糖尿病(三峡大学)

糖尿病宜昌市中医院内分泌科主治医师徐峰定义遗传环境胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱临床综合征临床特点持续血糖升高急性代谢紊乱慢性并发症●●概概患病情况糖尿病患者

◆全球：2.33亿

◆我国：9千7百万我国的糖尿病患病率正在逐年升高糖尿病的分类

——ADA,1997概1型糖尿病

——胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏免疫介导，特发性2型糖尿病

——胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足其他类型糖尿病遗传性B细胞功能缺陷——MODY（1-3)，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷——A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变——炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病

内分泌疾病——肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品——烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，β-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染——先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病——僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等妊娠期糖尿病

1型糖尿病一、免疫介导糖尿病

◆

与HLA关联性较强

◆

90%患者初发时体内存在一种或多种自身抗体ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2β

◆

易伴发自身免疫病Graves病，桥本甲状腺炎，Addison病，白癜风病因与发病机制

1型糖尿病免疫介导糖尿病的发病过程

第1期：遗传学易感性易感激因——IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）

HLA-Dw3、-Dw4（+），HLA-Dw2（—）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（—）

第2期：启动自身免疫反应

病毒（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑炎心肌炎）

牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）第3期：免疫学异常

——ICA，IAA，GAD65第4期：进行性胰岛B细胞功能衰退

——胰岛素第1相分泌↓

第5期：临床糖尿病

——胰岛B细胞＜10%

第6期：胰岛B细胞功能衰竭

——胰岛B细胞完全破坏病因与发病机制

1型糖尿病特发性1型糖尿病

◆

与HLA无关联

◆

无明确的病因学依据

◆

无自身免疫证据

病因与发病机制病

2型糖尿病一、遗传因素二、环境因素节约基因生活方式（饮食结构改变、体力活动减少等）应激、感染、多次妊娠病因与发病机制三、胰岛素抵抗胰岛素的生物学效应↓肥胖单位面积的胰岛素受体数目减少亲和力降低主要改变：胰岛炎（50~70%）胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润胰岛萎缩B细胞空泡变性1型糖尿病2型糖尿病胰岛病变较轻，常见的病理改变有：胰腺纤维化，胰岛玻璃样变性，B细胞空泡变性、脂肪变性

●

1/3患者无胰岛病理改变

胰岛病变病理

并发症组织大、中动脉粥样硬化视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质沉积于血管内皮下毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变末梢神经纤维轴突变性，节段性或弥漫性脱髓鞘改变可累及神经根、椎旁交感神经节、颅神经脊髓与脑实质病变少见脂肪肝●●●●●病理病理生理胰岛素↓、胰岛素抵抗

葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓，脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多口渴，多饮体重减轻疲乏无力多食分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症临床表

代谢紊乱症候群典型症状：

“三多一少”多尿多饮多食体重减轻

◆1型“三多一少”症状通常较明显2型约有1/3～1/2“三多一少”症状不典型

●

疲乏无力

●

感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）

●

皮肤（尤其是外阴）瘙痒

●

视物模糊（房水及晶体渗透压改变）

●

胆石症

其他表现临床表

急性并发症●

酮症酸中毒●

高渗性非酮症昏迷临床表

慢性并发症

——大中血管病变动脉粥样硬化主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉

冠心病

中风（脑栓塞或脑出血）

肾动脉硬化（高血压）

肢体动脉硬化（下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）其中，冠心病、中风为2型DM的主要死亡原因临床表

慢性并发症

——微血管病变微血管——介于微动脉与微静脉之间、直径≤100μm的毛细血管典型改变：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成

影响微血管病变发生和发展的因素

◢

山梨纯旁路代谢增强

◢

GH↑

◢

血液流变学改变

◢

凝血机制失调

◢

血小板功能异常

◢

红细胞2,3-DPG↓

◢

糖化血红蛋白↑临床表

慢性并发症

——微血管病变一、糖尿病肾病

1型：主要死亡原因

2

型：仅次于冠心病和脑血管意外基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型：①结节性肾小球硬化——特异性较高②弥漫性肾小球硬化——最常见，对肾功能影响大③渗出性病变——特异性低多见于10年以上病程的患者临床表

慢性并发症

——微血管病变糖尿病肾病的临床分期：Ⅰ期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变；Ⅱ期：病程2～5年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAE＜20μg/min或30mg/24h；Ⅲ期：又称早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程5～10年，肾小球硬化，UAE20～200μg/min或30～300mg/24h（24h尿蛋白150～300mg），20%可出现高血压和/或视网膜病变；Ⅳ期：又称临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程10～25年，持续UAE＞200μg/min或300mg/24h（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐渐下降，60～70%伴有高血压和/或视网膜病变；Ⅴ期：又称终末期糖尿病肾病，病程15～30年，大量蛋白尿，GFR持续下降（＜1/3正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。临床表

慢性并发症

——微血管病变二、糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者有50%，20年病程者有80～90%视网膜病变的分型非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内，包括微血管瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体，包括新生血管形成、玻璃体出血、纤维增生、视网膜脱离。

Ⅰ期：微血管瘤，小出血点Ⅱ期：黄白色硬性渗出，出血Ⅲ期：白色软性渗出，出血斑Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血Ⅴ期：纤维增生Ⅵ期：视网膜脱离临床表

慢性并发症

——微血管病变三、糖尿病心肌病心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死临床表

慢性并发症

——神经病变一、周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪临床表

慢性并发症

——神经病变二、自主神经病变可累及多个系统。主要表现：

瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）

排汗异常（多汗，少汗）

胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）

心血管（体位性低血压，心动过速）

泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）三、颅神经病变

少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。临床表

慢性并发症

——眼部病变除视网膜病变外，尚可引起：

◆

白内障

◆青光眼

◆屈光改变（近视或远视）

◆虹膜睫状体病变临床表

慢性并发症

——皮肤及其他病变临床表皮肤

——毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑骨关节——骨质疏松

营养不良性关节炎（Charcot关节）

慢性并发症

——皮肤及其他病变糖尿病足

足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎

临床表实验室检查

尿糖测定尿糖定性测定可间接反映血糖水平，当血糖＞10mmol/L时可出现尿糖阳性。

假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）

假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）四段尿糖测定1.7am～11am2.11am～4pm3.4pm～9pm4.9pm～7am24小时尿糖测定定量测定

血糖测定既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。测定方法：葡萄糖氧化酶法标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高10～15%左右。正常空腹血糖：3.9～6.1mmol/L实验室检查

葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g

禁食10小时以上葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服糖后2小时取静脉血测定血糖水平

实验室检查静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症者

方法：

按0.5g/Kg剂量静脉注射50%葡萄糖液，2～3分钟内注完，注糖时及注糖后每5分钟取静脉血测血糖，共60次。

糖化血浆蛋白测定糖化血红蛋白（HbA1）由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以HbA1C为主糖化血浆白蛋白由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。实验室检查

血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素测定血浆C肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平●

间接反映胰岛B细胞功能（B细胞分泌的胰岛素先经门静脉，大部分被肝脏灭活）●受外源性胰岛素的影响可准确反映胰岛B细胞的功能不受外源性胰岛素的影响实验室检查

其他检查血脂：甘油三酯↑，总胆固醇↑，高密度脂蛋白胆固醇↓肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮症酸中毒时可有血酮↑，尿酮阳性，电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高实验室检查诊断与鉴别诊断

诊断标准

——WHO，1999

FBG

餐后2小时BG

糖尿病

≥7.0≥11.1糖耐量减低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖过高（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖单位为：mmol/L鉴别诊断

尿糖假阳性药物所致糖耐量损害继发性糖尿病肾糖阈降低甲亢，胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激果糖，乳糖，半乳糖大剂量VitC，水杨酸盐，青霉素，丙黄舒噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤诊断与鉴别诊断目标与原则

治疗目标治疗原则◆

纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；◆

防止或延缓并发症的发生与发展；◆维持良好的健康状态和劳动能力；◆保障儿童的正常生长发育；◆延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化治治目标与原则

糖代谢控制目标

理想尚可差FBS（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞10.02oBS（mmol/L）4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.56.5～8.0＞8.0一般治疗一般治疗糖尿病教育——帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯——戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染●●●●●治治一般治疗定期监测平时坚持监测尿糖情况每月至少进行1次FBS和2oBS测定，测量血压每2～3月测