降低用药差错事品管圈课件

降低患者静脉用药差错事件发生率输液中心宋红卫降低患者静脉用药差错事件发生率输液中心宋红卫1汇报内容选题现状把握目标设定圈介绍要因分析对策拟定实施与评价效果确认检讨与改进活动心得计划制定汇报内容选题现状把握目标设定圈介绍要因分析对策拟定实施2小组小组简介守护圈小组精神安全与生命同行守护与患者伴行活动宣言齐心协力共保安全小组小组简介守护圈小组精神安全与生命同行活动宣言3自小组名称守护圈

小组类型现场型成立时间

2015.01活动时间

2015.01-2015.6人员情况小组成员11人小组简介自小组名称守护圈小组简介4小组简介守护圈成员简介小组简介守护圈成员简介5圈名的意义—守护圈守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨言慎行严格要求自己，本着以病人为中心的护理理念，全心全意的去守护患者的健康。圈名的意义—守护圈守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨6圈徽的意义圈徽的意义：白色的护士帽代表:天使般的护士；飞翔的翅膀代表:天使的双臂；红色的心代表:每一位护士的爱心、细心、耐心、责任心;白色的"文"其实还是个"人"代表:病者；ivDrip代表：静脉用药。寓意：我们应"以病人为中心"，用我们的爱心、细心、耐心、责任心去守护每一个病人的健康，用我们的天使之翼托起每一个患者的希望，体现人文关怀，从而实现护理品质的提升。圈徽的意义圈徽的意义：白色的护士帽代表:天使般的护士；飞翔的7—*—

第二章选题理由静脉输液的重要性

静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位，是常用的临床操作和重要的给药方法之一,保持静脉通道通畅，维持正氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，改善微循环，经静脉输入药物治疗疾病,特别是在紧急抢救病人中的地位更为突出,尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间，减少病人痛苦,挽救病人生命。—*—第二章选题理由静脉输液的重要性静脉输液在临床8（二）本期活动主题

通过投票选举，本期活动主题定为：降低患者静脉用药差错事件发生率静脉用药安全：是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错事件发生。衡量指标:以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。（二）本期活动主题通过投票选举，本期活动9—*—

标准化第二章选题理由

输液安全是患者的需求护士是静脉输液直接执行者和观察者，对静脉用药的安全性和有效性起着非常重要的作用。—*—标准化第二章选题理由输液安全是患者的需求护士10选题理由

围绕静脉输液讨论最急需解决的问题，共10人参与讨论、选题、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一为本次活动主题。（一）选题过程选题理由围绕静脉输液讨论最急需解决的问题，共10人参11对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，构建和谐医患关系。

选题理由对院方而言：用药安全是十大安全目标之一，减少医患纠纷，必将提高患者及家属的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。对同仁而言：提高工作效率和质量，减少工作差错产生，减少护患纠纷，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，构建和谐医12计划制定计划制定13现状把握中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。中国平均每年每人要"挂8瓶水"，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。现状把握中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导14与主题有关的工作流程图医生根据病情开立医嘱开处方患者药房取药护士核对医嘱信息，打印双联标签，把病人联交给病人，药物联和药物交给配药间药物配置，病人持标签等待输液配药完毕，穿刺护士用PDA呼叫，大屏幕自动显示病人姓名，几号穿刺台等信息，病人即可前来穿刺输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询护士扫描病人标签和药袋标签，确认无误后换袋输液完毕，扫描标签，结束命令，询问患者情况，无不适，病人离开病人自带药品到分诊台与主题有关的工作流程图医生根据病情开立医嘱开处方患者药房取药15差错事件查检表（2015年2月）差错事件查检表（2015年2月）16结论根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为

医生医嘱不合理科室安全隐患对患者用药指导不到位医嘱处理错误配置不合格结论根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为17改善前柏拉图改善前柏拉图18目标设定设定理由：依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72%目标值=现状值-改善值

=现状值-（现状值*改善重点*圈能力）

=37-（37*86.47%*72%）

=14件/月目标设定设定理由：19要因分析人员其他工具方法知识缺乏实习医生代替下医嘱不按操作规程人力不足过度自信责任心欠缺意识不强医护沟通不到位医患沟通不到位沟通流程规程不够细化无适应症用药超说明书用药电脑录入错误生成错误医嘱药物录入不成组病例医嘱不规范书写模糊不清医生医嘱不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析人员其他工具方法知识缺乏实习医生代替下医嘱不按操作20要因分析科室安全隐患年轻护士多培训少无固定医生不具备单独卫生间开放式输液间更换频繁安全意识差无固定座号其他护士设施家属要因分析科室安全隐患年轻护士多培训少无固定医生不具备单独卫生21要因分析对患者指导不到位的原因知识缺乏责任心差不善于表达工作量大更换家属知识层次低方言分工不明确开放式输液环境安全设施欠缺安全意识差特殊人群其他护士设施患者要因分析对患者指导不到位的原因知识缺乏责任心差不善于表达工作22要因分析材料环境其他配置不合格要因分析护士知识缺乏注意力不集中顺序错误剂量错误医嘱错误配药间温度过高空气中菌尘含量高注射器输液器不合格相邻液体发生反应无菌观念差溶媒药品不合格相似药加错配伍错误药物配置过早要因分析材料环境其他配置不合格要因分析护士知识缺23要因分析其他设施医生医嘱处理错误要因分析护士业务不熟练工作不认真漏医嘱途径点击错误漏做实验医嘱不规范电脑系统故障药品与医嘱不符剂量点击错误书写模糊打印机打印不清晰或打印错误医嘱要因分析其他设施医生医嘱处理错误要因分析护士业务不熟练工作不24对策拟定

全体圈员依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，运用评价方式：优5分、可3分、差1分，以80/20定律共选出了七个对策。详见“实施与评价”对策拟定25对策实施与评价一

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C对策实施与评价一

PD26实施与评价

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C实施与评价

PD27降低用药差错事品管圈ppt课件28实施与评价

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C实施与评价

PD29降低用药差错事品管圈ppt课件30实施与评价

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PD31实施与评价

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C实施与评价

PD32降低用药差错事品管圈ppt课件33降低用药差错事品管圈ppt课件34降低用药差错事品管圈ppt课件35实施与评价

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C实施与评价

PD36降低用药差错事品管圈ppt课件37实施与评价

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C实施与评价

PD38降低用药差错事品管圈ppt课件39实施与评价

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C实施与评价

PD40九、效果确认（一）有形成果1、改善前后数据九、效果确认（一）有形成果41改善后差错事件调查表改善后差错事件调查表42改善后柏拉图改善后柏拉图43改善前后柏拉图改善前后柏拉图44目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100%=96%进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=(37-15)/37*100%=59%目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）45无形成果由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分100分无形成果由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分46无形成果雷达图无形成果雷达图