产科手术的麻醉

产科手术麻醉吴新海第1页产科麻醉特点在美国产科麻醉被以为是麻醉学领域里一种“高危”专业因产科麻醉并发症引发产妇死亡占所有妊娠死亡第6位。第2页第一部分

一般产科情况处理

第3页孕妇生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统第4页

孕期呼吸系统变化氧消耗增加20％以上，功能残气量减少20％出现低氧趋势增加麻醉诱导前充足给氧很主要第5页孕期心血管系统变化心输出量增加每搏输出量增加第6页

循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平第7页仰卧位综合征第8页孕期消化系统变化食道下段括约肌张力减少胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药品应用延长了胃排空返流也许增加

误吸和吸入性肺炎危险增加第9页胃内容物返流

依旧是孕产妇围术期病死率主要原因之一

第10页预防误吸及肺炎

分娩期间少渣饮食(清流食)应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠30ml口服胃复安imoriv术前90min口服Ranitidine或simetidine，或

术前30miniv全麻时应用次序迅速诱导插管，慎用正压通气

第11页Remember!!!虽然应用抗酸药也不能确保胃内pH在安全范围Ranitidine只能抑制胃酸生成，对已存在胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要第12页孕期中枢神经系统变化硬膜外或腰麻时局麻药用量减少?硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强吸入药MAC减少30%-40%第13页孕期血液系统变化血浆容量增加40％RBC增加20％，Hb下降－生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40％凝血因子活性增加高凝状态血小板轻度增加第14页内分泌系统孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加孕期肾素－血管担心素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所排钠利尿及肾小球滤过率增高，起避免发生负钠衡及血容量减少作用第15页对胎儿抑制有两种途径胎儿血流和血氧影响（间接影响）药品通过胎盘屏障（直接作用）麻醉对胎儿影响第16页

母体低氧血症减少胎盘血流母体低血压心输出量减少

仰卧位综合征

子宫动脉压－静脉压胎盘血流=子宫血流=

子宫血管阻力儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)缩血管药(苯肾上腺素)子宫收缩第17页2.药品胎盘转运:被动扩散使扩散增加原因

低分子量(<500)高脂溶性低蛋白结协力肌松药离子化程度较高，并且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘几乎所有麻醉或镇定所有药品都能迅速通过胎盘第18页

注意:

胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症情况下，造成胎盘毛细血管完整性破坏，会引发胎盘对所有物质无选择性地转运第19页麻醉药品对新生儿影响

硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量－无影响氯胺酮：剂量<1mg/kg时，无胎儿抑制>1mg/kg–新生儿肌张力增加

在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好选择肌松药:临床剂量不通过胎盘第20页麻醉药品对新生儿影响吸入性麻醉药:避免病人觉醒并改善子宫血流大剂量–减少子宫张力，增加出血低剂量–无影响氟烷0.5-1%安氟醚0.5-1%异氟醚0.75%避免过度通气(可减少子宫灌注)第21页剖宫产麻醉选择区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛全麻:起效快100%有效血流动力学可控性好第22页剖宫产麻醉选择区域麻醉低血压子宫胎盘血流减少局麻药中毒术后头痛全麻困难气道误吸可引发胎儿抑制术中知晓也许第23页区域麻醉禁忌症病人回绝低血容量感染：尤其是在穿刺部位凝血功能障碍/血小板过低尤其紧急情况，需要立即中断妊娠；如脐带脱垂，严重胎盘早剥第24页剖宫产手术全麻指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症血流动力学不稳定患者第25页

麻醉有关产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成低氧第26页安全实行产科全麻气管插管处理总流程图

ObstetricAnaesthetists’AssociationandDifficultAirwaySocietyguidelinesforthemanagementofdifficultandfailedtrachealintubationinobstetrics）

第27页第28页第29页第30页第31页第二部分

病理产科情况处理

第32页病理产科情况处理前置胎盘和胎盘早剥妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病第33页胎盘早剥和前置胎盘术前如何评定？胎盘早剥----DIC前置胎盘----失血性休克常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛试验警觉发生DIC和肾功能不全第34页胎盘早剥注意事项麻醉管理？产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，开放静脉通路观测尿量避免肾功能衰竭DIC—小剂量肝素红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀第35页妊娠高血压综合征患者，女性，39岁，孕30周，G1P0，因血压升高（182/111mmHg）、头痛以及蛋白尿（二十四小时尿蛋白6g）入院治疗第36页妊高征关注点疾病和疾病鉴别诊断妊高征高血压分类妊高征危险原因？发病机制？妊高征病理病理生理妊高征并发症第37页妊高征术前评定与准备妊高征患者首先需要进行试验室检查妊高征产科处理哪些药品能够预防子痫发作硫酸镁作用机制，中毒处理，对胎儿影响子痫治疗第38页妊高征术中管理先兆子痫患者，宜选择何种麻醉办法？麻醉检测？椎管麻醉后低血压处理？如何在全麻下对先兆子痫患者行剖宫产术？如何避免诱导时高血压什么是HELLP综合征？第39页妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为体现发生率7％，出现子痫者为0.3％多数在产后48h内缓和最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，高龄产妇,黑人产妇第40页妊娠高血压综合征病理生理变化：与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管担心素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降凝血功能障碍：血小板减少，PT延长第41页重度妊高征临床体现收缩压>160－180mmHg，舒张压≥110mmHg二十四小时尿蛋白≥5g头痛，视物含糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重迅速进展水肿需要尽快处理，中断妊娠第42页妊高征临床有关并发症CNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作

低氧,误吸HELLPsyndrome呼吸系统:肺水肿肾衰:蛋白尿，少尿胎盘早剥/DIC第43页HELLP综合征在妊高征病人中发生率为5－20％，经产妇更常见在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之有关并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭第44页妊高征病人治疗标准确定性治疗措施为中断妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中断妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍确保肾脏灌注，纠正肾衰预防并中断抽搐发作第45页妊高征病人麻醉选择硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题机会避免插管引发血压波动有低血容量或凝血功能障碍病人禁忌第46页妊高征病人麻醉选择腰麻：一般不宜采取可引发突发急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息第47页妊高征病人麻醉选择全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现循环波动对应用镁剂治疗病人，肌松药减量第48页在麻醉诱导开始前一定要充足控制血压

第49页妊高征病人麻醉血压控制：labetalol:

非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导前初次2.5-5mgiv.，视情况追加Hydralazine:能同步增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前初次5mgiv.，视血压下降程度追加剂量第50页妊高征病人麻醉液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同步监测尿量可根据CVP数值作指导尤其是应用区域阻滞病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，避免血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿第51页妊高征病人麻醉纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板减少病人，应输入血小板假如时间允许，术前应尽可能纠正减少血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，尤其是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC第52页妊高征病人麻醉控制惊厥发作：－硫酸镁应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同步通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流初次负荷剂量：2-4g15min迟缓静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，避免中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：>12mEq/L常规应用到胎儿娩出后二十四小时第53页应用镁剂治疗副作用心肌抑制作用增加病人对肌松药敏感性可引发产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl2第54页妊娠合并心脏病孕期心脏病造成孕产妇死亡占总体死亡率10－25％主要死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发心律失常第55页妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临主要问题：不能耐受增加容量负荷，造成心衰或缺血加重，动脉瘤形成外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)孕期高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血也许对孕期，尤其是产程过程中CO波动不能耐受

第56页妊娠合并心脏病麻醉处理标准先天性心脏病：术前应理解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定血压是麻醉处理关键对肺动脉高压，右向左分流病人，应当避免减少前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压病人术中可应用肺动脉导管监测第57页妊娠合并心脏病麻醉处理标准先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充足给氧很主要

病人应连续吸氧，侧卧，充足镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎第58页妊娠合并心脏病麻醉处理标准取得性心脏病：风湿性心脏病人随年纪增大和孕周增加，出现肺水肿也许性也随之增加孕期出现房颤病人比孕前即有房颤病人出现心衰也许性高避免麻醉和术中出血引发低血压，尽也许维持心输出量

第59页妊娠合并心脏病麻醉处理标准取得性心脏病：对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速对于心功能3级和4级病人或肺动脉高压病