二囊管使用8.肝病患者为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入药品，促使肠内积血及其他含氨物质排出，同步抑制肠道细菌以减少氨生成。9.出血停顿48-72H后，可考虑拔管，拔管前先完全抽去气囊内空气，继续观测12H，如无出血可吞服石蜡油30-50ML，润滑管壁后再拔管第44页三腔二囊管术后并发症鼻出血食道粘膜损伤吸入性肺炎气囊漏气、破裂食管穿孔呼吸困难或窒息心律失常食管狭窄拔管后再出血拔管困难第45页肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引发地以代谢紊乱为基础神经，精神综合症，其主要临床体现为意识障碍，行为失常和昏迷。主要与氨中毒有关，其次为假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质加酸代谢紊乱等。

第46页临床体现

1、精神错乱2、运动异常特性性体现是扑翼样震颤。第47页肝性脑病分期分期精神智力状态

扑翼样震颤

脑电图

Ⅰ期（前驱期）

欣快，行为异常，反应迟缓，吐词不清，昼睡液醒，有时冷淡少言无或轻

无显著异常Ⅱ期（昏迷前期）

上述症状加重，意识含糊，定向理解及计算能力减低显著常有异常慢波（θ波）

Ⅲ期（昏睡期）

终日错睡