常见急、危、重症护理常规

常见急、危、重症护理常规内容简介常见急、危、重症护理常规第一节危重患者一般护理常规第二节休克患者护理常规一、心源性休克的护理二、失血性休克三、感染性休克四、过敏性休克第三节心搏骤停的护理第四节心肺复苏后的护理第五节窒息的护理第六节昏迷的护理第一节危重患者一般护理常规1.专科疾病参照专科护理常规进行护理。2.病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病人的保暖。3.根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、压疮防护垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。4.严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。5.保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙应取下，有舌根后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。6.建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅，严格执行医嘱，准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。7.根据管道专科要求执行管道护理，标识管道。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚消毒尿道口，保持局部清洁干燥。

8.做好危重病人的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。9.安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。10.加强基础护理，做到病人卫生清洁，即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发清洁，头发、胡须、指趾甲短。每日为病人清洁口腔1～2次，清醒病人饭后协助其漱口，每2小时翻身，注意保暖，评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。复件07年压疮新分期及处理指引.doc11.心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。12.严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。

第二节休克患者护理常规一、心源性休克的护理【评估与观察要点】1.评估引起休克的确切因素，如急性心肌梗死。2.评估患者是否具有循环衰竭的表现，如紫绀、四肢厥冷、大汗、脉细速、收缩压〈80mmHg或原有血压下降30%以上、脉压〈20mmHg、尿量〈25ml/h等。3.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【实施要点】1.绝对卧床休息，保持安静，采取休克卧位，头抬高10～20度，下肢抬高20～30度。2.安慰病人，缓解精神紧张及焦虑情绪，必要时给予镇静剂。3.保持呼吸道通畅，并给予高流量氧气吸入，以改善组织器官缺血、缺氧。4.迅速建立静脉通道，便于治疗抢救、抽血检验和中心静脉压测定。5.按医嘱应用血管活性药物，如间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素等，密切观察血压变化，并根据血压随时调整药物浓度和输液速度，以防止发生心力衰竭或肺水肿，同时避免药液渗出血管外。

6.严密观察病情，给予心电监护，注意意识有无改变、皮肤有无湿冷、花斑、紫绀等情况，观察血压、脉搏、呼吸、每小时尿量及中心静脉压等变化，做好记录并及时报告医生。7.注意保暖，避免受凉，使用用热水袋保暖时，要注意防止烫伤病人。按时翻身，做好口腔护理及皮肤护理，预防压疮及肺部并发症。8.准确记录24小时出入量。9.护理安全：根据患者的病情、自理能力提供安全措施，防摔倒、防压疮，有安全标识。【指导要点】1.疾病知识指导：告知患者及家属疾病的病因、诱因和病程进展，使其调整心态、增强信心，积极配合治疗，同时积极治疗原发疾病。2.按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应观察，定期门诊随访，学会简易应急措施。二、失血性休克【评估与观察要点】1.评估患者神志、瞳孔、心率、血压、尿量、皮温、色泽与中心静脉压（CVP），特别是失血量。2.评估患者有无外伤史、出血部位等。3.评估患者的自理能力、心里状态、合作程度。【实施要点】1.执行危重患者一般护理常规。2.立即建立1～2条静脉输液通道，保证输血、输液通畅。3.抽血做交叉配血试验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。4.妥善安排输注液体的先后顺序，在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液1500～2000ml，晶体与胶体比例为（2.5～3）:1。必要时采取加压输液方法，大量快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。限制性液体复苏.ppt5.配合病因治疗的护理：创伤引起大出血和（或）有手术适应症的内脏出血者，应尽快争取手术止血，做好术前准备的护理。食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。6.病情观察（1）监测血压、脉搏、呼吸，每15～30分钟1次并记录，注意体温变化，同时应观察神智、皮肤色泽和肢体温度，记录尿量，监测中心静脉压。（2）根据尿量、中心静脉压、血压、心率、皮肤弹性判断病人的休克程度。若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应给予补液、输血；若中心静脉压高、血压低、心率快、尿量少，则提示心功能不全，应给予强心、利尿。7.采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高10～30度以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。8.保持呼吸道通畅，氧流量6～8Ｌ/分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。

9.输注血管活性药物的注意事项（1）滴数必须均匀，避免血压急骤上升或下降，如无医嘱不可中断，每15～30分钟测血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。（2）血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。（3）病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起肾衰竭。（4）血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。11.密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、酸中毒等并发症，实施相应护理。12.营养补充：不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。10.防止继发感染：严格无菌操作。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生；定时叩背、吸痰，防止肺部感染；更换各引流袋及尿袋，每日擦洗会阴2次。【指导要点】1.关心体贴病人，做好健康教育及心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2.告知患者及家属休克的常见原因及治疗护理措施。三、感染性休克

【评估与观察要点】1.评估患者神志、瞳孔、心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量、皮肤温度与色泽的变化情况。2.评估患者感染类别和细菌种类，抗菌药物使用，血常规检查结果。3.评估患者的自理能力、心理状态、合作程度。【实施要点】1.执行危重患者一般护理常规。2.严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜睡、定向力异常及异常的欣快，要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每15～30分钟测量脉搏、血压、呼吸各1次，观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，并做好记录，发现异常及时通知医生处理。3.改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴数宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。4.给予氧气吸入3～4L/分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热水袋温度50～60摄氏度，避免过热引起烫伤。

5.保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，如有痰则及时吸痰。6.认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌流情况，若尿量持续＜30ml/小时，提示有休克；如无尿＞12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。7.加强皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，预防褥疮，每日口腔护理、会阴冲洗2次，防止感染。8.加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强病人的抵抗。【指导要点】1.关心体贴病人，做好健康教育及心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2.告知患者及家属休克的常见原因及治疗护理措施，注意做好预防措施，防止感冒。四、过敏性休克1.评估患者神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度，有无呼吸困难。2.评估患者出现过敏反应的诱因、原因、症状体征及药物使用情况。3.评估患者的自理能力、心理状态、合作程度。【实施要点】1.执行危重患者一般护理常规。2.立即停药，就地抢救，病人取平卧位。3.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，小儿酌情减量。4.根据医嘱给予地塞米松5～10ml加入50%葡萄糖溶液40ml静脉注射；氢化可的松100～200mg加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。

5.氧气吸入4～6L/分，保暖。6.保持呼吸道通畅，有喉头水肿呼吸抑制时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或气管切开。7.肌肉注射抗组胺类药物：异丙嗪（非那根）、苯海拉明等。8.密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。9.心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序进行抢救。【指导要点】1.做好心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。2.告知患者及家属过敏性休克的常见原因及治疗预防措施。3.告知患者及家属可致其过敏的药物，食物等，应注意远离致敏原。第三节心搏骤停的护理

【评估与观察要点】1.确认现场环境安全。2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。1.紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率为至少100次/分，按压深度成人至少为5cm，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区1～2次，再行胸外心脏按压。（2）畅通气道、人工呼吸：通畅气道是实施人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，连接氧气8～10L/分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量为400～600ml。（3）迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。（4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。（5）脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水药及能量合剂等。（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。2.观察病人的通气效果：保持呼吸道通畅，吸氧（流量为5～6L/分），必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人要随时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。3.观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，在保持血容量的基础上，使血压维持在正常水平，以保证心、脑、肾组织的血供；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。4.观察重要脏器功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时监测尿素氮、肌酐等，保护肾功能。

5.复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压≥60mmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或者睫毛反射、瞳孔对光反射出现。6.复苏终止指征：（1）脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸终止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。（2）心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波呈一条直线。【指导要点】告知患者或家属心脏骤停的常见原因及抢救和治疗措施。

第四节心肺复苏后的护理

【评估与观察要点】1.评估及观察患者是否存在突然意识丧失。2.评估及观察患者是否有大动脉搏动消失。3.评估及观察患者是否有呼吸骤停。（一）一般护理1.绝对卧床，根据病情摆放适合的体位，不能在血压不稳定的情况下随意搬动。2.严密监测呼吸、脉搏、血压等情况。3.加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤；惊厥时用牙垫将上下牙隔开，避免咬伤舌头。4.保持各肢体处于功能位。（二）病情观察1.出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增加或呼吸形式明显不正常时，应注意防止呼吸衰竭。2.出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克的症状，应采取相应措施。3.观察患者意识，发现定向障碍、表情淡漠、发绀等，说明脑缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤。4.如散大的瞳孔开始回缩、对光反射恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复说明复苏好转。（三）症状处理1.维持有效循环的监护（1）复苏后心律极不稳定，应予心电监护，密切观察心电变化，发现异常及时告知医生，给予相应的处理。（2）15分钟测量脉搏、心率和血压一次至平稳。使用血管扩张药物时，不可忽然坐起或变更体位，以防体位性低血压，测量脉搏和心率时，要注意其频率、节律和强弱变化。（3）中心静脉压的测定对于了解低血压的原因、决定输液量和指导用药有一定意义。（4）末梢循环的观察：末梢循环可通过皮肤、口唇的颜色、四肢温度、湿度、指甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。2.呼吸系统的观察（1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，经常注意呼吸道湿化和清洁呼吸道分泌物。（2）应用人工气道和呼吸机等注意事项。①根据病情变化，调整好潮气量、吸气与呼气之比及呼吸频率等。②必须注意吸入气体的温湿度。③做好气管插管、气管切开的护理。④控制吸氧浓度及流量。3.脑缺氧监护（1）尽早应用低温疗法及脱水剂。（2）严密监测血容量及电解