应用呼吸机的风险评估

应用呼吸机的风险评估

概述呼吸机作为重要的抢救、治疗设备，在临床治疗、手术麻醉、术后恢复、急救复苏、保健中发挥日益重要的作用，机械通气已成为重要的临床治疗手段。随着各ICU病房的建立，呼吸机装备数量急剧增加，在临床使用及管理中暴漏的问题也越来越多，如设计缺陷导致的设备故障、操作不当或错误使用引起的呼吸机停机或报警、管理不当造成的呼吸机硬件损坏、消毒不当造成患者的交叉感染、日常维护不及时导致的设备停机等。这些问题增加了呼吸机使用的临床风险，无疑是对患者生命安全和有效治疗的威胁。呼吸机是高风险的医疗设备根据“ISO14971医用装置风险管理：风险分析方法进行风险分析：呼吸机12分，麻醉机、除颤器、高频电刀6分，其它医疗设备都在6分以下。呼吸机是所有医疗设备中临床应用风险最高的设备。风险意识整个国内医疗形式的发展（如国家的法律、法规、公民、患者风险意识的提高）需要我们更好的发挥呼吸机的质量、技术效益，最大程度地提高患者救治成功率。总之，性能好、使用好、护理好，对病人生命起支持作用；反之，则影响疗效甚至成为杀手。医疗从业人员增强风险意识，树立风险观念，可减少风险的发生几率，也医护人员自身起到保护。呼吸机临床风险来源医疗设备的临床风险是指对患者潜在的、已造成的直接或间接的伤害，甚至死亡。

这些风险主要来源于厂家产品的设计缺陷：如压缩机除水性能差，造成空氧混合阀（比例阀）经常损坏；设备工作不稳定（如某些国产机型）；设备标识不清，造成使用人员误操作等。上市前研究验证的局限性：表现为时间太短、例数太少、对象太窄、针对性太强，而且与临床应用容易脱节、临床定位也不够准确。外部环境对呼吸机运行性能影响大。温度？湿度？压力等？呼吸机临床风险来源使用人员的操作不当：表现为操作不当或不会使用。如某科室连续向急救设备供应中心借用3台呼吸机，三台呼吸机均出现类似报警未及时处理，造成患者抢救时机的延误。维修维护的质量不能满足临床需求或呼吸机参数漂移、通气性能下降等。如集水瓶？吸痰？器械性能、功能故障或损坏：需要不断投入人力、物力资源，始终维持其运行环境条件，以保证其效能的发挥。呼吸机临床报修各类原因分布如何规避风险呼吸机引进入口关：抓好器械采购QC；建立医院的准入标准，形成综合评价能力；呼吸机临床使用关：抓好器械使用QC；制定操作规范、标准、指南或手册，纳入医疗护理操作常规；医院应该建立岗前培训和设备类型操作许可证制度等；呼吸机的工程保障关：抓好医学工程保障QC；对设备定期进行的维护、保养以及性能或功能的测试验证；开展对临床的使用培训等。完善呼吸机不良事件监测汇报制度使用前常存在的问题连接错误：如没有连接外部电源；空气（AIR）、氧气（O2）未充分连接；呼吸管路连接错误，如吸呼支管路接反，集水瓶漏气等；湿化器滤纸、温度传感器、加热线、水位线等。通气模式、通气参数不能快速定位及正确设定，主要表现为各按键、旋钮的功能和作用不了解；设定参数与检测参数分不清；各项报警参数不知如何设置等。使用中存在的问题不能根据患者病情的变化对通气模式、通气参数、报警参数进行调整。呼吸机出现报警时，报警信息不能识别或报警原因不清楚，导致不能及时处理等。使用中，保养、维护不及时，造成设备故障或损坏。如未及时吸痰导致压力高报警、集水瓶中的水为及时清楚，导致流量传感器进水等。设备使用中的其它问题，如输液瓶等放置于呼吸机机箱上、电磁干扰、环境等。各类按键的功能通气模式选择键，可设定的通气模式有，控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PCV）、辅助控制（A/C）、压力调节容量控制（PRVC）等；辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（VAPS）等。自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）。参数设定键潮气量（TidalVolume）/分钟通气量：5-2000ml强制通气频率（CMVf）：5-150次/分钟SIMV频率：0.5-40次/分钟吸气时间（呼吸周期）（INSPTIME）：10-80%暂停时间（呼吸周期）（PASETIME）：0-30%压力水平PRESSURELEVEL：0-100cmH2O呼气末正压（PEEP）：0-100cmH2O流量触发灵敏度（FLOWTRIGGER）：2-32L/min压力触发灵敏度（PRESSURETIGGER）：-20-0cmH2O压力上升时间（呼吸周期）（RiseTime）：0-10%吸入氧浓度（FiO2）：21-100%呼吸机常见的监测参数吸气（INSP）、呼气（EXP）容量监测，潮气量（TV）、分钟通气量（MV，MinuteVolume）流量（Flow）气道压力（峰压、平均压、平台压），Peak，Mean，plateauPEEP强制通气频率、吸呼比或吸气、呼气时间监测氧浓度各类波形及环气源监测及报警电池电压讨论对于不熟悉的呼吸机如何使用？首先，正确连接（电源、气源、回路、湿化器）等找到电源开关，模式定位，设置通气参数、报警参数。这些键、按钮如何定位、区分？报警信息如何识别？监测信息如何识别？

基本操作规范1、连接呼吸回路检查管路是否有破损，可重复使用的呼吸回路是否经过消毒、清洗。安装湿化器。成人型连接成人呼吸回路（新生儿/儿童连接小儿管路）

（护士操作）注意的问题：蒸馏水/生理盐水？2、连接气源打开气源开关（氧气供气压力0.25MPa-0.5MPa）。连接空气、氧气供气源。颜色及接口标识（护士操作）

注意：接口是否漏气，压力是否符合3、连接电源连接电源：呼吸机主机、湿化器、雾化器。（护士操作）后备电源-电池供电，30min-120min车载电源12VDC注意：电磁干扰？220/380VAC？

电压不稳？4、打开电源打开各部分的主电源开关。（护士操作）呼吸机开机自检，检查有无错误报警。待机/启动？5、设定通气模式根据患者病情，设定相应的通气模式：（由医师决定）控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PCV）、辅助控制（A/C）、压力调节容量控制（PRVC）等；辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（VAPS）等。自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）设定通气参数容量预制模式，设定容量参数。控制/辅助支持？压力预制模式，设定压力参数。控制/辅助支持？设定其它参数：氧浓度、PEEP、SIGH、流量波形（医师操作）设定报警参数压力高报警：成人/儿童？压力低报警：漏气？分钟通气量高报警：呼气监测？分钟通气量低报警；漏气等窒息报警：后备通气参数设置？吸入氧浓度报警吸呼比报警（医师设定）6、检查工作是否正常判断依据：通气模式：根据容量、压力等参数是否准确、可靠，吸呼气转换、呼吸气转换、触发等方面对其进行评估。通气参数：设定值、监测值、实际值一致。安全、报警功能：安全报警有效。参数调整定时吸痰，查血气护士操作根据患者病情对参数、模式进行调整。医师操作使用中，要注意对呼吸机进行必要的维护。护士操作定时记录呼吸机的工作状态。护士操作报警日志、记录等？波形/环的识别？通知常见高优先级的报警报警信息可能原因Highpressure管路可否有堵塞？吸痰？病人咳嗽？PEEP设定是否合理？顺应性、阻力恶化？压力限定设置是否合理？Lowpressure患者？设定？管路脱落？漏气？气源压力是否满足要求？LowAir/O2supply是否连接空气、氧气？空气、氧气供气压力可否满足需求？气瓶供气，如气体不足，气瓶压力会有变化。%O2ALARM设定氧浓度与监测值存在差异。氧气供气压力？氧监测故障？常见高优先级的报警报警信息可能原因窒息报警无触发；管路脱落等管路脱落漏气；与患者连接断开主电源缺失/电池报警电源脱落其它技术报警呼吸机故障常见中优先级的报警报警信息可能原因分钟通气量低参数设置是否合理（报警限？时间）；流量传感器校准；分钟通气量高流量传感器校准；进水；设定是否合理？如婴幼儿设定用于成人。肺容量暂时性降低致使每分钟呼气量增高，如胸外手术期间肺部受压。呼吸频率增加。触发压力指示灯，说明病人比呼吸机设定频率更高的频率触发呼吸致使每分钟呼气量上限报警。呼吸频率低参数设置是否合理吸呼比报警参数设置是否合理呼吸机使用前的例行检查(OVP）消除一部分潜在风险？电源气源检查：风险较多、断气断电？气密性检查：内、外气路和插管漏气？压力上限：不准或失灵，机械的？呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？触发灵敏度：不准或误触发？Vela呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机，采用、伺服控制、软件驱动。具备有创及无创通气模式。常用通气模式有：容量切换（VCV）压力控制切换（PCV）压力调节容量控制（PRVC）无创通气（NPPV）双正压通气（APRV）、SIMV、SIMV+CPAPSIMV+CPAP+PSVSIMV+PSVCPAP+PSV+CPAPPSV；vela呼吸机板面按钮功能分类主机湿化器移动支架报警消除报警静音屏幕冻结手动通气雾化锁定吸气保持呼气保持纯氧确认锁定取消触摸屏参数旋钮预设模式模式触摸按钮对话框到底什么模式最常用?

通气机参数设定

目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。

潮气量(tidalvolumVT)：

按6-8-12ml/Kg设置

吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时

湿化器温度：提高吸入气体的温度和湿度设置在28--32℃.适应症

使用呼吸机的目的就是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。其适应证包括以下四个大的方面：

1.低氧血症2.肺泡通气量不足

3.呼吸肌疲劳

4.严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。

低氧血症

1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。

2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。

3.经解痉、平喘