病历管理相关法律问题

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地址：北京市海淀区西土城路25号邮编：100088私人邮箱：lxx8181@163.com电话机真用邮箱：yiliao816@,网址：www.fmedsci.com目录重新审视病历的功能和作用与病历相关的诉讼病历管理中的几个重要法律制度《病历书写基本规范》解析病历规范书写的内容及要求病历在医疗事故技术鉴定中的作用病历中与法律相关问题探讨重新审视病历的功能和作用1当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。重新审视病历的功能和作用2病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。重新审视病历的功能和作用3重新审视病历的功能和作用4医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历与病历相关的诉讼新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发的民事诉讼案例1案例2新疆某医院未经患者同意复印病历案一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈；该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。南京某患者要求医师重新书写病历案某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。病历丢失引发的民事诉讼案例1某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。病历丢失引发的民事诉讼（续）案例22002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。病历管理中的几个重要法律制度医疗机构书写病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度医疗机构书写病历和保管病历的义务医疗服务合同的附随义务病历书写的要求按照卫生部《病历书写基本规范》医疗机构书写病历和保管病历的义务病历保管要求按照卫生部《医疗机构病历管理规定》妥善保管病历期限（《医疗机构管理条例实施细则》）门诊病历15年住院病历30年适时记录与抢救补记制度适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义保障患方的知情权环节医疗侵权案件的举证责任国际惯例病历复印的内容见后面具体法条内容病历复印制度（2）《医疗事故处理条例》

第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。病历复印制度（3）《医疗机构病历管理规定》第15条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病历复印制度（4）病历复印权利人第12条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。病历复印制度（5）病历复印者须提交的文件见《医疗机构病历管理规定》第13条，第14条病历复印制度（4）第13条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；病历复印制度（4）（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。病历复印制度（4）第14条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历复印制度（5）病历复印中的几个具体问题公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历保险公司要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办对方律师自称司法局工作人员病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导病历复印制度（6）病历复注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费病历复印制度（7）病历复印收费案例2002年9月6日，金某在某医科大学附属医院复印病历，病案室工作人员告知其只能复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书，病程记录和护理记录不能复印。共计复印40页A4纸，交了80元。但20天后金某再去时却变成了每张1元。金某遂向北京市物价局投诉。受理此事的物价管理部门认定医院违规，并责成医院退还金某多收的复印费。病历查看、使用制度《医疗机构病历管理规定》第6条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病历封存制度（1）《医疗事故处理条例》第16条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。病历封存制度（2）《医疗机构病历管理规定》

第19条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。病历封存制度（3）法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录病历封存制度（4）封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字封存袋及封存方法《病历书写基本规范》解析病历书写基本规范基本要求实施《病历书写基本规范》注意点病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）七大变化

2002年版与2010年版比较

七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求链接word文件病历在医疗事故技术鉴定中的作用医疗事故技术鉴定的本质医疗事故技术鉴定的主要依据医疗事故鉴定与病历的关系