机械通气及呼吸机的使用

呼吸机的临床应用中日友好医院ICU尹培刚2011.1版前言历史呼吸机使用范围呼吸机基本结构及单元呼吸模式及选择初始呼吸机模式及设置条件使用呼吸机的并发症概念呼吸(Respiration)呼吸机(Respirator)通气(Ventilation)通气机(Ventilator)历史50年代以前负压通气时代50年代以后正压通气时代临床第一次使用正压通气故事美国61岁老妇因停电在家中去世

08年媒体报道今天介绍的内容实际上是正压通气机的临床应用但我仍然使用呼吸机这一习惯性名称呼吸机临床适用范围呼吸衰竭：PO2<60mmHgPCO2>50mmHg多发创伤大手术后或全麻恢复中心衰休克CPR后呼吸机使用目的纠正低O2及高CO2血症，维持充足稳定的氧合减少呼吸肌作功保持人机协调，避免呼吸机对机体的损害

临床决定使用呼吸机，不仅看血气表现，更重要的是看原发疾病对全身状态影响程度而定（主要指意识，呼吸，和循环）呼吸机工作模式OpenloopcontrolClosedloopcontrol呼吸机的独立单元空氧混合器呼吸机触发加热湿化装置报警系统（机器工作及病人呼吸状态）PEEP呼吸模式空氧混合器决定了吸气管路中氧气含量，21-100%安全的吸入氧浓度(FiO2)<60%>61%尽可能少于48小时呼吸机触发(TriggerorSensitivity)是呼吸机感知病人呼吸动作的重要途径，也是衡量机器好坏的指标之一时间触发：吸气动作由时间决定，又称机器触发压力触发：吸气启动由气道压力改变决定流量触发：吸气启动由气道内流量改变决定，最为敏感加热湿化装置位于吸气管路中目的是给吸入气体加热，加湿温度控制在35℃左右罐内加蒸馏水报警系统保证机器工作及监测参数处正常状态通过声响和颜色闪烁警示不同品牌机器，报警设置略有不同主要包括：电源，气源（氧气和压缩空气）气道压力，潮气量，呼气时间，氧气浓度其它PEEP(positiveend-expiratorypressure呼气末正压)指呼气阶段跨肺压抬升由呼吸回路中呼气控制阀产生一般病人设定3-5PEEP以维持正常FRC在肺水肿或肺部炎症损害时，可使用更高的PEEP设置PEEP作用及缺点作用缺点恢复FRC或肺泡复张增加气压伤风险降低肺内分流潜在有降低静脉回流和CO的可能增加肺顺应性增加肺血管阻力降低呼吸功过大时增加呼吸功增加氧分压增加颅内压，气道压力，死腔量呼吸模式(Modeofventilation)正确理解呼吸模式，对临床医生如何选择和合理使用非常重要每种呼吸模式都有坚定的拥护者和坚定的贬低者近些年来，如何理解呼吸机模式变得很困难，原因有发明者，厂家等因素。许多模式名称不同，本质确相同呼吸模式：指一系列控制变量和呼吸阶段变量的特别组合从控制变量数量角度看，分为单因素控制和双因素控制今天的内容只包括：单因素控制的呼吸模式，即基本的呼吸模式Equationofmotion

volume

P=+resistance×flowcompliance呼吸模式分为两类指令呼吸(Mandatorybreath)：指吸气启动及吸呼转换由机器决定，也包括病人触发，吸呼转换由机器决定的形式，即assisted自主呼吸(Spontaneousbreath)：指吸气启动及吸呼转换随病人需要，包括吸气时气道压力大于基线的情况，即supported呼吸阶段变量（Phasevariable）指令呼吸模式呼吸机一次呼吸仅只控制一个变量（i.e.pressure,floworvolume），即单因素控制该变量参与反馈控制吸气过程该变量不随肺顺应性和气道阻力变化而改变指令呼吸模式通过两种方式来实现定容呼吸模式(volumetargetedbreath)：吸气阶段潮气量/流量维持稳定，压力可变定压呼吸模式(pressuretargetedbreath)：吸气阶段压力维持恒定，潮气量/流量可变定容呼吸模式机器采用名称CMV(Continuousmandatoryventilation)持续指令通气，也称为:持续机械通气，控制指令通气，控制机械通气A/C(Asist-controlventilation)辅助控制通气IPPV

(Intermittentpositivepressureventilation)间歇正压通气，

VC(Volumecontrol)容量控制文字描述为流量/容量控制形式机器或病人触发吸气吸气阶段其流量或容量受限吸呼转换由设定的容量或时间决定呼气压力回落到基线或PEEP定容呼吸模式波形图定容呼吸模式的设置条件触发潮气量/流量呼吸频率吸气时间/吸呼比PEEP吸气上升时间定压呼吸模式机器采用名称PC-CMVPC-A/CPC-IPPVPC(Pressurecontrol)压力控制文字描述为压力控制形式机器或病人触发吸气吸气阶段其气道压力受限吸呼转换由设定吸气时间决定呼气压力回落到基线或PEEP定压呼吸模式波形图定压呼吸设置条件触发气道压力10-30cmH2O，取决于潮气量吸气时间1秒左右呼吸频率15次/min吸气上升时间1-5%PEEP指令通气使用注意每次自主呼吸都可能触发指令呼吸要注意实际呼吸频率与设定呼吸频率的差值，若差别很大，有可能存在机器设置条件不当，auto-PEEP，气道异物等可能该类型模式适合呼吸动力微弱，或者呼吸动力强但顺应机器良好的病人自主呼吸模式PSV(Pressuresupportventilation)压力支持通气又称IA(inspiratoryassist)，IFA(inspiratoryflowassist)，SPS(spontaneouspressuresupport)CPAP(Continuouspositiveairwaypressure)持续气道正压又称PEEP，CPPB(Continuouspositivepressurebreathing)持续正压呼吸，PSV必须由病人触发，吸气压力受限吸呼是流量转换，一般为吸气流速下降到峰流速的25%时转成呼气由病人决定自己的呼吸频率，吸气时间，和潮气量气流上升时间和吸呼转换设置会影响潮气量和吸气时间PSV设置条件触发气道压力5-30cmH2O吸气上升时间1-10%吸呼转换流量20-30%PEEPCPAP呼吸机抬高气道压力基线，并维持稳定，病人在此压力下自主呼吸需病人触发，压力控制，吸呼转换由病人自主呼吸机提供一个持续气流或按需供气系统为病人供气实际上就是在PEEP下的自主呼吸其它名称IPAP(inspiratorypositiveairwaypressure)EPAP(expiratorypositiveairwaypressure)CDP(continuousdistendingpressure)CPPB(continuouspositivepressurebreathing)CPAP设置条件触发PEEP自主呼吸模式使用注意单纯自主呼吸模式，只能用于自主呼吸动能较强的病人，如：临近脱机的病人对自主呼吸随时有可能停止的病人，如：高位截瘫，脑干病变，脑疝病人最好不要采用但现在的呼吸机大都有Back-up功能，自主呼吸停止20秒，机器自动变成标准定容呼吸混合模式SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步间隙指令通气VC-SIMV，PC-SIMVSIMV+CPAP，SIMV+PSVSIMV指令呼吸模式和自主呼吸模式按设定条件自动相互转换指令呼吸可以由定容呼吸或定压呼吸方式完成自主呼吸可以由PSVorCPAP方式完成当SIMV运行到指令通气时段，机器自动打开指令通气触发窗，感受病人吸气动作，并完成一次定压或定容指令呼吸若没有触发，则机器自主启动一次定容或定压指令通气通气结束转为自主模式呼吸，循环往复一般机器标识SIMV，即指VC-SIMV+CPAP设置条件与相应的指令和自主呼吸模式相同，原则上SIMV呼吸频率设置<15次/minSIMV频率越靠近实际呼吸频率，就越接近完全的指令呼吸模式，反之则接近自主呼吸模式VC-SIMVPC-SIMVSIMV+PSVSIMV使用注意混合呼吸模式适合于有一定呼吸能力，但分钟通气量又不充足的病人也常用于脱机过渡阶段，或呼吸功能恢复期病人一般情况下，SIMV频率设定应该小于实际呼吸频率呼吸模式小结呼吸机的模式选择原则是应该遵循病人需要为主，而不是医生的喜好呼吸机做功角度考虑病理生理需要医生倾向性其他呼吸机作功角度考虑PCVCSIMVPSVCPAP呼吸机作功由大到小病人作功由大到小SIMV+PSV病理生理需要疾病所处阶段不稳定，进展阶段稳定，恢复阶段多种因素交织期单因素时期医生倾向性自己喜好对呼吸模式，条件设置的熟悉程度其他过去VC>PC目前PC日益受重视PSV脱机成功率＞SIMV新的呼吸模式越来越受重视，如：PRVC，ASV，VS等初始呼吸机模式及设置条件VC（容量控制）Vt8ml/kg(成人)，RR15次/min，I:E=1:2or吸气时间1秒，FiO2100%，PEEP5，Sensitivity-1or3-5L/sec连接呼吸机后，观察病人与呼吸机配合情况听诊双肺呼吸音注意生命体征及血氧饱和度变化1-2小时后检查血气，并根据其结果维持或更改呼吸机参数检查胸片呼吸机设置条件要随病人需要随时调整机械通气并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤人工气道并发症循环系统影响氧中毒人机对抗其他呼吸机相关性肺炎危险因素：昏迷，气管内插管，留置胃管，营养不良，胃酸中和治疗。病因：误吸经人工气道种植平卧位病人免疫力长期机械通气呼吸机相关性肺损伤肺间质气肿，纵膈气肿，心包积气，气胸，皮下气肿，全身系统性气栓损伤血管内皮，肺泡上皮，毛细血管通透性增加，类似ARDS的肺水肿和肺损伤。人工气道并发症气道损伤导管位置不当（过深：一侧高通气，另一侧肺不张。过浅：脱出）导