妊娠期高血压孕期管理与治疗

妊娠高血压孕期管理与治疗

崇州市人民医院高金全医师妊娠期高血压疾病定义：

是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期高血压疾病在我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%~10.4%，国外为7%~12%。多在妊娠20周后发病，严重者发展为子痫前期或子痫，表现抽搐、昏迷，甚至危及母儿安全，是孕产妇、新生儿死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病

在我国妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二位原因，严重威胁母婴健康和安全。在美国妊娠期高血压疾病发病率为10%，严重的妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡原因的第二位。*全国孕产妇死亡监测组：全国孕产妇死亡监测结果分析。中华妇产科杂志，1999.11*ACOGcommitteeonpracticeBulletine-obsterics,ACOGpracticebulletin-DignosisandmanagementofpreeclampsiaandeclampsiaobstectGynecol2002:99:159-67妊娠期高血压疾病

据统计，全球每年约有五万妇女死于子痫及其严重的并发症，其中大多数都发生在发展国家*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-eclampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-80妊娠期高血压疾病子痫前期及其他HDP可以引起全球每年62000~76000孕妇死亡。500000新生儿死亡99%与子痫前期相关的死亡发生在低收入国家，由于转诊及治疗的延误病因至今尚未彻底阐明

1.高危因素（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况病因学说发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。

§同种异体抗原↑，影响血管重铸

§母胎免疫失衡，封闭抗体↓

§蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用↓

§夫妻、母婴HLA-DR4出现频率↑2胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关病因学说3血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。4遗传因素：目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5营养缺乏：

多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。6胰岛素抵抗：

高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。发病机制胎盘形成障碍滋养细胞侵润

螺旋动脉重铸Ø

粥样硬化

胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统损害妊娠期高血压疾病诊断与分类妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia（轻度、重度）子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血压chronichypertension管理

门诊治疗（仅有妊娠期高血压，无蛋白尿）；管理的重点是子痫前期（高血压+蛋白尿），特别是重度子痫前期。重度子痫前期诊断评估

子痫前期（severepreeclampsia)分为轻度和重度轻度子痫前期1.BP≥140/90mmHg2.孕20周后期出现,尿蛋白≥0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不适、头痛等症状重度子痫前期1.BP≥160/110mmHg2.尿蛋白≥2.0g/24hr或（++）；血肌酐>106μmol/L；ALT或者AST升高；血小板<100x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断

在妊娠期高血压疾病基础上，至少符合以下一项改变，即可诊断重度子痫前期*血压≥160/110mmHg;*尿蛋白5g/24hr或间隔4小时尿蛋白（+++）*少尿24小时尿量<500ml;*中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕、严重神智不清、昏迷;美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断上腹部不适或右上腹持续性疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝细胞受损表现，血清转氨酶升高(ALT、AST)血小板减少，<100x109/L肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疽或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限（FGR）或羊水过少重度子痫前期妊娠期管理

孕产妇的评估及监护

胎儿评估

孕产妇的评估及监护

1.高危因素评估年龄<18岁或者>40岁多胎妊娠体重指数≥35妊娠期高血压疾病的个人史及家族史慢性高血压肾脏疾病糖尿病营养不良等个体化对孕产妇进行监测和指导孕产妇的管理2.监测措施对诊断重度子痫前期孕妇，严密监护卧床休息，每日测量体重连续动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。孕产妇的管理2.监测措施全血分析凝血功能检查，PT、ATTP、纤维蛋白原尿蛋白及定量肾功能：肌酐、尿量氮、血糖、电解质、尿酸肝功能：AST、ALT、LDH、胆红素、血浆血蛋白呼吸系统监测：氧饱和度、体温、脉搏、呼吸频率预测方法平均动脉压(MAP)=（收缩压+2×舒张压）/3，MAP≥85mmHg有发生子痫前期倾向，MAP≥140mmHg易发生脑血管以外翻身试验(ROT)仰卧舒张压较左侧≥20mmHg血液流变学实验血细胞比积≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆粘度>1.6尿钙测定Ca/Cr≤0.04胎儿评估定期超声检查评估胎儿生长发育情况羊水指数和最大羊水池深度NST(无刺激胎心监护)脐动脉多普勒显示舒张末期，监测舒张期血流反流征象，评估胎儿安危ParraM,RodrigoR,AariaPetal,screeningtestforpreeclampsiathroughassessmentofuteroplacentalbloodflourandbiochemicalmarkersofoxidativestreesandendhelialdysfunction.AnJObstetGynecol2005;193:1486-1491.治疗Management治疗目的和原则争取母体完全恢复健康，胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化妊娠期高血压

妊娠期高血压

（1）休息：取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。（2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。（4）间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。子痫前期治疗

重度子痫前期治疗目的是防止子痫及严重并发症发生，在对孕妇和胎儿充分评估后，治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监护母儿情况，适时终止妊娠利尿解痉降压镇静扩容休息子痫前期治疗1.休息，注意饮食营养供给子痫前期治疗2镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等子痫前期治疗解痉：首选硫酸镁1）硫酸镁作用机制2）硫酸镁用药指征

控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐3）硫酸镁用药方案4）硫酸镁毒性反应5）注意事项子痫前期治疗1）硫酸镁作用机制⑴抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱，阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。⑵镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加，血管扩张,痉挛解除，血压下降。⑶Mg++使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;⑷Mg++可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。3）硫酸镁用药方案：静脉给药结合肌内给药

①静脉给药：

25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射（慢）

25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1-２g/h,25-30g/日②肌内给药：25%MgSO420ml臀部深部肌注射子痫前期治疗4）毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度——0.75-1mmol/L

治疗浓度——1.7-3mmol/L

中毒症状——

＞3-3.5mmol/L

中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。子痫前期治疗4降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。子痫前期治疗1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。子痫前期治疗2）拉贝洛尔：

α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。子痫前期治疗4）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。子痫前期治疗5）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。6）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。7）血管紧张素转化酶抑制剂：导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。子痫前期治疗5.利尿剂指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高伴有潜在肺水肿、脑水肿危险者。用药：速尿，甘露醇等观察：利尿后观察尿量，监测肾功能、电解质，判断治疗效果。

子痫前期治疗6.扩容剂（不主张使用）指征：适用于明显的低血容量（红细胞压积>35%,全血粘度比值>3.6，血浆粘度>1.6),低蛋白血症、贫血的孕妇;用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。早发型重度子痫前期治疗早发型重度子痫前期，部分学者以32周孕作为界定，更能反映发病时间与围产儿结局的关系，此时终止妊娠，可避免孕产妇严重并发症发生，预防终末器官不可逆损害。延长孕期，以34周为界定，对孕产妇进行监测和治疗，是降低围产儿死亡的主要措施。临床应以预期结局作为决策的依据，慎重评估后开始治疗。AlanisMs.Robinson