侵权责任法有关护理安全启示

侵权责任法有关护理安全启示

《侵权责任法》于2010年7月1日已正式施行。这部法律涉及了民事权益的诸多方面——生命权、健康权、隐私权、婚姻自主权、继承权等人身、财产权益。法律施行后，人们将有了一部维护自身合法利益的“行动指南”。该法的第七章为“医疗损害责任”，对于医护人员工作行为，处理医疗纠纷起到了规范、指导作用。《侵权责任法》以法律单章形式规定了医疗损害责任，堪称侵权责任立法一大亮点，从法律层面对医患双方的权利、义务和纠纷解决，做出了明确规定，不仅为规范医疗机构及其人员依法行医，患者及其家属依法维权，有关机构解决医患纠纷提供了法律依据，而且体现了对医患关系以及社会公共利益的关注，是我国医疗侵权立法的一大进步。一、关于医疗侵权责任的基本归责原则二、关于医疗机构告知和说明义务三、关于医疗机构的依法诊疗义务四、关于病历的保管与提供五、医用产品出现质量问题院方赔偿六、关于紧急情况下的医方紧急救治权七、关于医疗机构不得实施过度检查的义务八、医方有保护患者隐私权的义务一、关于医疗侵权责任的基本归责原则《侵权责任法》第54条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即有过错，有责任；无过错，无责任，需要患者举证。“第58条规定”患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；一、关于医疗侵权责任的基本归责原则（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。

上述规定表明，只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在过错，就要承担赔偿责任，不再要求构成医疗事故，且无需进行医疗事故技术鉴定，确定了医疗侵权归责原则是过错责任原则。

一、关于医疗侵权责任的基本归责原则只要有过错、有损害,医疗机构就要承担赔偿责任损害包括人体损害、物质损害、精神损害。护理人员查对制度执行不严格或违反操作流程、常规,造成患者人身的伤害;对患者的观察不细致、不到位,未能及时发现患者病情变化并未给予迅速处理,给患者造成不同程度的损害后果;未严格执行无菌技术、传染病患者未实施隔离,造成同病室患者损害等,都由医疗机构承担赔偿责任。一、关于医疗侵权责任的基本归责原则《侵权责任法》对医疗损害责任新的规定，使我国民事赔偿责任原则重新得到了统一，“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再成为医疗诉讼中法律考量的核心和重点。“医疗行为与损害结果之间的因果关系”也不再是医方承担责任的前提条件。医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。二、关于医疗机构告知和说明义务《侵权责任法》第55条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。这不仅体现了患者的健康权益，而且体现了对患者自主决定权的尊重。二、关于医疗机构告知和说明义务“医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定：要求在诊疗活动中，医务人员必须向患者或其近亲属履行告知和说明义务，不仅要向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，在需要实施手术及特殊检查、特殊治疗时，而且还必须及时地说明医疗风险以及替代医疗方案等情况，并应取得患者或其近亲属的书面同意，若医疗机构不能举证证明其尽到了告知和说明义务，以及取得了患者或其近亲属的同意，患者因此受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。未尽告知义务医方承担责任二、关于医疗机构告知和说明义务《侵权责任法》关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明义务的规定，把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为了证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据，故不再需要通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。

二、关于医疗机构告知和说明义务经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险,就是过错。护理行为具有双重性,在帮助患者恢复健康的同时,护理操作又隐含着对患者的侵袭,在操作流程中忽视对患者的有效沟通与告知,从而侵犯了患者的知情权、选择权或隐私权,漠视了患者的权利。例如:护理人员进行注射、使用约束带等护理措施，都需经患者或家属同意,对于经多方解释仍不能接受的护理操作,应当尊重患者或家属的意见并以文字形式记录。对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查和有创治疗，可通过口头告知的形式，如常规肌肉注射、周围浅表静脉穿刺，吸痰、吸氧。二、关于医疗机构告知和说明义务知情同意书方面:知情同意书作为医疗机构履行告知义务的书面凭据，被广泛应用于临床医疗工作的各个环节，其作用表现为患方对医方告知内容的确认、对医疗行为的授权、对诊疗费用的认可，而不具备严格的免责效力。知情同意书是医患诉讼中医护是否履行告知义务的重要证据，患者在知情同意书上签字，并不意味着医疗机构的当然免责。三、关于医疗机构的依法诊疗义务《侵权责任法》第58条第1项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，且“患者有损害”的，应“推定医疗机构有过错”，第57条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，不仅重申了医疗机构实施违反法律、行政法规规定的情形为过错，而且从医务人员职业特点出发规定了其应尽的谨慎注意义务，要求医疗机构严格遵守医疗规章以及其他有关诊疗规范的规定，采取合理的医疗措施，履行相应的诊疗义务，否则患者因此而受到损害，医疗机构应当承担责任。三、关于医疗机构的依法诊疗义务“当时的医疗水平”并非仅指某个医务人员个人的医疗水平或其所在医疗机构的医疗水平，而是全社会的医疗水平状况。因此，这就要求医务人员在不能及时作出诊疗决断时就应及时请求会诊；如果本院不能解决，就应积极联系其他力量或转院治疗，否则患者因此受到损害，医疗机构就应承担赔偿责任。三、关于医疗机构的依法诊疗义务“谁主张谁举证”根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，对由医疗行为引起的医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，即由医疗机构承担举证责任，医疗机构只有证明医疗行为没有过错，医疗行为与对患者的伤害没有因果关系才能免责。《侵权责任法》规定，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。三、关于医疗机构的依法诊疗义务

诊疗护理常规，是国家卫生行政部门及全国性行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，没有重视履行，则易导致侵权行为发生。在工作中未尽到临床护理中的注意义务和未执行诊疗护理常规常见的情况时有发生，未按护理分级制度巡视病房及时发现病情变化，或发现病情变化，未及时通知医师并采取先行救护;使用过敏药物未询问过敏史或未做皮试发生过敏反应;未作健康教育导致患者因饮食不当发生并发症;使用特殊药物未交代用法及特殊注意事项;未采取防范措施导致患者坠床、跌倒、烫伤等。三、关于医疗机构的依法诊疗义务例如:交接班制度不落实,忽视床头交接;执行医嘱不严格,盲目执行医嘱或错误执行医嘱、延误执行医嘱,对医嘱错误理解而用错药或漏执行医嘱,甚至遗漏治疗;更换液体不及时致使患者发生空气栓塞、输液药物渗漏导致组织坏死等,均推定医疗机构有过错。四、关于病历的保管与提供《侵权责任法》第61条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”四、关于病历的保管与提供第58条规定“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，以及“伪造、篡改或者销毁病历资料”，“应推定医疗机构有过错”，患者因此受到损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。根据上述规定，今后医疗机构只要有诊疗行为就必须有病历，且病历要按照规定填写；不仅要妥善保管，更不能隐匿；在患者提出要求时，医疗机构必须提供查阅、复制。医疗机构不履行这些义务，特别是隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，人民法院就可直接推定医疗机构存在过错，并据此判决对患者承担损害赔偿责任。四、关于病历的保管与提供拒绝提供、隐匿、伪造、篡改、销毁病历，推定院方过错。《侵权责任法》第六十一条规定：医疗机构及其医务人员有按照规定填写并妥善保管病历的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。对于这些病历资料，首先，医疗机构必须要有，不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制。四、关于病历的保管与提供医疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错、有损害，就应承担赔偿责任。这些病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医疗机构拒绝提供或隐匿、伪造、篡改、销毁病历,推定医疗机构有过错例如:医疗机构不能提供病历;涂改和修改的内容辨认不清而重新抄写;病程记录不规范;时间模糊,例如:记录时间在入院时间之前,医、护记录不相符等,均推定医疗机构有过错。五、医用产品出现质量问题院方赔偿《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。五、医用产品出现质量问题院方赔偿专家解读：患者在医院输血感染疾病;患者骨折后被植入钢板，钢板却意外地断折了……由于没有相关规定，患者与医院交涉，医院常理直气壮地说：医院没责任，你自己去找厂家。《侵权责任法》的规定，意味着医院不能再以此理由搪塞，患者可以直接告医院，也可以告厂家。《侵权责任法》的规定，使医用产品质量损害赔偿与《合同法》及《产品质量法》的规定相统一，扩大了患者追偿的责任对象，规定了医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷及输入患者体内血液的合格性负有先行赔偿的担保义务，对患者行使权利提供了便利。六、关于紧急情况下的医方紧急救治权《侵权责任法》第56条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”，赋予了医疗机构在紧急情况下履行必要程序后的特殊行医权，划定了医疗机构不得拒绝抢救的法定义务，排除了医疗机构非经患方签字而拒绝抢救的理由。患者生命垂危是否须经其亲属签字同意医院才能施救，这不仅关涉患者及其家属的知情权和同意权，而且更关乎人的生命与健康。六、关于紧急情况下的医方紧急救治权紧急情况下医方有单方行医权2007年，北京一家医院曾发生因患者家属拒绝在手术同意书上签字而导致孕妇死亡的事件，引起了各界的关注和讨论。在患者生命垂危的紧急情况下，是否必须经过其亲属的签字同意，医院才能实施抢救？

六、关于紧急情况下的医方紧急救治权专家解读：医方被赋予“紧急救治权”，也成了医生将面对的又一棘手问题。如果在剖宫产的案例中，患者不同意剖宫产，医生判断病人已属“生命垂危”，实施了紧急救治，结果经过剖宫产手术后，产妇和孩子还是死亡了，该如何判定?因此，紧急救治权实践起来还有待相关规定进一步健全。

免责医患之间密切配合才能达到理想的治疗效果，因患者原因延误诊疗，不按医嘱服药或私自服药，个别患者不真实反应病状，不接受医护人员合理的治疗措施，术后过早进餐，擅自离院等，导致不良后果，医疗机构不承担责任。紧急情况下医务人员只要按照紧急救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，就可以不承担责任，例孕妇李丽云事件。注意事项：1、实验性医疗发生的不良后果，事先如果有知情同意并签字，可以免责。2、不可抗力可以免责3、不能用现在的医疗水平推断以前的医疗过错。七、关于医疗机构不得实施过度检查的义务《侵权责任法》第63条规定，“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，将对医疗机构及其医务人员的职业道德和执业规范的要求提升为法律层面上的约束，不仅扩大了对患者保护的力度和范围，而且对控制和降低医疗费用过高问题，具有十分重要的意义。七、关于医疗机构不得实施过度检查的义务但是，应当注意的是“必要”与“不必要”是相对的，是非常模糊的概念。一名医务人员给患者看病，应做多少检查才算是不漏诊？如何界定医务人员已经尽到了相应的义务？这本身就是一对矛盾，在诊疗常规内实施的治疗一般情况下都是必要的，或者当时认为应该，但过后可能就是不必要的，这很难界定。一般认为，“不必要检查”分为两种：一是本来不需要检查的却要求患者检查；二是本来可以采用简单诊疗技术检查，却用复杂、成本高的诊疗技术检查.八、医方有保护患者隐私权的义务《侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。专家解读：疾病属于个人隐私。患者的病情及健康资料，属于个人隐私。患者到医院看病，往往还可能要将除疾病以外的其他隐私暴露给医生。八、医方有保护患者隐私权的义务患者医疗病历上记录了患者的家庭住址、身份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隐私，都是不想被他人知道的，对于这一切，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。如果医生泄露信息造成患者损害，就要承担责任。而在患者住院时可能遇到的医疗检查被实习生观摩等情况,也应首先征得病人同意。案例一：因出现咳嗽、咳痰等症状，李先生前往某医院挂号看病，住院10小时后病情恶化，最终抢救无效死亡。后经专家鉴定，李先生死于肺动脉血栓栓塞致急性呼吸循环功能衰竭，是自身患者有疾病所致，但医方执行一级护理不严格，是导致其死亡的轻微因素。法院判决医院承担15﹪责任，向李先生家人赔偿41937.28元。

李先生入院后，按其病情，医方对患者应实施一级护理，却没有严格执行，李先生的四处走动和不吸氧,对肺栓塞的发生有一定影响。医院在对李先生治疗过程中存在过错，是导致其死亡的轻微因素，患者的病情是导致死亡后果的主要因素，故医院应对李先生的死亡承担15%的过错责任。

案例二：医院的监控录像中清晰地反映，在2010年1月12日凌晨，护士按照医院的规定夜查房时患者陈某某还在病床上，待护士到另一间病房对其他病人进行治疗时，陈某某趁机从二楼的病房出门上四楼，然后跳楼。陈某某自杀时病房内还有其两位成年亲属陪护，根据最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见》的规定，对于在幼儿园、学校生活学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害的，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。陈某某因肝病入院，精神状态正常，医院不需要对其有特殊照顾，也不能限制其人身自由，况且当晚还有病人两名成年亲属陪护。医院还有其他病人，医护人员不可能对其进行24小时监护。医护人员在事发当夜清理陈某某病房时，发现病床旁的桌子上有病人生前书写的遗书，该遗书反映了病人系因治病欠债而产生了自杀的念头，且病人亲属亦曾向医院书写一份证明材料，证明陈某某系自杀身亡。为证明自己的主张，院方向法庭提交了当天夜里的监控录像资料。录像资料还显示如下情景：2010年1月12日00点04分23秒，一护士手捧治疗盘从二楼走廊东侧走向西侧。双方对监控录像反映的事实没有异议，但原告认为该护士是在陈某某死亡后方出现，院方则认为该录像可以证明在陈某某自杀时护士在正常值班，且值班护士需要同时看护多名病人。人民法院经审理后认为，公民、法人违反合同义务，或者因实施侵权行为，给他人造成损害的，应当承担民事责任。本案陈某某因患病毒性肝炎到医院住院治疗，医患双方即存在医疗服务合同关系，医院应当按照规范为患者提供安全的医疗设施和医疗服务。陈某某在住院期间由其亲属专门陪护，医方为其实施一级护理。根据我国卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定，对一级护理患者的护理应每小时巡视患者，观察患者病情变化。故医院方虽收取了护理费用，但不能以此视为医方应当派专门医护人员不间断地看护患者。病人利用子夜时分、陪护亲属熟睡之机，自行前往四楼从窗户坠楼身亡。结合监控录像中显示病人自杀前在走廊东侧门前停留数秒观察周围动静及病人书写的遗书进行综合分析，病人的跳楼身亡系经过其深思熟虑后所采取的行为。对该损害后果的发生，院方不具有管理或护理上的过错，坠楼死亡的损害后果与医院的诊疗行为无因果关系。原告要求医院承担民事赔偿责任无事实和法律依据，故对原告的诉讼请求不予支持。最终判决综上所述，病人的自杀行为是医院医护人员难以防范的意外事件，具有不可抗力。案例三：某医院，在给胰腺炎患者静脉注射瑞安吉时，值班护士因其失误将属于明确配伍禁忌的药物奥