第十五节 常见四肢骨折病人的护理

第十五节常见四肢骨折病人的护理

制作人：刘楠楠一、骨折概述概述

骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。病因直接暴力﹕外力作用部位发生骨折，如压轧、撞击、火器伤等引起的骨折。间接暴力﹕着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折、如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。肌肉牵拉﹕肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。疲劳性骨折﹕骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。病理性骨折﹕骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。分类按骨折端与外界是否相通分为﹕①闭合性骨折﹕骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。②开放性骨折﹕骨折处皮肤或黏膜破损，骨折端与外界相通，易引起感染。分类按骨折的程度及形态分类﹕①不完全骨折﹕骨骼连续性没有完全中断，依据骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。②完全骨折﹕骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横骨骨折、斜骨骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。分类按骨折处的稳定性分为﹕①稳定性骨折﹕骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横行骨折、嵌插骨折等。②不稳定性骨折﹕骨折端易移位或复位后易再移位的骨折，如楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。临床表现全身表现休克﹕较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。发热﹕一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。临床表现局部表现（1）一般表现﹕疼痛和压痛、肿胀和淤斑、功能障碍等。（2）骨折专有体征﹕畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。辅助检查1.X线检查可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。2.CTMRI检查可明确了解骨折类型和脊髓损伤程度。骨折的并发症—早期休克﹕股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。血管损伤﹕骨折断端直接损伤血管，如肱骨踝上骨折可损伤肱动脉、股骨下1∕3及胫骨上1∕3骨折可损伤腘动脉。神经损伤﹕肱骨干骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，腓骨骨折可损伤腓总神经，脊椎骨折可引起脊椎损伤。脏器损伤﹕颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。骨折的并发症—早期骨筋膜室综合征﹕骨筋膜室内压力增高，使软组织血液循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期综合症，常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状、活动受限、局部皮肤苍白或发绀，常由骨折血肿组织水肿或石膏管过紧引起。脂肪栓塞﹕骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。感染﹕开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。骨折的并发症—晚期（1）关节僵硬﹕患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，以及关节囊和周围肌肉挛缩所致。（2）骨化性肌炎﹕关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。（3）愈合障碍﹕由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。骨折的并发症—晚期（4）畸形愈合﹕整复不好或固定不牢发生错位而愈合。（5）创伤性关节炎﹕发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。（6）缺血性骨坏死﹕如股骨颈骨折时的股骨头坏死。（7）缺血性肌挛缩﹕如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。骨折愈合过程（1）血肿炎症机化期﹕骨折后，骨折端和周围软组织出血形成血肿，伤后6~8小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要2~3周。骨折愈合过程（2）原始骨痂形成﹕骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，成为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和骨髓腔内的血肿机化形成的纤维组织转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。内、外骨痂和连接骨痂三者融合，形成桥梁骨痂，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要4~8周。骨折愈合过程（3）骨痂改造塑形期﹕原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断地被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期需要8~12周。影响骨折愈合的因素骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。（1）全身性因素﹕如老年、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。（2）局部性因素﹕如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折断端供血不良，周围组织情况差，骨折局部有感染均影响愈合。治疗原则1．复位复位是将移位的骨折断端恢复正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。（1）按复位程度分为﹕①解剖复位﹕两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。②功能复位﹕两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。（2）复位方法﹕①手法复位﹕是最常用的复位方法。②切开复位﹕手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。③持续牵引复位﹕对骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用，包括牵引、皮牵引。治疗原则⒉固定⑴外固定﹕常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定。①小夹板固定﹕主要适用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节利于早期功能锻炼。但偶有固定不牢的可能，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。②石膏绷带固定﹕可按肢体形状塑形，干固后固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。⑵持续牵引牢固﹕皮牵引和骨牵引。骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤口观察及换药，利于功能锻炼，但不能早期下床活动﹔皮牵引力量小多应用于儿童及老年病人。⑶内固定﹕复位准确且固定牢靠但具有创伤。内固定器材有多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。治疗原则⒊功能锻炼是骨折病人功能恢复的重要保证，固定后即可开始功能锻炼，直至痊愈。功能锻炼要遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。

功能锻炼早期（伤后1~2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后3~6周）进行骨折部位上、下两个关节的活动，晚期（伤后6~8周）骨折已达临床愈合标准进行患肢全面功能锻炼。护理问题⒈有周围神经血管功能障碍的危险与骨和软组织创伤、石膏固定不当有关⒉疼痛与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关⒊有感染的危险与组织损伤、开放性骨折、牵引或应用外固定架有关⒋潜在并发症肌萎缩、关节僵硬及深静脉血管形成⒌有皮肤完整性受损的危险与骨折、软组织损伤或长期卧床有关护理措施—促进神经、循环功能的恢复⑴预防和纠正休克﹕根据医嘱输液、输血﹔及时处理出血，保持血压在正常范围。⑵保暖﹕注意温度和躯体保温，以改善微循环。⑶取合适体位，促进静脉血回流﹕根据骨折的部位、程度、治疗方法和有无合并其他损伤等采取不同体位。休克病人取平卧位﹔患肢肿胀时，遵医嘱用枕头或悬吊牵引抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿。但若疑有骨筋膜室综合症发生时，则避免患肢高于心脏水平，以免局部血供受影响。患肢制动后，固定关节于功能位﹔股骨转子间骨折牵引治疗者，患肢需取外展内旋位，足踝保持功能位，避免受压，造成足下垂畸形。⑷加强观察﹕观察病人的意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量和末梢循环，如毛细血管再充盈时间、患者骨折远端脉搏情况、皮肤和色泽、有无肿胀及感觉和运动障碍。护理措施—减轻疼痛（1）药物镇痛﹕按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。（2）药物方法止痛﹕可用局部冷敷、抬高伤肢等方法减轻伤肢水肿，起到减轻疼痛的作用。热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。护理措施—预防感染检测病人有无感染症状和体征﹕定时测量病人的体温和脉搏。体温和脉搏明显增高时，常有提示感染发生。若骨折处疼痛减轻后有进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，应及时报告医师。加强伤口护理﹕严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。合理应用抗菌药物﹕遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。

体位﹕无禁忌者可经常变更卧位，预防压疮和坠积性肺炎的发生。护理措施—牵引的护理心理护理﹕多和病人沟通，向病人解释牵引的必要性和安全性，解除顾虑，安心接受治疗。观察病情﹕观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。对抗牵引﹕一般床脚抬高15~30㎝以对抗牵引力量。保持有效牵引﹕随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，滑轮是否灵活，牵引锤是否拖地等现象，并及时纠正。护理措施—牵引的护理并发症的护理1）皮肤破溃、压疮﹕皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引。预防压疮，保持床单位整洁，在骨突起处加保护垫，多按摩、擦浴。2）牵引针滑脱﹕主要是钻孔过钱，重量过大引起骨质撕脱。预防方法选好钻孔部位和注意深度，重量不要过大，颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。3）牵引针孔感染﹕保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，在针孔处滴75％乙醇，每日2次，无菌敷料覆盖。如针孔感染，应及时处理，必要时拔针换位牵引。护理措施—牵引的护理并发症的护理4﹚定时测量﹕没测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。5)足下垂﹕牵引式足部保持功能位，卧位时足部不要压重物，盖棉被要有护架。6）关节僵硬﹕骨折复位固定后，要遵循循序渐进的原则进行功能锻炼。7）坠积性肺炎﹕长期卧床、呼吸不畅、咳嗽无力等均可引起坠积性肺炎。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，协助翻身、拍背，给予雾化吸入。8）泌尿系感染和结石﹕鼓励病人多饮水，增加尿量，预防泌尿系感染和结石。护理措施—石膏的护理（1）石膏干固前护理1）禁止搬动和压迫﹕打好石膏后用软枕垫好，在干固前易折断和变形，搬时用手掌托起，严禁用手指捏和压迫，以防局部向内凹陷。2）加速干固﹕与促使石膏加速干固可提高室温、加强通风、灯泡烘烤、红外线照射等。但要防止烫伤。（2）保持石膏清洁、干燥﹕尤其会阴部位易受大小年感染，在包扎石膏时开窗应大小适宜。在换药之前，用纱布将换药窗口围好，防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染，可用湿布擦拭，但不要浸湿石膏。（3）观察血液循环和神经﹕包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧，应及时通知医生处理，防止发生骨筋膜室综合症。护理措施—石膏的护理（4）并发症预防及护理1）压疮﹕包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压，要用手掌托扶。协助病人翻身，更换体位。如出现局部持续疼痛，要警惕压疮。嘱病人和家属不可向石膏内塞垫，必要时更换石膏。2）失用性骨质疏松和关节僵硬﹕长期卧床，石膏制动，引起骨质钙化，疏松。关节固定不动发生关节僵硬。预防办法是加强功能锻炼。3）化脓性皮炎﹕长期石膏固定，皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦，都可使皮肤瘙痒、出现水疱，或用异物伸入石膏抓痒，使局部损伤感染。4）骨筋膜室综合征﹕两种原因可引起骨筋膜室综合征。一是骨筋膜内肿胀、出血，压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折。另一种肢体包扎过紧，尤其是石膏包扎。预防方法是石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。5）石膏综合征﹕大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。预防方法是包扎石膏时适当留有余地，适量不要过多，上腹开窗等。护理措施—指导功能锻炼早期功能锻炼可增加肢体运动功能和预防并发症，有助于损伤部位功能的恢复。肢体固定部位进行肌肉等长收缩，为固定部进行主动或被动的关节活动，鼓励病人生活自理。健康教育⒈安全指导指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物，如台阶、小块地毯、散放的家具等。⒉长期坚持功能锻炼告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义。向病人和家属详细说明有关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知识，如夹板、石膏或外固定器械的保护、清洁、使用的方法及可能发生的问题。⒊辅助工具的使用指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力。指导家属如何协助病人完成各项活动。拐杖的应用﹕拐杖是常用的助行器械。应指导病人使用拐杖的方法，如拐杖应加垫，以防滑和避免损伤腋窝﹔当手握把柄时，屈肘不超过30º。用拐杖者，要求上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。助行器的应用﹕助行器常用于老年人，以提供支持和保持平衡。手杖的应用﹕当患肢仅需轻微的支持时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚手杖因支持面积大，支持力大。手杖用于患侧，顶部应与股骨大转子平行。⒋定期检查告知病人如何识别并发症。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢体发凉，夹板，石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查。二、四肢骨折病人的护理（一）肱骨干骨折肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下1~2㎝至肱骨踝上2㎝段内的骨折。常见于青年和中年人。⒈病因有直接或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段导致横行或粉碎性骨折。间接暴力常由于手掌或肘部着地，暴力上传。加之身体倾倒产生的剪式应力，导致肱骨中下1／3段斜形或螺旋形骨折。⒉临床表现伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑及功能障碍。体检有假关节后动、骨擦感、患肢短缩等。主要并发症是桡神经损伤和肱动脉损伤。合并桡神经损伤时可出现垂腕、各手指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍﹔手背桡侧皮肤感觉减弱或消失等表现。3.治疗原则与护理一般采取手法复位，复位后可用石膏或小夹板固定。切开复位后用加压钢板螺钉或带锁髓内钉作内固定。术后指导病人进行患肢的主动运动，包括手掌、掌和腕关节活动，以减轻水肿，促进静脉回流﹔伤后2~3周，开始肩、肘关节的主动运动，防止肩关节僵硬或萎缩。（二）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是发生在肱骨干于肱骨髁交界处的骨折。多见于5~12岁儿童，占小儿肘部骨折的30％~40％。1.病因与分类根据暴力来源和移位方向，可分伸直型和屈曲型骨折。（1）伸直型较常见。多因间接暴力引起，如跌倒时关节呈半屈状、手掌着地，地面的反作用力经前臂传到肱骨下端，导致髁上部伸直型骨折。骨折近侧端损伤肱前饥，压迫或损伤正中神经和肱动脉，造成前臂缺血性肌挛缩。骨折远端向侧方移位可挫伤桡神经或尺神经。（2）屈曲型少见。跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨下端，导致髁上部屈曲型骨折。很少合并血管和神经损伤。⒉临床表现

肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍﹔有时可出现皮下淤血或皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折端向后方突出，近侧骨折段向前移，外形如肘关节脱位，但保持正常的肘后三角，可有骨擦感，反常活动等﹔可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。肱动脉挫伤或受压者因发生血管痉挛可致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸手疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等表现。与肱骨髁上骨折相关的缺血性肌挛缩，可导致爪形手或后遗肘内翻畸形。3.治疗原则与护理肘部肿胀较轻、桡动脉搏动正常者，可行手法复位和后侧石膏托固定。伸直型骨折复位后固定肘关节于60º~90º屈曲或半曲位。对受伤时间较长、肘部肿胀严重并有水疱形成，但末梢血运良好者，可行尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1~2㎏﹔待3~5天后肿胀消退，即可进行手法复位。手法复位失败者硬性手术复位内固定术。上后第一周，患侧肢体避免活动，一周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动﹔4~5周后去除外固定后，进行肘关节屈伸功能锻炼。（三）桡骨远端伸直型骨折