妇科腹腔镜手术发症及防治

第1页第2页第3页第4页第5页第6页第7页以子宫切除为例，美国统计1674例病例，1989－2023年并发症发生率为5.6％，2023年－2023年降至1.3％，其中泌尿系损伤从2.2％下降到0.9％，需要输血出血并发症从2.2％降至0.1％，中转腹手术从4.7％降至1.4％，AAGL报告显示：1972－1988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及25.0/10万下降到0.15%及5.4/10万,但1991年并发症发生比1986年上升1.5倍.诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术并发症1.6%-3.0%,其中以LAVH并发症最高,达9.4%-16.6%。第8页表-1

腹腔镜并发症报导

例数并发症%美国腹腔医师协会(AAGL)（2023）369285681.54%刘彦（上海2023）6.29%张晓薇（2023）270134.81%华克勤（2023）4150180.43%李光仪（2023）2965361.21%冷金花（2023）

1.92%第9页上海14所医院23年妇科内镜手术并发证2023年《中华妇产科》腹腔镜手术宫腔镜手术年份例数发生率%例数并发症发生%1992697.25960019932085.291184019942254.901269020234243.301341020237833.8316140.12202313770.73222206022780.04202320231.1026880.07202321771.3830600.20202313360.9016900.10合计102631.51183060.09第10页三、腹腔镜特有并发症及发生原因

1、麻醉并发症：麻醉并发症约为10％，麻醉技术不正确可造成内窥镜检查并发症。腹部绷紧式腹式呼吸过强、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤危险、切口疝。术者操作时切不可忘掉病人麻醉状态，如麻醉效果不佳，宁可等候。第11页头低脚高：腹内压↑→胃内容物反流↑，同步增加了反流物吸入气管内危险；气管插管避免吸入性肺炎；面罩压力不可过高、不然引发胃扩张；腹压过高→心血管呼吸系统反应。＞20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量↓，周围血管阻力↑、血压↑，心率加快、心率不齐。第12页2、Veress和Trocar损伤：①第一穿刺失控造成腹膜后大血管损伤、肠管损伤。②第二穿刺失控造成腹壁血管髂外动脉和肠管损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血管损伤发生率始终在5／10万—10／10万，任何器械发明没有使其下降。第13页③腹壁血管损伤：A、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。

B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带外侧2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹积极脉位于脐下方2-3cm，脐与动脉距离缩短，头低足高位，髂总血管及其分支位于脐水平面。第14页第15页套管针穿入粘连肠管第16页3、能源损伤皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘层损伤,能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后体现症状和体征与损伤程度有关，晚可达10天方出现症状第17页电损伤原因是高频电本身潜在危险和医生使用不当,主要有4种必然情况：①手术器械绝缘层损坏造成电流短路。②电凝时，电极接触到其他金属器械引发电短路。③电凝靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大,电凝时电流流向邻近低阻抗组织而引发非靶器官损伤。④忽视电容耦合作用，使用过大电功率进行手术。第18页4、与CO2有关并发症：①皮下组织间气肿，腹腔内高压下CO2自破损腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸取，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引发纵隔气肿，引发呼吸循环功能障碍，CO2分压↑，O2饱和度↓，立即停手术，穿刺放气，吸O2，输液②手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。③栓塞：罕见。第19页5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。电凝止血损伤：血管内压力高时能够将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结涣散或脱落致残端出血。6、标本丢失第20页四、腹腔镜妇科手术常见并发症：1、出血是造成患者死亡和手术中转开腹主要原因。出血概念：术中引发患者血液动力学变化，或术中需要输血出血为手术中出血（术前无贫血）。发生率：国内报导为0.30%-1.40%（术中）国外报导为0.57％（术后）原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎滑脱出血。第21页2、器管损伤①肠管损伤，发生率0.1-0.3％。常见有Veress损伤和操作引发损伤，如分离粘连引发撕裂损伤，电灼伤肠管损伤术后数日可发觉。②肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。③泌尿系统损伤：膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率0.1%-0.2%。第22页3、其他：切口疝：切口感染：连续性宫外孕：神经损伤：发生率0.2%，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要由于术中牵拉。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。第23页五、腹腔手术并发症防治手术并发症是多种手术方式共同面临问题，由于腹腔镜手术特殊性，理解其并发症发生原因，诊断及治疗标准，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成严重后果关键所在。第24页1、预防策略：①术前使患者充足理解、理解手术术式和手术风险。②由于手术质量优劣不但取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和器械，应当完善设备，随时更新器械，使由于器械缺限所致并发症减少到零。③完善和加强医生分级培训制度，减少由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重腹腔镜手术并发症培训内容，提升综合救治能力。第25页④不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验困难手术。⑤熟悉各科在腹腔镜下使用能源操作，牢记任何镜下能源应用都也许发生并发症。⑥重视术后连续加重腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜并发症主要症状和特性。⑦腹腔镜手术中出现出血，血液动力学变化，心脏骤停等并发症立即停顿手术，及时中转开腹，请有关科室帮助救治。第26页2、预防措施①麻醉并发症：全麻为首选。目标是腹壁完全放松，使得在相同腹腔内压力情况下，更加好地观测盆腹腔情况。气管内插管对避免吸入性肺炎非常有效，术中充气腹腔内压力12－16mmHg时为宜，过高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，回心血流减少，血管阻力增加，血压升高，心率加快及心率不齐。面罩吸氧压力不宜过高，不然引发胃扩张、穿孔，医生除注意操作外牢记病人处于麻醉情况。第27页②Veress和Trocar并发症：明确解剖层次。抽吸试验：Aspirationtest滴注试验：Droptest压力批示表显示：(Quaelrotest)变化第一Trocar穿刺部位：应用开放式腹腔镜应用微小腹腔镜观测腹腔粘连情况，一般微小腹腔镜自Palmer点插入，（左上腹）应用带安全护鞘Trocar第28页③气腹有关并发症预防●腹腔压力12-16mmHg，通气速度以不大于1升／分种为宜。●气腹有关并发症有气栓，皮下气肿，气胸。气栓罕见，一旦发生有致命危险，预防主要是明确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停顿注气，中心静脉插管，抽取右心房内气体，输液，吸O2。气胸时停顿注气，行胸腔内穿刺抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。●CO2吸取引发并发症：充气不宜过快，气腹压力不宜过高，手术时间不宜过长，使用加湿、加温CO2气体，术后尽可能排除残余气体。第29页③血管损伤腹壁血管损伤：透照试验可显腹壁浅血管，取Trocar前要检查有没有活动性出血，血肿形成。置入套管此前，固定皮肤，进Trocar是旋转式切勿暴力穿刺，失控穿刺极易造成损伤。明确穿刺部位，距离，评定有没有腹腔粘连等。第30页腹膜及盆腔血管损伤：穿刺针及Trocar均可损伤，常规操作，头低脚高时，腹积极脉与脐部距离缩短，Trocar进入时病人平卧，穿刺时朝向骶骨上方，辅助Trocar对着宫体，不可对着骶骨或侧盆壁。腹壁血管损伤可电凝，缝合止血，腹膜后血管损伤需开腹缝合。盆腔血管损伤一般可电凝止血、钛夹，及缝合止血，大血管需开腹手术。第31页④内脏器官损伤：●损伤主要为肠管和泌尿系损伤，即膀胱和输尿管。●损伤类型：穿刺损伤，分离粘连撕裂损伤和能量器械损伤。●肠管小损伤，术中发觉，有经验者可镜下缝合。损伤大于5mm，需开腹缝合，术中大量生理盐水冲洗，术后禁食，胃肠减压，抗菌素使用。●能量器械损伤，如电灼伤则往往在术后多日出现，病人术后发热、腹胀、腹痛需注意，一般电灼伤引发损伤需开腹手术，必要时切除部分肠段，肠造瘘等，大肠损伤一般不能行肠修补术，应开腹行肠切除、肠吻合。第32页泌尿系统损伤：最常见为膀胱，预防为术中放置尿管，减少膀胱充盈，正确穿刺及使用能量器械，分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦发生损伤即行缝合，术后留置尿管，尿液变清，膀胱造影，伤口愈合，方可拔掉尿管，可适量预防用抗菌素。第33页输尿管损伤：近年有上涨趋势，常见为进入盆腔部，侧腹壁，子宫动脉下方，宫骶韧带及膀胱入口处，发生时间：术中、术后三天—术后两周，最远三周，症状：发热，腹膜炎，预防为术者必须清楚理解输尿管走行方向，遇有粘连时，怀疑有移位，应先游离尿管，输尿管表面出血，双极电凝，点到即止，手术结束前详细检查双侧尿管蠕动情况，疑损伤时及时检查，可用膀胱镜或宫腔镜检查输尿管喷尿情况，处理：输法管损伤根据部位置Double—J管，尿管—尿管吻合，尿管—膀胱吻合术。第34页⑤熟悉多种能量器械原理，尽可