进行性肌营养不良

进行性肌营养不良症第1页概念一组遗传性肌肉变性病，临床以迟缓进行性加重对称性肌无力和肌萎缩为特性，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。根据遗传方式、发病年纪、萎缩肌肉分布、有没有肌肉假性肥大、病程及预后，可分为不一样临床类型。大多有家族史。2可编辑ppt第2页病因及发病机制假肥大型肌营养不良（DMD）基因位点在Xp₂₁染色体上，该基因是迄今发觉人类最大基因。患者因基因缺陷（缺失或突变）而造成肌细胞内缺乏Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺失而发病。此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配体现，也没有代谢产物异常贮存证据。3可编辑ppt第3页PMD病因及发病机制极为复杂，遗传原因即病理基因所引发一系列酶及生化变化在发病中起主导作用。近年来多数学者认同该病细胞膜学说，由于肌细胞遗传性某种代谢缺陷使细胞膜即肌纤维膜构造和功能发生变化。细胞膜尤其是膜蛋白研究已成为验证DMD膜假说主要伎俩。4可编辑ppt第4页目前对Dys研究较多，正常骨骼肌具有足量及构造正常Dys，而DMD型Dys几乎缺如，不足正常人3％；约85％BMD型主要是分子量变化，其他15％为蛋白减少。Dys与肌纤维糖蛋白结合，成为抗肌萎缩蛋白结合蛋白，与细胞外基质蛋白发生联结，近来解释Dys减少引发肌无力机制是与这些联结失调有关，使肌纤维膜不稳定造成肌纤维坏死。5可编辑ppt第5页近来又发觉一种utrophin蛋白，其序列80％与Dys相同，位于第6号染色体，正常者该蛋白位于神经肌接头处，而在本病则移至细胞膜。6可编辑ppt第6页病理PMD肌肉基本病理变化为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布典型体现，并随病情进展这种肌细胞大小差异不停增加。7可编辑ppt第7页肥大肌细胞横纹消失，光镜下呈玻璃样变；坏死肌细胞出现空泡增多、絮样变性、颗粒变性和吞噬现象。肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生。肌活检组化检查见Dys缺失或异常。8可编辑ppt第8页临床体现1、假肥大型由于Dys空间构造变化和功能丧失程度不一样，又分为两种类型：（1）假肥大型肌营养不良症

Duchenne型肌营养不良症（DMD）杜兴肌营养不良症最常见X性连锁隐性遗传性肌病，由Duchenne（1868）首先描述，发病率约为1／3500活男婴，无地理或种族间显著差异。9可编辑ppt第9页女性为基因携带者，所生男孩约50％发病，女孩患病者罕见；有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、血清CK增高等临床体现。患儿多呈明确家族性，另有1／3患儿由新基因突变所致病。10可编辑ppt第10页临床体现是：①患儿均为男性，多在3～5岁发病；起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能正常跑步，容易跌倒；肌无力自躯干和四肢近端开始迟缓进展，下肢重与上肢；11可编辑ppt第11页鸭步：骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和股四头肌无力，而登楼及蹲位站立困难，进而腰椎前凸；因骨盆带肌无力而行走时向两侧摇晃。12可编辑ppt第12页Gower征（攀登起立征）：由于腹肌和髂腰肌无力，仰卧站立时，患儿必须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能起立。此为本病特性性体现。13可编辑ppt第13页14可编辑ppt第14页翼状肩胛：肩胛带肌同步受累，举臂无力，因前锯肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推时尤为显著。15可编辑ppt第15页16可编辑ppt第16页②四肢近端肌萎缩显著，90％患儿双侧腓肠肌假性肥大，是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大而肌力削弱，触之坚硬；假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下肌等；可见轻度面肌无力，发音、吞咽、眼肌运动不受累；17可编辑ppt第17页18可编辑ppt第18页脚尖走路而跟腱挛缩，9～12岁患儿不能行走，要坐轮椅；多数患儿心肌受累，少数患儿心肌受损严重可产生充血性心衰；约20岁时患者出现呼吸道症状，晚期病情加重需呼吸机支持；约1／3患儿智力发育迟缓。19可编辑ppt第19页一般无消化道症状，少见并发症为急性胃扩张；患者多在25～30岁此前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病；20可编辑ppt第20页③本型病情是PMD中最严重，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，即家族中受累代数越多，病情越轻，最重是散发病例，预后不良；④EMG为典型肌原性损害，血清肌酸磷肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、GOT、GPT和醛缩酶等可增高，尤其是CK显著增高，可达正常者50倍以上；21可编辑ppt第21页尿中肌酸增加，肌酐减少；心电图多数异常，体现为V₁导联RS波幅增加，左前导联Q波深而窄。22可编辑ppt第22页（2）Becker假肥大性肌营养不良（BMD）由Becker（1957）首先报告。比DMD少见，具有DMD必有特性，如X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌病体现。23可编辑ppt第23页与DMD不一样点是发病年纪较晚（常在12岁后来），病情进展慢（病程可达25年以上，20岁后来仍能行走）；多不伴有心肌受累或仅轻度受累，预后较好，又称良性型。24可编辑ppt第24页2、面肩肱型肌营养不良Landouzy－Dejerine型是最常见常染色体显性遗传肌病，也有很少数散发病例。基因定位于常染色体4q₃₅。25可编辑ppt第25页临床体现①发病年纪自小朋友期至中年不等，以青春期为多，小朋友偶见，男女均可罹患；②早期症状为面部表情肌无力和萎缩，如眼睑闭合无力，吹哨、鼓腮困难；“斧头脸”，侵犯面肌出现特殊肌病面容；并可逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半部，偶可见三角肌和腓肠肌假性肥大；26可编辑ppt第26页肩胛肌受累可出现翼状肩胛，患者双手平肩推墙体现显著；口轮匝肌假性肥大可使口唇显得增厚而微噘，下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而体现远端无力；一般不伴心肌损害，病变可向躯干和骨盆代蔓延，病情进展迟缓，一般不影响正常寿命，少数患者因病情严重而需坐轮椅；27可编辑ppt第27页28可编辑ppt第28页③EMG为肌原性损害，肌肉活检体现疾病特性，但组织学变化较轻；血清CK、LDH等可正常或轻度增高，EEG正常。29可编辑ppt第29页3、肢带型肌营养不良症Erb型：包括一组肌营养不良症变异型，属常染色体显性或隐性遗传，散发病例也不少见。病变主要累及肢体近端。通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋白自然构造等，可将此型与其他类型肌营养不良症相区分。30可编辑ppt第30页临床体现①小朋友、青少年或成人期发病，多在10～20岁，男女均可患病；②首发症状常为骨盆带肌肉萎缩，腰椎前凸，上楼困难，步态呈鸭步，下肢近端无力，上楼即从座位站起困难；膝腱反射较踝反射消失早；后来肩胛带肌肉受累萎缩，抬臂困难，出现翼状肩胛；31可编辑ppt第31页头面部肌肉一般不受累，有时可伴腓肠肌假性肥大；③病情进展迟缓，平均于发病后，23年左右丧失行动能力；④EMG和肌活检均显示肌原性损害，CK、LDH等，血清肌酶常显著增高，但一般低于DMD型水平，ECG正常。32可编辑ppt第32页4、眼咽型肌营养不良症Taylor（1915）首先报道，为常染色体显性遗传，也有散发病例。青年和成年发病，多在45岁后来；首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称；逐渐出现轻度面肌力弱，咬肌无力和萎缩，吞咽困难，构音不清；CK正常或轻度升高。33可编辑ppt第33页34可编辑ppt第34页5、远端型肌营养不良症（Gower型）Gower（1902）首先报告，一般10～60岁之间起病，自肢端开始，主要影响手部和小腿肌肉，但较少见。35可编辑ppt第35页6、眼肌型肌营养不良症Kiloh－Nevin型慢性进行性核性眼肌麻痹较为罕见，于青壮年起病；病变主要侵犯眼外肌，易误诊为MG。36可编辑ppt第36页7、先天型肌营养不良症婴儿期起病。37可编辑ppt第37页诊断及鉴别诊断根据临床体现和遗传方式，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，配合EMG、肌肉病理检查及血清肌酶测定，一般均能作出明确诊。38可编辑ppt第38页39可编辑ppt第39页40可编辑ppt第40页应与下列疾病鉴别1、少年近端型脊髓性肌萎缩症属常染色体显性和隐性遗传。青少年起病，主要体现为四肢对称性肌萎缩有肌束颤；EMG为神经原性损害，肌肉病理为群组性萎缩，符合失神经支配；基因检测可发觉染色体5p11－13上SMN基因出现缺失、突变或移码等异常。41可编辑ppt第41页2、慢性多发性肌炎无遗传病史。病情进展较急性多发性肌炎迟缓；血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理变化符合肌炎体现；激素疗效较好。42可编辑ppt第42页1、迄今为止尚无特效治疗。一般支持疗法为主。避免过劳，避免继发感染。43可编辑ppt第43页2、药品治疗1）ATP、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、苯丙酸诺龙及中药；2）别嘌呤醇：也许由于避免一种供肌肉收缩高能化合物分解而缓和病情进展。WBC〈3000则停用；3）长期服用小量强松对延缓病情进展有一定效果，应注意副作用；44可编辑ppt第44页4）人胚肌细胞注入治疗仅见短期效果；基因治疗正在研究中。应用“序贯式干细胞移植术”治疗进行性肌营养不良症，日前在解放军463医院投入临床，疗效显著。开辟了从基因层面根治这种疾病新路。

45可编辑ppt第45页PMD主要预防措施：检出携带者和产前检查（1）检出携带者可采取家谱分析：DMD女性亲属也许是携带者，可分为：①肯定携带者：由一种或一种以上男患儿母亲，同步患者姨表弟兄或舅父也患有同样病者；46可编辑ppt第46页②很也许携带者：有两名以上患者母亲，但母系亲属中无先证者