外周血管介入诊疗技术

介入放射学基础第1页介入放射学基础

（第二版）

赵振华绍兴市人民医院放射科

第五章外周血管介入诊断技术

第2页学习目标掌握：下肢动脉硬化闭塞症操作步骤。熟悉：积极脉瘤、积极脉夹层介入治疗操作步骤。理解：下肢动脉栓塞溶栓术适应证。第3页第一节下肢动脉硬化闭塞症介入治疗

定义下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉造成动脉狭窄或闭塞而引发肢体缺血症状慢性疾病,是全身动脉硬化性疾病在下肢体现。第五章第一节第4页下肢动脉解剖下肢动脉解剖包括下列主要动脉及分支：股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉、足底动脉。第五章第一节第5页适应证Fontaine分期Ⅱ期以上，血管狭窄程度＞70%，静息状态下跨狭窄压差＞10mmHg，或者患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200ug或者罂碱10-20mg后跨狭窄压差＞10-20mmHg,合并下列情况之一：1.单处狭窄或闭塞＜15cm，未累及腘窝下列腘动脉。2.单处或多处病变且流出道血流不连续以致无法为血管旁路术改善血流。3.严重钙化狭窄＜5cm。4.单处腘动脉狭窄。第五章第一节第6页禁忌证除经皮血管成形术一般禁忌症外，还包括下列情况:1.多处狭窄或闭塞共＞15cm，和或严重钙化。2.两次血管腔内治疗后需要治疗再次狭窄或闭塞。3.股总动脉或股浅动脉（＞20cm,累及腘动脉）慢性完全闭塞病变。4.腘动脉慢性完全闭塞病变。第五章第一节第7页器材准备穿刺针、导管鞘或翻山长鞘、导丝、导管、根据病变血管直径与长度选择不一样球囊导管与支架，球囊加压泵。球囊加压泵球囊导管第8页球囊导管扩张前球囊导管扩张后第9页操作步骤1.选择入路：标准为尽也许选择途径短入路方便于操作和控制。2.血管通路建立后，用造影导管进行造影，明确病变部位、范围、程度。3.闭塞段开通。4.球囊扩张。5.造影复查。6.支架植入。

第五章第一节第10页术前CTA理解下肢动脉情况第五章第一节第11页腘动脉狭窄、闭塞术前球囊扩张术后，腘动脉开通第五章第一节第12页左股动脉闭塞球囊导管扩张植入股动脉支架第五章第一节股动脉支架植入术第13页髂动脉支架植入术术前CTA术前DSA左髂动脉支架植入术后第14页并发症及处理1.扩张血管破裂:破裂显著时可植入覆膜支架或行外科修补。2.动脉穿孔:如未开通闭塞血管，推出导丝后穿孔多会自行闭合，局部压迫即可，如已开通闭塞血管，需造影理解穿孔情况，如对比剂外溢显著，需行覆膜支架植入或外科修补。3.远端动脉分支栓塞:可行溶栓治疗。4.支架断裂、移位:必要时需行外科手术取出。第五章第一节第15页第二节下肢动脉栓塞溶栓术定义经动脉内插管至局部血栓部位灌注溶栓药品，使血管内已形成血栓溶解，恢复血管通畅性，从而达成治疗血栓栓塞性疾病目标。

第五章第二节第16页适应证

1.凡是急性血栓闭塞(时间少于l0天)并且能耐受介入手术治疗患者。2.肢体动脉等大血管急性血栓形成。3.栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者，在行PTA及支架置放术后继续溶栓治疗。第五章第二节第17页禁忌证1.多种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、急性脑血管意外，尤其是脑溢血、妊娠或产后10天内和女性月经期、急性内脏出血。2.凝血功能障碍者。第二章第八节第18页术前准备1.常规检查：血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等有关检查。2.器材准备：除一般血管造影准备外，需备专用溶栓导管。该导管为直头多侧孔导管，可使药液呈喷射状从侧孔喷出，较均匀地注入血栓中3.溶栓药品：主要为链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原活化剂。第五章第二节第19页溶栓导管示意图第五章第二节第20页操作办法1.血管造影，导丝通过狭窄段，引入溶栓导管。2.溶栓药品灌注：①小剂量慢速滴注法。②大剂量迅速滴注法。3.溶栓治疗过程中监测：包括造影监测和凝血功能监测。4.溶栓治疗终止。第五章第二节第21页右股动脉血栓导管溶栓导丝通过右股动脉血栓闭塞段溶栓导管溶栓后右股动脉开通第22页术后处理严密监测局部血流情况并监测凝血功能指标，可行多普勒超声观测血流情况。继续给予肝素抗凝治疗24～48小时。服用潘生丁和阿司匹林2～6月。第五章第二节第23页并发症主要为出血，其发生率为17％～38％。多发生于穿刺部位、消化系统和中枢神经系统。应术中严密监测凝血指标，掌握溶栓剂量。一旦发生出血时，可给予10％氨基己酸20～50mg，并可酌情补充纤维蛋白原或新鲜血浆。第五章第二节第24页疗效评定影响溶栓效率原因除给药办法和剂量外，还与血栓存在时间和其主要成份有关。其临床疗效还与栓塞部位，侧支循环情况有密切关系。一般来说，闭塞血管早期再通者，临床疗效较好。对于有血管狭窄患者，约30％溶栓后可发生再闭塞。因此目前多提倡溶栓治疗联合PTA或血管支架治疗，以取得更加好疗效。第五章第二节第25页第三节

积极脉夹层支架植入术

定义：积极脉夹层是血流通过积极脉内膜裂口进入中膜，冲开一种纵行腔隙。积极脉夹层治疗包括内科药品治疗、外科手术治疗及介入治疗。介入治疗即血管腔内覆膜支架植入术，也称血管腔内隔绝术，其原理是通过植入覆膜支架封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间血流交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。第五章第三节第26页二、夹层分期和分型DeBakey分型（根据原发内破口起源与夹层累及范围分类）：Ⅰ型内破口位于升积极脉，而夹层范围广泛；Ⅱ型内破口位于升积极脉，夹层范围局限于升积极脉；Ⅲ型内破口位于降部上段（锁骨下动脉远端），夹层范围局限者为Ⅲa，广泛者为Ⅲb。Stanford分型：凡是累及升积极脉夹层均为A型，其他为B型。第五章第三节第27页适应证1.StanfordA型中逆行性夹层，破口位于降积极脉。2.StanfordB型夹层合并主要脏器缺血，积极脉破裂或逼近破裂，顽固性高血压，药品不能缓和连续疼痛等。3.急性发作期胸积极脉最大直径≥4cm或者慢性期胸积极脉最大直径≥5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上。第五章第三节第28页相对禁忌证1.原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉≤1cm。2.髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统进入。3.并发心包填塞、升积极脉和积极脉弓分支血管累及、严重积极脉瓣返流（≥Ⅱ级）。4.锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径≥38mm。5.积极脉弓与降积极脉夹层成锐角。第五章第三节第29页术前准备1.常规检查:血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备:除一般血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入器材，股动脉切开器械包。第五章第三节第30页操作办法

1.积极脉造影

2.解剖暴露股动脉

3.支架植入

4.再次造影

第五章第三节第31页术前CTA理解积极脉夹层情况第32页标尺导管造影定位覆膜支架释放后复查第33页并发症及处理1.内漏：小内漏大部分可自行闭合，但必须密切随访。2.脑并发症：左颈总动脉、椎动脉被封闭，斑块脱落致脑血管栓塞，控制性降压时间过长等。3.截瘫：控制腔内支架长度、注意支架置放部位、缩短手术时间等措施有助于减少腔内隔绝术后截瘫发生。4.血管入路损伤：可采取造影确定血管入路条件，透视下进入，操作轻柔。5.夹层破裂。第五章第三节第34页第四节腹积极脉瘤腔内隔绝术

定义真性积极脉瘤是由多种原因引发积极脉壁局部薄弱而形成永久性异常扩张或膨出，是动脉壁损伤、破坏或变性成果。可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性积极脉炎等引发，其中最常见病由于动脉粥样硬化。第五章第四节第35页适应证肾动脉开口下列腹积极脉瘤考虑行支架植入术。直管状支架适合于未累及腹积极脉分叉腹积极脉瘤，分叉状支架适合于腹积极脉分叉和髂总动脉受累腹积极脉瘤。第五章第四节第36页禁忌证1.急性腹积极脉瘤破裂者。2.肠系膜上动脉严重狭窄或小肠为肠系膜下动脉优势供血者。3.存在粗大开口于瘤壁副肾动脉，其供应1/3以上肾脏血流。4.瘤内有附壁血栓,瘤近端颈部严重迂曲（>60⁰），髂总动脉严重迂曲（>90⁰），动脉瘤累及双侧髂外动脉。第五章第四节第37页术前准备1.常规检查：血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备：除一般血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入器材，股动脉切开器械包。第五章第四节第38页操作办法1.术前利用CT(CTA)、MRI(MRA)充足理解动脉瘤大小、部位、范围及与毗邻血管关系，以此初步确定内支架及移植物大小、长短、类型等。2.根据上述资料，制定匹配内支架-移植物3.外科暴露一侧股动脉，作腹积极脉造影，深入核实动脉瘤大小、部位、范围及与毗邻血管关系等；栓塞参与所有动脉瘤血液循环血管，然后将内支架-移植物植入正确部位。4.再造影观测效果。第五章第四节第39页覆膜支架释放前覆膜支架释放后左髂动脉支架释放后第40页术后DSA复查术后CTA复查第41页术后处理术后常规应用抗血小板、抗凝血药品，避免