卞晓洁-临床营养药师服务实践经验分享

临床营养药师服务实践经验分享南京鼓楼医院：卞晓洁2012-03-19-介绍内容临床营养药师服务实践经验分享肠外营养组方方法介绍肠外营养处方审核临床营养药师服务实践经验分享-临床营养的重要性营养状况与治疗结果密切相关明显营养不良患者手术及药物治疗效果差同脏器移植、显微外科、血管外科等并列本世纪外科医学科学最重要的近展之一。

-我院肠外营养支持存在问题肠外营养处方不合理配伍禁忌电解质超量非安全性不合理药师知识局限性临床知识药学知识-临床营养药师培训合肥市第一人民医院—2008年4月至9月肠外营养组方肠外营养配制北京协和医院—2009年4月肠外肠内营养输注通路培训广东省人民医院—2011年10月至12月临床营养药师带教培训-临床营养药师工作成效肠外营养处方审核我院肠外营养处方合格率由原先49%上升至96%。制订个体化肠外营养支持方案制订方案74例，其中药师单独会诊患者48例。规范肠外营养输注方式通过个案干预，规范肠外营养单独输注方式-临床营养药师工作开展临床科室的轮转制订危重患者肠外营养支持方案营养制剂介绍和营养知识宣教定期进行病区肠外营养组方合理性分析配置中心工作培训配置中心调剂药师规范配制方法了解全院肠外营养处方合理性现状-临床科室轮转过程肝胆外科—2008年9月至2008年12月

制订危重患者肠外营养支持方案完成《肝胆外科营养支持规范》胃肠外科—2008年12月至2009年4月

1例糖尿病肾病并发消化道瘘病人肠外营养组方分析2009年12月病区所有肠外营养组方不合理性胰腺外科—2009年4月至2009年6月

制订病区所有患者肠外营养支持方案-临床科室轮转过程消化内科—2009年6月至2009年9月

血液科—2009年9月至2010年9月肿瘤科—2010年9月至今

肠外营养组方规范培训制订危重患者肠外营养支持方案规范病区营养制剂单瓶输注现象制订肿瘤患者饮食指导手册-临床营养药师工作内容普外科临床药师临床药师日常工作（医嘱审核、用药监护、用药教育等）肠外肠内营养支持实施及监护配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通查房前准备肠外营养处方审核及沟通—非安全性不合理处方重点患者药学查房每季度分析总结我院肠外营养处方存在不合理性个体化肠外营养支持会诊肠外营养组方方法介绍肠外营养适应证(强)胃肠道梗阻胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS)大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植中/重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠道功能障碍高度应激或严重分解代谢患者肠外营养禁忌心血管功能障碍、血流动力学不稳定或代谢严重紊乱待纠正的患者胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养(3～5天)需急症手术者，术前不宜强求营养临终或不可逆昏迷病人-有争议终末期肝肾功能衰竭成人的正常营养需要

正常人体所需的营养素

碳水化合物脂肪蛋白质水、电解质、微量元素和维生素正常人体能量的需求允许性低摄入

纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。正常人体能量的需求

Harris-Bendeict公式

男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

(W：体重,Kg;H：身高,cmA：年龄，年)

近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右一般需营养支持患者，推荐能量供给15~25kcal/kg.d

能量配比只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供50％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg.min)。过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的30％~40％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006。蛋白质需要量氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g／(kg.d)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)。在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100~200:1。

临床肠内及肠外营养操作指南(草案）,2004.

氨基酸注射液给量1g葡萄糖提供热量：4kcal1g脂肪提供热量：9kcal（按10kcal计算）氨基酸克数除以6.25即得含氮量

肠外营养每日推荐量

能量15-25kcal/kg/d葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d水和电解质需要量水需要量

人体水分生理需要量约2000~2500ml

，一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg。临床营养基础,第2版（ESPEN继续教育课本）电解质需要量电解质制剂含量微量元素的需求

微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。

普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000维生素需要量水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天两支。

脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量，每天提供一支维他利匹特即可。胰岛素需要量正常人体输注不超过10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态病人和糖尿病病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。无糖尿病患者糖：胰岛素＝６－１０u:1糖尿病患者糖：胰岛素＝3－5u:1肠外营养输注途径PICC≥900mosm/l≥14天CV≥900mosm/l≥14天PVC

≤900mosm/l≤14天肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管—成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006肠外营养制剂葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。

氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）5%绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)

10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）复方氨基酸注射液

8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）禁忌症：肝昏迷和非透析尿毒症患者禁用绿安、久久安命对于患有严重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用。复方氨基酸注射液（3AA）适应症：肝性脑病等禁忌症：严重肾功能损害及氨基酸代谢障碍者禁用肝昏迷原因：血中支链氨基酸下降而芳香族及含硫氨基酸升高。营养治疗作用

安平(复方氨基酸注射液20AA)适应症：预防和治疗肝性脑病或肝性脑病急性期的静脉营养禁忌症：(1)酸中毒患者。(2)水潴留患者。(3)休克患者。(4)非肝原性的氨基酸代谢紊乱者制剂特点：增加支链氨基酸和精氨酸含量，而减少芳香族氨基酸及含硫氨基酸含量。用于严重肝功不全者的营养支持可预防和治疗肝昏迷。

绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)适应症：手术前后，严重创伤者。禁忌症：肝性脑病、严重肾功能不全、高氨血症或氨基酸代谢障碍者禁用。严重创伤后，支链氨基酸下降最多。而支链氨基酸是唯一在肌肉代谢的氨基酸，输注富含支链氨基酸的营养液对创伤病人有益，可提高血中BCAA浓度，促进氮潴留，减少体蛋白质分解，增加肝脏蛋白质合成。

复方氨基酸注射液（9AA）适应症：急、慢性肾功能不全或衰竭患者。禁忌症：心功能不全、严重肝功能损害、水肿、低血钾、低血钠、氨基酸代谢紊乱者禁用。

慢性肾衰，血浆必需氨基酸下降，非必需氨基酸上升。普通氨基酸制剂难以满足对必需氨基酸的需求，又使非必需氨基酸上升，导致氮代谢产物增加。采用必需氨基酸输液，加足量非蛋白质热量和配合低蛋白质饮食，可终止因供能不足引起的蛋白质分解。

20%力太

（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。(A)接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）20%力保仿宁（中/长链脂肪乳）20%力文（结构脂肪乳）10%尤文(ω-3鱼油脂肪乳）脂肪乳注射液常见不良反应中枢神经系统不良反应变态反应肝功能损害

脂肪超载综合征弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖严格控制脂肪乳输注速度脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。即20%脂肪乳剂250ml最佳输注时间为8-10小时。脂肪乳输注监测血清甘油三酯甘油三酯3-4mmol/L慎用，达到4.5mmol/L禁用血小板和氧饱和度肝功10%尤文(ω-3鱼油脂肪乳）适应症：补充长链ω-3脂肪酸,调节免疫功能、减轻炎症反应和血小板聚集等功能。禁忌症：脂质代谢受损、严重出血性疾病、未控制的糖尿病等（同力能）。腹部大手术后患者，鱼油脂肪乳剂有益于减少感染性并发症，缩短住院时间。（B）危重症患者也应将鱼油脂肪乳剂作为肠外营养脂肪乳剂配方的一部分加以考虑。（B）

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006药师单独会诊案例分析-乳糜性腹水患者肠外营养支持患者男性，47岁，因“反复乏力、腹胀一月余”入院。临床诊断：1、弥漫大B细胞型淋巴瘤Ⅳ期B组复发；2、乳糜瘘；3、败血症；4、右半结肠切除术后。

病情分析：患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水约1000ml，外科会诊意见：无手术指征，建议禁食并行肠外营养支持。-乳糜性腹水发病原因：是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔形成的；长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收；短链和中链脂肪酸经肠吸收后直接弥散入门静脉系统

-乳糜性腹水患者肠外营养支持营养支持要点：禁食、停用含脂肪乳剂营养液。药师建议：初期予以含中长链脂肪乳剂营养液；5天后，营养液中停止加入脂肪乳剂每天根据患者出入量调整液体摄入量-乳糜性腹水患者肠外营养支持治疗结果：

患者接受药师制订肠外营养支持方案20天后，腹水颜色逐渐变浅直至消失，予出院休息，择日再入院治疗。肠外营养处方审核肠外营养液基本组成葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳剂电解质、维生素、微量元素和胰岛素

葡萄糖注射液给量根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。

脂肪乳剂质量标准乳剂粒径要求：大多数乳粒应为0.5μm左右，在大于0.5μm的乳粒

总数中，大于1μm的乳粒数不得过3％，并不得检出大于5μm的乳粒。

中国药典，2005版

5～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险。

TurcoS,DavisNM.Clinicalsignificanceofparticulatematter:Areviewoftheliterature[J].HospPharm,1973.137～140.脂肪乳剂稳定性严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注安达美（多种微量元素）渗透压：1900mosm/kg.H2OpH：2.2用法用量：成人10ml/日；外周静脉输注时，每500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品10ml；不可添加其他药物，避免沉淀。

水乐维他（9种水溶性维生素）在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml