头痛的分类诊断要点和常见

主要内容和目

鉴别伴发严重疾病头痛和良性头痛偏头痛、担心型头痛和丛集性头痛诊断和处理第1页头痛定义和病理生理机制

一般指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位疼痛由于颅内外痛敏构造内痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引发第2页第3页“头痛疾患国际分类”第二版

Ⅰ原发性头痛1.偏头痛2.担心型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛

第4页“头痛疾患国际分类”第二版Ⅱ继发性头痛1.头痛由于头和/或颈部外伤2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.头痛由于非血管性颅内疾病4.头痛由于物质或物质戒断5.头痛由于感染6.头痛由于内环境稳定失调疾患7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部构造病变8.头痛由于精神疾病

第5页头痛疾患国际分类”第二版Ⅲ颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛第6页头痛诊断重点

首先应详细问询病史病史重点是：1.头痛性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻原因。第7页病史问询重点起病方式急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药品依赖性头痛、鼻窦炎等时间性发作时间连续时间第8页病史问询重点性质神经痛:电击样，火烧样血管性头痛：搏动性痛，跳痛担心型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛程度严重：蛛网膜下腔出血第9页病史问询重点部位头痛部位对病灶诊断仅有参照价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合第10页病史问询重点头痛伴随症状发热:感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压症状伴有显著眩晕：多见于后颅凹病变伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状抽搐第11页病史问询重点头痛加重或减轻原因体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内占位第12页病史问询重点2.患者睡眠、既往疾病、外伤史、服药史

第13页体格检查重点神经系统体检五官头颅头面部血管第14页辅助检查头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查第15页头痛诊断原发性头痛继发性头痛or第16页头痛诊断程序有有有无无无详细问询病史和体检有没有值得警觉发觉考虑原发性头痛、推敲有没有不典型之处明确原发性头痛类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有没有引发继发性头痛疾病第17页有预警意义头痛急性、亚急性和进行性头痛成人(>40y)新发头痛头痛性质变化:程度、频率、对治疗反应差伴发意识变化、抽搐、发热或无力夜间出现头痛 随体位变化出现头痛神经系统体检有异常头痛

第18页有生命危险急性头痛病因

颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血.脑膜炎高血压性脑病.第19页偏头痛定义:发作性神经-血管功能障碍造成反复发生单侧或双侧头痛第20页偏头痛临床体现第21页无先兆偏头痛诊断标准A

符合B-D项特性最少5次发作B

头痛发作（未经治疗或治疗无效）连续4～72小时C

最少有下列2项中头痛特性：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重或头痛时避免此类活动D

头痛过程中最少伴随下列一项：（1）恶心和（或）呕吐，（2）畏光或畏声E

不能归因于其他疾病第22页伴典型先兆偏头痛诊断标准A

符合B-D项特性最少2次发作B

先兆最少有下列1种体现没有运动无力症状（1）完全可逆视觉症状，包括阳性体现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性体现（如视野缺损），（2）完全可逆感觉异常，包括阳性体现（如针刺感）和（或）阴性体现（如麻木），（3）完全可逆言语功能障碍C

最少满足下列2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（2）最少1个先兆症状逐渐发展过程≥5min，和（或）不一样先兆症状接连发生，过程≥5min，（3）每个症状连续5～60minD

在先兆症状同步或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E

不能归因于其他疾病第23页偏头痛治疗避免诱因头痛发作时治疗预防性治疗第24页偏头痛发作期治疗

轻-中度头痛镇痛药及非甾体类抗炎药阿片类药品重度头痛麦角类制剂曲坦类药品第25页治疗偏头痛发作药品使用注意事项非甾体类抗炎药:注意有没有消化性溃疡史阿片类药品:成瘾性麦角类和曲坦类药品：收缩血管(严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药品性头痛第26页偏头痛何时需要预防性治疗频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗也许造成永久性神经功能缺损特殊变异性偏头痛第27页偏头痛预防性治疗药品选择β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维生素B2等第28页预防性治疗偏头痛注意事项偏头痛诊断必须正确从小剂量开始最少连续服用3个月，才能判断其预防之效果继续服用预防药品9~12个月后，应暂停药,观测发作情况必须首选一线有效预防偏头痛药品，普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药品。不应当将治疗急性偏头痛发作药品，用以作为预防药品，避免产生药品依赖性头痛。第29页丛集性头痛是一种多见于中年男性、周期性丛集性发作、部位固定于一侧眼眶及其周围刻核样发作剧烈头痛。第30页丛集性头痛临床体现第31页丛集性头痛诊断中青年男性发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重疼痛伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状发作时坐立不安、易激惹反复密集发作神经影像学排除引发头痛颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛诊断。第32页丛集性头痛治疗急性期治疗吸纯氧：7-10L/min，10-20min麦角类制剂曲坦类药品预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸第33页担心型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见慢性头痛第34页担心型头痛临床体现第35页担心型头痛诊断头痛多于30岁前后发生多位于两额及枕、颈部，呈连续性钝痛轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬无搏动性，无畏光或畏声。部分病人和偏头痛并存排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引发头痛。

第36页担心型头痛治疗药品治疗非药品治疗+第37页担心型头痛药品治疗非类固醇性抗炎类药品(NSAID)肌松弛剂抗抑郁剂镇定剂多口服方式给药，并且短期应用第38页担心型头痛非药品治疗物理疗法可使担心型头痛得到