急症识别及处理

常见急症识别及处置黄石市中心医院急诊科刘丰泉2危重病情判断及急诊处置

急诊病人往往病情不清、诊断不明、变化迅速，易发生纠纷急诊工作程序是：①迅速识别②稳定生命指征③初步诊断④紧急治疗措施⑤后续处理在最短时间内、依据最少资料、采取最简便有效的措施，先救命后治病！3

危重病情判断

接触病人的最早反应，是划清三条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性4

濒死指征

血压测不到或只在某处听到一声，如

60/--、脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、濒死喘息；瞳孔散大及对光反应消失等。必须迅速进行抢救如生命指征正常，一般不会突然死亡，如突然死亡，亦属猝死，是无法预测的5

致命的指征

急性冠脉综合症、内脏破裂出血、哮喘持续状态、急性中毒、昏迷、休克、严重创伤┅

重危—

积极治疗！专科、转诊可转重危—

严密观察早期发现

如频发多源室早→

室速室颤，高度A-VB6

器质性与功能性

如头痛，病程长，反复发作,性质、强度、频率不变，一般是功能性的如短时间开始头痛，程度剧烈、呕吐，特别是咳嗽、喷嚏时加重，可能是器质性下“功能性”诊断要谨慎!一定要除外器质性疾病7

一、急性头痛

头痛是指额、颞、顶及枕部的疼痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的；也可以是严重器质性疾病的早期信号或突出表现诊断：病史询问、症状、体检、神经系统检查、眼底、脑脊液、头颅CT或MRI、DSA等8

头痛伴下列情况（症状）应考虑:伴剧烈呕吐（可为喷射性）－颅内高压头痛在呕吐后减轻－－偏头痛伴眩晕－小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴有发热－感染性疾病慢性进行性头痛伴神经症状－颅内肿瘤9

头痛伴下列情况应考虑--伴视力障碍－青光眼或脑瘤有脑膜刺激征－脑膜炎或蛛网膜下腔出血伴癫痫发作－脑血管畸形、颅内寄生虫或脑肿瘤伴自主神经功能紊乱－神经官能性（除外器质性）10

急性脑血管病

突发头痛，有意识障碍，昏迷、定位体征

1.出血性－脑出血、蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛+脑膜刺激征诊断：病史询问、症状、体检、神经系统检查、眼底、脑脊液、头颅CT或MRI、DSA等治则：维持生命指征，止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。主要目的是--挽救患者生命，降低残废率11

治疗

绝对卧床休息，监测生命指征镇静（禁用吗啡）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开留置导尿管，头部降温，防止压疮等降颅高压—脱水（利尿）降血压—过高者控制在160/100mmHg

手术止血剂无效。关于转运？12

急性脑血管病

2.缺血性－脑血栓形成、脑栓塞－脑梗死诊断同前治疗原则早期溶栓4h内降纤药物（降纤酶、巴曲酶）抗血小板－阿司匹林

控制高血压中医中药等13

颅高压治则

脱水

20％甘露醇125～250ml静推或快滴，q6～8h

可与50％葡萄糖60ml交替应用，持续3～5天，逐渐减撤速尿20～40ml静注地塞米松10～20mg静注管理血压维持水和电解质平衡，防止低钾14

高血压急症

高血压脑病（血压一般＞230/130mmHg）

紧急降压：静脉给药（硝酸甘油、硝普钠）使平均动脉压降低20％或至160/100

平均动脉压＝舒张压+1/3脉压差镇静、利尿（随血压↓→症状改善）保护靶器官－心脑肾告知病情，需住院治疗。做CT等检查以除外继发性高血压

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二、急性胸痛的识别1、早期识别高危胸痛胸痛的原因很多，大多数的胸痛无致命性后果识别胸痛的危险程度，特别是威胁生命的高危性胸痛16

高危性胸痛

高危心源性胸痛：急性冠脉综合征包括：不稳定型心绞痛急性非S－T抬高心梗急性S－T抬高心梗高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

172、急性胸痛诊断步骤

病史、体检、辅助检查（ECG、胸片、心肌酶及心肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度

183、诊断和鉴别①胸痛部位心绞痛与急性心梗的疼痛常位于胸骨后或心前区，可放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，非放射性自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛

19②胸痛性质

肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛

带状疱疹早期可无疱疹肌痛则常呈酸痛心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛20③影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈发作性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧21④胸痛伴随的症状

胸痛伴咳嗽：气管-支气管、胸膜疾病。胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、肺癌。胸痛伴有高血压和/或冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、过度换气综合征等22④胸痛伴随的症状

起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示：胸腔脏器破裂，如气胸、纵隔气肿、主动脉夹层等伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛：心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层等234、心源性胸痛的急诊评价

病史、症状、体征即刻12导ECG(动态观察)

心肌细胞损伤的生化标记物：肌钙蛋白(cTnT/cTnI)，肌红蛋白（Mb）心肌酶CK-MB（肌酸激酶同工酶）

强调动态观察。经动态观察无变化，考虑可能非心源性胸痛24

心绞痛疼痛部位在胸骨后（上,中段），放射至左胸、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1～3分钟内可缓解25

心绞痛

疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发（注意不典型心绞痛）辅助检查：发作时心电图可见S–T段压低和T波改变非发作期心电图可“正常”心肌酶学及心肌细胞损伤标志物无改变

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急性心肌梗死AMI

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，休息或含服硝酸甘油不能缓解

（注意无痛性心梗,尤其是老年人）常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、血压降低、心衰等心电图和心肌酶学有相应的改变和演变心肌细胞损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白↑

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现场急救处置绝对静卧，制动吸氧4～6L/min阿司匹林0.3克，嚼服！硝酸甘油静滴镇痛吗啡5～10mg皮下注射再灌注--

1.经皮冠状动脉介入（PCI）+支架

2.溶栓

S-T段抬高的急性心梗，无禁忌症者要早期（3小时内，不超过12小时）

3.抗栓非ST抬高心梗：抗血小板、抗凝。禁溶栓监测生命指征：维持血压、纠正心律失常转至有条件医院，告知病家必要性和风险28

主动脉夹层aorticdissection

多见于40岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，向胸前及背部放射，止痛药无效诊断：胸片见上纵隔或主动脉影增宽、UCG、CT、核磁共振（MRI)主动脉造影准确率95％29

肺栓塞PulmonaryEmbolism

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死称肺梗死常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤较大肺动脉堵塞，可发生猝死

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临床表现

呼吸困难、胸痛和咯血—肺梗死三联征疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，可向肩部放射，随呼吸加剧

对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，要增强对急性肺栓塞的诊断意识,减少漏诊

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诊断

血：D－二聚体初步筛选

ECG：SIQⅢTⅢ（少见），TV1-４倒置血气分析：低氧血症、低碳酸血症胸片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。CT诊断价值高选择性肺动脉造影（金指标）和放射性核素肺扫描可确诊32提醒：

警惕高危致命性胸痛！

心电图检查要列为常规检查项目！对高龄患者要慎重33

三、急性腹痛的诊断思路1.鉴别腹痛与急腹症：外科和妇产科急腹症是由某器官突发器质性病变所致（体性痛），常为突然发作，急剧进展，可有腹膜刺激征或内出血综合征，多需手术治疗内科急性腹痛多为功能性的，无器质性损害或仅有浅表粘膜层炎症、溃疡，或是神经反射性的，仅需药物治疗

342.确定急性腹膜炎：必须明确有无腹膜炎及其程度，关系到治疗原则的选择及其危险性的评估3.原发病变的性质：急腹症病变的性质可分为七大类：炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、缺血性、创伤性和其他病因性

354.持续性钝痛或隐痛多反映腹腔内炎症和出血，是炎症物质及血液刺激腹膜所致阵发性绞痛一般是腔道梗阻引起平滑肌痉挛所致（内脏痛）持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症和梗阻并存，且互为因果

腹壁紧张、反跳痛是腹膜壁层受刺激，提示急性腹膜炎！36

肠鸣音正常4～5次/分，>10次为亢进。持续3～5分钟才听到1次或听不到为肠鸣音减弱或消失，见于急性腹膜炎、低钾或中毒性肠麻痹

5.牵涉痛：远隔部位疼痛胆-右肩背、子宫-腰骶6.先发热后腹痛的、脐部周围疼痛的、腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病－－非手术指征37

治疗原则明确诊断：确定手术治疗或非手术治疗解痉：阿托品（高气温禁用）、654－2、颅痛定

诊断明确必要时可用杜冷丁病因治疗对症治疗

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失血性休克

属低血容量休克的范畴，低血容量休克是体内或血管内大量血液丢失、失水、失血浆等原因使血容量突然减少所致的休克。失血性休克是有效血容量突然减少所致的休克。机制:

静脉压↓回心量↓心输出量↓外周血管阻力↑,心动过速（儿茶酚胺↑）

失血性休克：休克征+Hb↓+血容量↓

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失血性休克的病因

内出血：溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂、肝破裂、脾破裂、宫外孕、手术后、产后出血等(识别！)

外出血:创伤、手术中

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临床表现

失血量轻度<500ml血压、脉搏、Hb可正常，可有头昏中度500～1000ml，BP↓、P>100次/分

Hb70～100—

晕厥、口渴、少尿重度>1500ml，BP<80mmHg、P>120次/分

Hb<70—

肢冷、少尿、意识模糊失血性休克指数=HR/SBP指数=0.5示血容量正常指数=1.0示血容量丢失达20-30%，指数＞1.0,示血容量丢失30-50%41

临床表现

面色苍白、皮肤湿冷、紫绀（大量失血可无紫绀）、脉搏细速，微弱，甚至扪不到胸、腹腔积液（血）征

HbRBC短时间内↓↓低血压、休克+心动过速+进行性贫血

<100>10042休克的机制1、BP↓→交感N↑→肾上腺素↑→毛细血管前括约肌收缩，组织血流↓，缺氧，微循环障碍早期全身血流再分配，心、脑血流尚能维持2、酸中毒：组织细胞缺氧，无氧代谢↑→代酸3、DIC：代酸→毛细血管通透性↑→血浆外渗，→血液浓缩，粘度↑，血流缓慢→红细胞聚集，血小板↓，血凝系统激活→DIC（高凝），凝血因子大量消耗→继发性纤溶→难止性出血43

六.治疗原则(一)一般治疗

1.止血2.体位3.吸氧4-6L/min4.止痛Dolandin50-100mg，肌注

5.严密观察：神志、P.R.BP6.呼救、转运途中可只测SBP44

止血外出血－止血、包扎、清创、缝合、手术内出血－紧急手术或介入（内镜）不设法制止出血，用输血等待休克纠正后再手术，是错误的同时积极补容以维持血压45

关于补容

休克时常伴大量细胞外液丢失、成人可达

2L，不能靠输血补充,必须输含钠液（生理盐水、林格氏液、右旋醣酐）早补容可避免或减轻休克。尽早尽快。最初半小时快速补液500～1